Брой 3/2017
Д-р Й. Димитров
Управител на Медицински център „Димитров“ – консултант по асистирана репродукция
Възможно ли е прекъсване на бременност без кюретаж?
Феталната медицина, като вече обособен клон от акушерството, се усъвършенства и развива с бързи темпове, особено по отношение на ехографската апаратура. Непрекъснато се появяват все по-нови и с по-големи възможности ултразвукови апарати. Те помагат за по-ранното откриване на различни малформации у плода (като липса на глава, на лицев череп, отсъствие на предна коремна стена и др.), несъвместими с живота му след раждането, налагащи прекъсване на бременността по медицински показания.
Стремежът е диагнозата да се постави във възможно най-ранен срок. С тази цел съвременното акушерство прилага ранния скрининг 11-13,6 г.с., както и инвазивните методи за пренатална диагностика. С напредването на бременността нейното прекъсване става по-трудно.
Освен при малформации, прекъсване на бременността и евакуация на маточното съдържимо се налага и при състояние, при които бременността не се развива правилно. Такива са например т.нар. „кухо яйце” – когато в матката има плоден сак, но без ембрион в него, или „missed abortion”- заспала бременност, когато има ембрион, но по някаква причина сърдечната му дейност е спряла и той е загинал. Диагностицирането на гореописаните състояния налага планово прекъсване на бременността, поради факта, че в един момент матката ще започне да експулсира съдържимото, т.е. ще настъпи спонтанен аборт с обилно кръвотечение, което не може да бъде предвидено във времето. Това може да се случи в крайно неподходящ момент, да доведе до сериозна кръвозагуба и да застраши живота на жената. Затова тези диагнози налагат срочни мерки за прекъсване на бременността, като най-добре е това да стане планово, преди да е възникнала спешност. За всяка операция, както и за тази, е много по-добре да бъде извършена планово и по възможно най-щадящ начин за жената.
В тези случаи аборт може да се направи по няколко метода, в зависимост от срока на бременността, възможностите на клиниката и желанието на пациентката. Тук ще се спрем на прекъсване в ранните срокове на бременността, т.е. в първите три месеца. Прекъсване на бременността след 12 г.с. е обвързано както с конкретни законови изисквания, така и със специфични методи. И така, избор на метод за прекъсване на ранна бременност:
Хирургично прекъсване на бременността (кюретаж)
Извършва се в болнични условия, в операционна зала, като след дезинфекция на влагалището и маточната шийка, същата се захваща с две остри щипки и силно се дърпа напред, за да се изправи ъгъла между шийката и матката. Следва дилатация (разширение) на канала на маточната шийка, за да може през него да преминат хирургичните инструменти, необходими за отделянето на плодното яйце и кюретажа на маточната лигавица. При дилатацията в канала се въвеждат т.нар. дилататори (метални разширители), като се започва от тези с по-малък диаметър към по-голям до достигане на необходимото разширение. При тази интервенция неизбежно се разкъсват мускулни и съединително-тъканни влакна на маточната шийка, след което тя практически не се възстановява напълно. Това, впоследствие може да доведе до цервикална недостатъчност – безболезнено разширение на маточната шийка и спонтанни аборти. След като се разшири до необходимия диаметър, в матката се влиза с инструменти за отделяне на съдържимото и тогава с кюрета (остър закръглен като малка лъжица нож) се остъргва маточната лигавица.
Това е инвазивна интервенция и носи известни рискове. Възможно е да се получи пробив (перфорация) на матката, което налага спешна коремна операция за възстановяване целостта на маточната стена; остро кръвотечение, което да доведе до значителна кръвозагуба; внасяне на инфекция в маточната кухина от влагалището или маточната шийка. Маточната кухина е стерилна и внасянето на дори нормално наличните микроорганизми от влагалището или шийката в кухината може да доведе до сериозно възпаление, наречено ендометрит. Всяко едно от изброените усложнения може да доведе до невъзможност за забременяване в бъдеще, а понякога и до по-сериозни усложнения. Около 20% от стерилитета се асоциира с прекаран в миналото аборт. Една трета от пациентките, които не могат да забременеят повторно, са прекъснали първата си бременност с инструментален аборт.
В заключение, съобразно световните препоръки и тенденции, дилатацията и кюретажът е отживял времето си метод. Той би следвало да бъде забравен или дори забранен. Такава е и препоръката на FIGO. За съжаление, 90% от абортите в България се извършват по този „варварски” начин, въпреки че съществуват по–нетравматични и безопасни методи.
Вакуум аспирация
Друг начин за извършване на аборт в този срок е вакуум аспирацията. При нея също се разширява цервикалния канал, след което в матката се въвежда метална тръба с различен диаметър и с отвори, разположени в края с остри ръбове, през които се изсмуква маточното съдържимо. Масова практика е, за съжаление, този вид аборт да завършва с ревизия с метална кюрета на маточната кухина, за да се провери дали наистина всичко е отстранено. Това практически не е наложително и носи само излишни рискове и потенциални късни усложнения, най-значимите, сред които е стерилитета.
* Тези два метода не се прилагат в АГ Медицински център „Димитров”!
При нас се прави т.нар. Медикаментозно-асистирано прекъсване на бременността.
Медикаментозно-асистирано прекъсване на бременността
В деня преди манипулацията във влагалището или през устата на жената се поставя препарат, който разширява маточната шийка безболезнено. Това може да бъде постигнато също и чрез поставяне на осмотичен дилататор в цервикалния канал. Той представлява тънка нишка (произведена от морски водорасли), която набъбва от цервикалната слуз и така постига безболезнена и нетравматична дилатация. На следващия ден с тънка канюла (пластмасова тръбичка) се изсмуква маточното съдържимо без кюретаж или други травматични интервенции. Смисълът на подготовката е предотвратяване травмата на маточната шийка от инструменталното разширение с метални дилататори. След подготовка, дилатацията става за сметка на разтягане на споменатите вече разрехавени и набъбнали съединително-тъканни влакна на шийката, а не за сметка на безвъзвратното им разкъсване. Методът е много по-щадящ от хирургичното прекъсване на бременност. Наличието на ултразвуков апарат в операционната позволява на момента да се огледа маточната кухина или цялата операция да се извърши под УЗ контрол и така да се избегне ревизията с кюрета или възникване на кръвотечение и инфекция на по-късен етап.
Бременността е възможно да бъде прекъсната и само с лекарства чрез медикаментозен аборт.
Медикаментозен аборт
При него на пациентката се дават специални за целта таблетки, които причиняват спонтанно изхвърляне на маточното съдържимо.
Какво се случва практически в този ранен срок на бременността? Под лекарско наблюдение на жената се дава една таблетка от медикамент, който блокира хормона прогестерон, отговарящ за съхранението на бременността. Вследствие на това действие настъпва отделяне на плодното яйце от маточната лигавица и отпадане на самата лигавица. След 24 часа се дават други таблетки, които подпомагат евакуиране на маточното съдържимо, подобно на една по-обилна менструация. Всичко това става под лекарски контрол, защото в една много малка част от случаите е възможно да не се получи пълно отделяне на продукта на зачатието и тогава е необходима аспирация с пластмасова канюла под ехографски контрол. Това е доста рядко, тъй като успеваемостта на метода (без инвазивни намеси) е 95-98%.
След 14 дни се прави задължителен контролен ултразвуков преглед, за да се провери дали всичко е наред.
Медикаментозното прекъсване е неинвазивно, високо ефективно и безопасно. Това е най-нетравматичният и елегантен метод за прекъсване на една бременност и наподобява естествения механизъм на спонтанния аборт. Той се смята за най-безопасния избор за пациента.
В България има изразена резистентност към иновативните методи и технологии и общо нежелание за промяна. Ние смятаме, обаче, че медикаментозният аборт трябва да стане част от нашата ежедневна практика, защото и българската жена заслужава достъп до ефективен и безопасен метод за прекъсване на бременност. Надяваме се той да става все по-широко разпространен, защото предимствата му са безспорни, на фона на нисък риск и липса на инвазивност.
Препоръки на Световната Здравна Организация за аборт по желание
В последните 25 години СЗО работи усилено за повишаване безопасността и качеството на аборта като процедура. Причина за това е безспорният факт, че почти всички усложнения на аборта могат да бъдат предотвратени чрез семейно планиране, контрацепция и високо качество на услугата прекъсване на бременност. В тази връзка СЗО издава специализирано ръководство за „Безопасен аборт“ (налично на следния адрес: https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70914/1/9789241548434_eng.pdf).
Обръщаме внимание на термина „безопасен“. Той би следвало да бъде тълкуван като такъв, който не създава риск за живота и здравето на жената – физическо, психическо и репродуктивно. Или с други думи – аборт, след който жената ще може да продължи да живее както желае и да има деца, когато пожелае.
В нашата страна смъртност от аборт е изключително рядко събитие. Въпреки това, като Ин Витро клиника, ние нерядко наблюдаваме последствията на аборта под формата на трудно или невъзможно последващо забременяване. Най-тежкото усложнение на хирургичния аборт, в тази връзка, е развитието на сраствания в маточната кухина. За много жени с това усложнение следваща бременност е невъзможна, въпреки нашите усилия. По тази причина дискутираме темата отново и отново, и се надяваме с навлизането на съвременни техники честотата на това предотвратимо усложнение да намалее.
Във връзка с казаното, ще поместим някои от препоръките на СЗО от последното издание на ръководството за безопасен аборт:
- Вакуум аспирация е препоръчвана техника за хирургичен аборт до 12 г.с. Процедурата не трябва рутинно да завършва с кюретаж. Ако той някъде все още се практикува, трябва напълно да бъде заменен с вакуум аспирация.
- Препоръчван метод за медикаментозен аборт до 9 г.с. (63-ти ден) е приложение на два медикамента – мифепристон перорално, и мизопростол – вагинално, сублингвално или букално, през 24 – 48 часа.
До 7 г.с. (49-ти ден) е възможно приемът на втория медикамент да е перорален. След 7 г.с. перорален прием не се препоръчва.
- За бременности между 9-та и 12-та г.с. (63-ти – 84-ти ден) препоръчваният режим включва същите два медикамента, като вторият се прилага неколкократно.
- Всички жени след хирургичен аборт трябва да получат антибиотична профилактика пре- или периоперативно. При медикаментозен аборт рутинна антибиотична профилактика не е препоръчителна, тя остава по преценка на лекуващия лекар.
- Хормонална контрацепция може да бъде започната в момента на хирургичния аборт или при стартиране на медикаментозен аборт. Вътрематочна спирала след медикаментозен аборт може да се постави, когато има достатъчна сигурност, че бременността е прекъсната.
- Инкомплетен аборт: ако в момента на поставяне на диагнозата матката има размер по-малък от 13 г.с., може да се направи вакуум аспирация или да се приложат медикаменти.
Невъзможно е да поместим цялото ръководство. То е налично на посочения адрес на английски език. Имаме уверението на Българската Асоциация по Контрацепция и Безопасен Аборт, че „Клинично ръководство за безопасен аборт„ на СЗО в най-скоро време ще бъде преведено и издадено на български език.
Надяваме се с непрекъснатото повдигане на темата общата осведоменост по въпроса да се увеличи, усложненията да намалеят и българска жена да е по-здрава и удовлетворена.
