Брой 1/2009
Доц. д-р Мария Попова; д-р Боряна Омайникова
УМ БАА- София
За предрак на влагалището се счита интраепителната неоплазия – VAIN (Vaginal Intraepithelial Neoplasia). Според някои автори, към предрака на влагалището трябва да се включи и вагиналната аденомиоза при DES-синдром.
Честота
♦ 0,8/100000
♦ представлява 0,5 % о т неоплазиите на долния генитален тракт
Етиология
♦ HPV
♦ друга
Видове VAIN според
Възникването
1. Зонов отговор.
2. Рецидив след лечение на лезия на маточната шийка.
3. Първични предракови изменения.
4. Пострадиационни.
5. Влагалищна аденомиоза при DES-синдром.
Зонов отговор този вuд VAIN възниква като отговор на зоната на маточната шийка, влагалището и вулвата срещу постоянен карциногенен стимул, действащ върху тези прицелни органи и отключващ механизъм на карциногенеза, който е подобен при всеки един оттях. Тези лезии обичайно са множествени. Възникват синхронно или мултихронно. Рецидив след лечение на лезия на маточната шийка тази лезия може да бъде предрак или инвазивен рак. Терапията може да е хирургично лечение и/или радиотерапия. Честотата, с която възникват тези рецидиви не е установена с точност. Различните автори съобщават различни данни.
Въпреки че честотата не е все още изяснена, се счита, че тя е достатъчна, за да мотивира проследяване на тези жени, което да бъде продължително във времето. Често тези рецидиви се откриват преди да изтече 1 година в участъка от влагалището, който е трябвало да се вземе при влагалищен маншон. Вземането на влагалищен маншон е важно, когато лечението на Са in situ на маточната шийка е тотална хистеректомия (още повече, когато са засегнати влагалищните сводове). За да се вземе правилният по големина влагалищен маншон, се препоръчва, преди да се пристъпи към тотална хистеректомия, да се направи внимателно предоперативно изследване на влагалището. Първични предракови изменения, локализирани във влагалището възникват на ново и при тях няма предракови изменения на шийката и/или вулвата. Пострадиационен предрак на влагалището възниква след радиотерапия по повод на неоплазии на органи в малкия таз, най-често инвазивен рак на маточната шийка. Тези предракови изменения, оставени без терапия, в 25 °/о от случаите прогресират до инвазивен рак в различен период от време. Влагалищна аденомиоза при DES-синдром Макар и с много противоречия се счита, че е възможно да прерастне в светлоклетъчен аденокарцином, въпреки че в по-голямата част о т случаите търпи спонтанна регресия.
Диагноза
I. СИМПТОМИ:
♦ по-голямата част от пациентките са асимптоматични;
♦ контактно кървене;
♦ засилена вагинална секреция.
II. АНАМНЕЗА:
♦ контактно кьрвене;
♦ предшестващи или съпътстващи данни за неоплазия на долния генитален тракт.
III. ОГЛЕД:
♦ добре е да се използуват големи валви или спекулум;
♦ да е подробен и последователен;
♦ извършва се на четирите стени на влагалището от апекса към интроитуса, като се има предвид тенденцията за мултифокалност;
♦ бели или белосиви зони;
♦ понякога хиперемирани зони;
♦ понякога само леко гранулирана повърхност на влагалищния епител;
♦ единична или множествени лезии.
IV. ЦИТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ:
♦ трябва да се вземат множество цитонамазки от различни участъци на влагалището, спазвайки същата последователност, както при огледа;
♦ Важно е етикетирането, тъй като тези цитонамазки в много от случаите ни насочват към засегнатия участък. При пациентки в менопаузата с атрофичен епител са възможни както фалшиво положителни, така и фалшиво отрицателни резултати. При тях се препоръчва цитонамазката да се повтори след провеждането на един курс локална естрогенова терапия. При хистеректомирани пациентки, при които има абнормна цитология от сквамозен тип, трябва еднакво добре да се изследват както влагалищният чукан, така и цялото влагалище.
V. КОЛПОСКОПИЯ
1. Техника
♦ 5 % оцетна киселина;
♦ луголов разтвор: позволява много добре да се очертаят засегнатит е участъци;
♦ пробата с метиленовосиньо.
2. Колпоскопски находки
♦ бял епител;
♦ мозайка;
♦ пунктирни зони;
♦ находка, подобна на „еритема розацео”
♦ леко гранулирана повърхност.
Лечение
Индивидуализирано, имайки предвид следните фактори:
♦ локализация;
♦ степен на изменението;
♦ възраст;
♦ общо медицинско състояние;
♦ опитността на терапевта.
Лечението може да бъде:
♦ хирургично;
♦ деструктивно;
♦ локална химиотерапия;
♦ радиотерапия;
♦ комбинирано.
Хирургично лечение
1. Локална ексцизия
♦ единична и локализирана лезия;
♦ на един етап се осъществяват диагнозата и лечението;
♦ запазва се целостта на влагалището.
2. Colpectomio superior
♦ когато е засегната по-голяма зона, разположена в горната трета на влагалището;
а. При жени със запазена матка
♦ тотална хистеректомия със или без яйчниците и екстирпация на част от влагалището
б. При хистеректомирани
3. Colpectomia = Vaginectomia total
♦ когато измененията са мултифокални и разпръснати по цялата влагалищна лигавица;
♦ когато измененията персистират при друго проведено лечение. Локална тъканна деструкция
I. КАУТЕРИЗАЦИЯ
1. Термокоагулация.
2. Лазеркоагулация Nd: YAC С02 високо ефективно лечение за VAIN, при което трябва да се има предвид:
♦ дълбочината на коагулацията – особено внимание към уретрата, пикочния мехур и ректума
♦ бавна епителизация
II. КРИОДЕСТРУКЦИЯ
Лъчева терапия въздейства се върху цялата влагалищна лигавица, като се запазва целостта на влагалището. Нежелани ефекти*.
♦ Висока честота на рецидивите;
♦ значими стенози на влагалището ;
♦ увреждания на пикочния мехур и ректума.
Химиотерапия
♦ провежда се с 5-FU;
♦ крем или вагинални глобули с различни терапевтични схеми.
Заключение
Вагиналните интраепителни неоплазии са редки лезии, с бавна прогресия към инвазивен карцином, с тенденция за мултифокалност и рецидивиране. Изискват особено внимание при диагнозата, а също така индивидуализирана терапия и дълго щателно проследяване на пациентките след лечение. Пациентките с CIN и VIN са рискови за развитие на VAIN.
