Брой 2/2021
Д-р Р. Владимирова, д.м.
УМБАЛ „Александровска“, Клиника по психиатрия – София
Задачите и целите на репродуктивната клинична психиатрия – едно ново и съвременно направление в медицината, е да дава точна оценка за рисковете и да изработва стратегии за превенция и профилактика на психични разстройства.
Фокусът и актуалността са насочени към психичните разстройства по време на бременност и след раждане, тъй като проблемът е не само здравен, но и социален, защото може да доведе до сериозно нарушение на качеството на живот не само на жената, но и на семейството й. Всяка жена може да изпита предизвикателството на психичното разстройство по време на бременност, но някои жени са с по-голям риск.. Важността на проблема за психичните разстройства в този период е свързан също така и с психичното здраве на бащите и партньорите. В условията на бременност, ролята на партньора става ключова. Психичните разстройства водят до влошаване на семейните взаимоотношения и понякога до нарушаване здравето на партньора.
Психичната болест е причина за голям процент от нежелани бременности, преждевременно раждане и аборти. Непредвидената и нежелана бременност се оказва един от важните рискови фактори за отключване или влошаване на психичното разстройство. Другият рисков фактор е безплодието, който може да окаже влияние върху появата на психично разстройство. Проблемите на жени, които нямат дълго време деца и се решават да заченат чрез репродуктивни методи са определено рискови. Фокусът е насочен към изработване на стратегия и програми за подобряване грижата за жените както и за жените с психични разстройства по време на бременност, така и в послеродов период.
Развитието на репродуктивната психиатрия в последните 10 години набира скорост, а клиничните изследвания и наблюдения помагат да се постигне балансиране на рисковете и ползите от намеса или ненамеса, да се намали риска от последствията на психична болест. Справянето с психичните разстройства през бременността и след раждането е сложна задача, защото преживяването на бременността и справянето със съпътстващите я проблеми има връзка със здравето на жената и последствията, които настъпват. (Semple D, Smyth R,2013)
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Най-често срещаните психични разстройства в репородуктивния период са тревожните разстройства и афективните психози (манийни, депресивни, шизоафективни).
В сравнение с други периоди от живота на жената вероятността да се отключи или да рецидивира психично разстройство се увеличава, като в ранните постнатални седмици това увеличение стига до 16 пъти. Около половината от всички епизоди на постнаталните разстройства започват още през антенаталния период. Рисковите фактори могат да имат различни ефекти, в зависимост от това дали те действат рано или късно в периодите на бременност и след раждане. Според Световния Алианс за женско здраве (GAWH) в света всяка година 11 милиона от населението боледуват от психични заболявания, като от тях 7 милиона са жени. (GAWH, 2015).
В периодите на бременност и лактация 30% от жените развиват психози, а 38% боледуват от послеродова депресия. (Grote NK, at al,2010)
1/3 от жените и 1/5 от бащите преживяват епизод на депресия, свързана с раждането и с първата година след раждането. (Alonso J at al., 2004)
Има десетократно увеличаване на психиатричната морбидност сред мъже, чиито съпруги имат психични разстройства и се лекуват. (Lancaster CA at al,2010)
Между 8 и 26% от бременните жени претърпяват домашно насилие, поради промените във фамилната структура и бащинските очаквания, което увеличава вероятността мъжете да преживеят стрес. (Edwards B at al.2008)
Около 80% от всички майки преживяват състояние, което попада в спектъра на т.нар. „blues“-психози. Те стартират приблизително на третия ден след раждането, а пикът им е между 3-5 ден. През първата година от раждането около 10 до 15% от жените отключват депресивна симптоматика (Loomans at al,2013). При около 0,14% – 0,26% от жените се наблюдават пуерперални и постпартални психози (Franzblau N, 2009). При 50% от жените с афективно разстройство бременността и раждането предизвикват влошаване на заболяването. (Sharma V., 2014).
Жените които преживяват трудно бременността си са 4,6 пъти по-високо рискови да отключат психични разстройства в периода след раждане. (Evens J et al, 2001)
Основни рискови фактори за психично разстройство
• Наличие на дълготрайна психо-социална враждебност, финансово напрежение, ниска степен на образование, ограничена родителска подкрепа, история за физическа, емоционална или сексуална злоупотреба
• Предхождаща анамнеза за психично разстройство или фамилна обремененост
• Липса на семейна подкрепа – проблемна връзка с родител или партньор
• Нежелана бременност, възраст по-млада от 20 години, преживени значими загуби
• Липса на лесен достъп до здравни услуги за подкрепа, наблюдение, помощ и образование на жените с психични разстройства и техните семейства през перинаталния период
ПРОТЕКТИВНИ ФАКТОРИ
• Добро психично и душевно здраве, адекватно себеуважение, наличие на подкрепящи интерперсонални връзки (особено с парньора)
• Адекватен социоикономичен статус, като наличие на дом, транспорт, социално и медицинско обслужване, работа, не на последно място образование и информираност
• От особена важност са наличие на нормално протичаща бременност, липса на усложнения при раждането, добро здраве на новороденото (Carter D at al,2005)
Специфични психични разстройства при жените;
• Предменструално дисфорично разстройство
• Перинатални психични разстройства
• Пуерперални психично разстройства
• Разстройства, свързани с перименопаузата
• Психични разстройства по време на менопауза
ПАНИЧЕСКО РАЗСТРОЙСТВО И БРЕМЕННОСТ
Паническото разстройство е едно от най-разпространените и най-увреждащи тревожни разстройства. Разпространението в популацията за целия живот на човек се оценява на 2,2%, като жените са 2,5-3 пъти по уязвими отколкото мъжете (3,4% срещу 0,9%). (Alonso J et al, 2004)
Тревожността и депресията са глобален проблем, засягащ голям брой хора по целия свят. Според последните данни на Световната банка и СЗО се установява, че тревожността и депресията са се увеличили близо 50%. (WHO,2020) Депресията е водеща причина за заболеваемост в световен мащаб (43% – глобална тежест и 11% от годините на живот), а тревожността е най-разпространеното психично разстройство – 6% в общата популация. (Kessler RC et al, 2012)
Според DSM-5 безпокойството се класифицира в следните категории:
• Разстройство на нарушение на настроението
• Голямо депресивно разстройство
• Устойчиво депресивно разстройство – хронична форма на депресия, продължаваща поне 2 години при възрастни. (American Psychiatric Association, 2013)
В световен мащаб в последните години се установява, че тревожно разстройство развиват около 10% от жените по време на бременност и 13% от жените след раждане. (Goodman JH et al, 2014) Смята се, че 3-12% от жените изпитват симптоми на паническо разстройство по време на репродуктивния им период (Anderson L et al,2006), а при 3-11% от жените паническото разстройство може да започне по време на първата бременност. (Ross LE, McLean LM, 2006) Честотата на паническото разстройство като вид тревожно разстройство в периода на бременност e около 12,2% и представлява сериозен проблем, поради риска от повишаване нивата на тревожност и депресия. (Dunkel SC,Tanner L ,2012; Loomans EM et al,2013)
Част от провежданите проспективни проучвания показват, че паническото разстройство е силен рисков фактор за развитие на постнатална депресия. (Field T et al, 2010) Тревожността и депресията по време на бременност остават недостатъчно диагностицирани и не подлежат на лечение. (Bayrampour H at al,2015) Често емоционалната нестабилност на бременните жени остава пренебрегната. Това може да доведе до неблагоприятни последици както за самата бременност , така и в по-дългосрочен план (прееклампсия, преждевременно раждане, когнитивни увреждания и емоционални проблеми при децата, заболявания като астма, коронарна болест). Grote NK et al, 2010) Тревожните жени по време на бременност си са по- застрашени от настъпване на депресия. (Edwards B et al, 2008) През 2015 екипът на Mohamad Y прави проучване, в което се потвърждава, че жени с ПР са с три пъти по голям риск да развият депресия в сравнение с жените без паническо разстройство. Жените, преживели безпокойство по време на бременността си, са с 1,39 пъти по-голям риск да имат тревожно или депресивно разстройство. ( Mohamad Yusuff AS et al ,2015)
Оказва се, че паническото разстройство е фамилна болест, която засяга два пъти повече жените и не е свързано с повишен фамилен риск от други психични разстройства. Половите различия показват съотношение 5,6% за жени и 1% за мъжете.(Mac Lean et al, 2011
В заключение:
Все по-голям е броят на жените с психични заболявания, които забременяват, износват успешно и раждат. Комбинацията от всички рискови и протективни фактори – биологични, психологични и социални, оказва значимо влияние върху възникването, хода, терапевтичното повлияване и прогнозата при психичните разстройства в перинаталния период. Поставянето на точна диагноза, провеждането на правилно лечение в този период както на психично боледуващи жени, така и на жени с рискови фактори, е важно условие за благоприятен ход и пълноценно възстановяване, включително и в социален аспект. Идентифицирането на рисковите фактори за рецидив на психичното заболяване по време на бременност и след раждане дава възможност за индивидуализиране оценката на риска и създаване условия за неговото намаляване.
БИБЛИОГРАФИЯ:
1.Semple D, Smyth R.Reproductive psychiatry and sexuality. Oxford Handbook Psychiatry(3-d edition) (2013); 470-471
2.World Health Organization 2016b. Maternal mental health.(Accessed 1.4.2016)
3.Lancaster CA, Gold KJ, Flynn HA, Yoo H, Marcus SM, Davis MM. Risk factors for depressive symptoms during pregnancy: a systematic review. Journal of Obstetrics and Gynecology(2010);202(1):
4.Kessler,R.C., Petukhova,M.,Sampson,N.A.,Zaslavsky,A.M.,Wittchen,H,-U.Twelve-month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in the United States.Int. J. Methods Psychiatr.Res. (2012);13,93-121
5.American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorder.5.Washington,DC: American Psychiatric Press; (2013)
6.Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S, Bruffaerts R, Brugha TS, Bryson H, ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators. Prevalence of mental disorders in Europe:results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders(ESEMeD) project. Acta Psychiatr.Scand.(2004);420:21-27
7.Goodman JH, Chenausky KL, Freeman MP. Anxiety disorders during pregnancy: a systematic review.J.Clin. Psychiatr. (2014);75,e 1153-e1184
8.Andersson L, Sundström-Poromaa I, Wulff M, Aström M, Bixo M.Depression and anxiety during pregnancy and six months postpartum: a folloe-up study.Acta Obstet.Gynecol.Scand.(2006); 85:937-944
9.Ross LE, McLean LM.Anxiety Disorders during pregnancy and the postpartum period: a systematic review. J.Clin.Psychiatry.(2006);67:1285-1298
10.Duncel SC, Tanner L. Anxiety, depression and stress in pregnancy: implications for mothers, children, research and practice. Current Opinion in Psychiatry(2012);25(2):141-148
11.Loomans EM, vanDijk AE, Vrijkotte TG,van Eijsden M, Stronks K, Gemke RJ, Van den Bregh BR. Psychosocial stress during pregnancy is related to adverse birth outcomes: results from a large multi-ethnic community-based birth cohort. The European Journal of Public Health(2013);23(3):485-491
12.Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, Nutt DJ, Baldwin DS,den Boer JA,K asper S,Shear MK. Consensus ststement on panic disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety . J.Clin.Psychiatry (1998);59:47-54
13.Field T, Diego M, Hernandez-Reif M, Figueiredo B, Deeds O, Ascencio A, Schanberg S, Kuhn C. Comorbid depression and anxiety effects on pregnancy and neonatal outcome. Infant Behav Dev(2010);33(1);23-29
14.Bowen A, Muhajarine N.Antenatal depression. Can Nurse (2006);102(9):26-30
15.Grote NK, Bridge JA, Gavin AR,Melville JL, Iyengar S,Katon WJ.A meta-analysis of depression during pregnanacy and the risk of preterm birth, low weight,and intrauterine growth restriction.Arch.Gen Psychiatry(2010);67(10):1012-24
16.Edwards B, Galletly C, Semmler-Booth T, Dekker G. Antenatal psychosocial risk factors and depression among women living in socioeconomically disadvantaged suburbs in Adelaide,South Australia.Aust NZJ Psychiatry(2008);42(1):45-50
17.Mohamad Yusuff AS, Tang L, Binns CW, Lee AH.Prevalence and risk factors for postnatal depression in Sabah,Malaysia:a cohort stady.Women Birth(2015);28(1):25-29
18.Bayrampour H, McDonald S, Tough S. Risk factors of transient and persistent anxiety during pregnancy.Midwifery(2015);31(6):582-589
19.Brittain K, Myer L, Koen N, Koopowitz S, Donald KA, Barnett W, Zar HJ, Stein DJ.Risk factors for antenatal depression and associations with infant birth outcomes: results from a South African birth cohort study.Paediatr Perinat Epidemiol (2015);29(6):505-514
20.Broekman BF, Chan YH, Chong YS, Kwek K, Cohen SS, Haley CL at al. The influence of anxiety and depressive symptoms during pregnancy on birth size.Peadiatr Perinat Epidemiol(2014);28(2):116-126
21.Marcus SM. Depression during pregnancy: rates, risk and consequences-Motherisk Update 2008. Can J Clin Pharmacol (2009);16(1):15-22
22.Rubertsson C, Hellström J, Cross M, Sydsjö G.Anxiety in early pregnancy:prevalence and contributing factors.Arch Womens Ment Helth (2014);17(3):221-228
23.Räisänen S,Lehto SM, Nielsen HS, Gissler M, Kramer MR, Heinonen S. Risk factors for and perinatal outcomes of major depression during pregnancy: a population-based analysis during 2002-2010 in Finland.BMJ( Open 2014);4(11);e004883
24.Bilszta JL, TangM, Meyer D, Milgrom J, Ericksen J, Buist AE. Single motherhood versus poor partner relationship: outcomes for antenatal mental health.Aust NZ J Psychiatry(2008);42(1):56-65
25.MacLean CP, Asnaani A,Litz BT, Hofmann SG. Gender differences in anxiety disorders: prevalence, course of illness, comorbidity and burden of illness.J Psychiatr Res(2011);45(8):1027-1035
26.Crowe RR, Noyes R, Pauls DL et al . A family study of panic disorder.Arch Gen Psychiatry(1983);40(10):1065-1069
