Брой 3/2018
Д-р Л. Танчев, д.м., Д-р Т. Димитров, д.м., Доц. д-р П. Марков, д.м.
Клиника по Акушерство и Гинекология, Аджибадем Сити Клиник „Болница Токуда“ – София
Минимално инвазивната хирургия преобрази подхода при лечението на гинекологичните заболявания през последните тридесет години. Въвеждането на роботизираната хирургия е свързано със значителен напредък при оперативни интервенции с голяма сложност. Роботизираната система “Да Винчи” е разработена от Станфордския изследователски институт, Министерството на отбраната на САЩ и НАСА (Национално управление по въздухоплаване и изследване на космическото пространство).
Първоначалното намерение е било системата да се използва при лечение на ранени войници – в операционна зала на бойното поле. Въпреки че телехирургичните намеси са технически възможни, други фактори, като телекомуникационни спецификации и необходимост от обучен екип на мястото на интервенцията, не позволяват осъществяването на тази идея.
Американската агенция за контрол на храните и лекарствата одобрява роботизираната система “Да Винчи” за лечение на гинекологични заболявания през 2005 г., на базата на доказателства за безопасност и сигурност, при извършени миомектомии и хистеректомии в Мичиганския университет /1/. Стотици проучвания са публикувани в научната литература, третиращи различните нозологични единици, ранните и късни постоперативни резулати от приложеното лечение. Според доклад на Intuitive Surgical (фирмата производител на роботизирана система “Да Винчи”), за периода 2007-2013 г. роботизираните системи в САЩ от 800 се увеличават до 2001, а в Европа от 200 – на 443. В световен мащаб, до 2013 са извършени 1.5 милиона роботизирани интервенции. /2/ Броят на инсталираните системи до м. 09.2017 е 4271, от които 2770 в САЩ, 719 в Европа, 561 в Азия и 221 в останалата част на света./3/
Системата се състои от три основни компонента: хирургична конзола, кола до пациента (patient cart) (оборудвана с 4 ръце – 3 работни и една за камерата) и кола за визуализация (vision cart), осигуряваща триизмерен образ с висока разделителна способност.
Навлизайки в ежедневната практика, роботизираната гинекологична хирургия все по-често започва да заменя тази с отворен достъп и да надгражда лапароскопската. Основни предимства на минимално инвазивните пред класическите техники с лапаротомия са: по-краткият болничен престой, по-бързото възстановяване и връщане към нормалния ритъм на живот, по-малката хирургична травма, по-малката кръвозагуба и по-добрият козметичен ефект.
Предимствата на роботизираната пред лапароскопската хирургия са:
• Хирургът вижда оперативното поле в триизмерен образ през окуляра на конзолата, което позволява максимална концентрация
• Камерата е неподвижна, освен ако не се придвижи от хирурга на конзола, т.е. липсва зависимостта от асистент
• Оперативното поле е увеличено 10 пъти
• Ергономична позиция на хирурга, редуцираща умората при по-продължителни интервенции
• Настройки за промяна в чувствителността на степените на движение на върха инструментите, според типа извършвана хирургия
• Възможност за работа с три работни ръце на робота, една ръка за камера и допълнителни асистентски портове
• Еndo-Wrist технологията за движение на инструментите позволява седем степени свобода на движение, подобно на човешката ръка, за разлика от четири степени при стандартната лапароскопска хирургия.
• Филтрира се предаденият тремор от ръката на хирурга към ефекторния край на инструментите, наличен при лапароскопската хирургия
• Колата до пациента държи троакарите на предварително избрана позиция, така че точката на въртене да се намира в областта на предна коремна стена и да се намали локалната травма и следоперативната болка
• Съществува възможност за извършване на телехирургия
Асистирани с робот хирургични интервенции се извършват в общата и репродуктивната гинекология – хистеректомия, миомектомия, хирургия на аднексите, реанастомоза на маточните тръби. В областта на урогинекологията – сакроколпопексия при пролапс на матката и/или влагалищния чукан, и корекция на уро-генитални фистули. Основно приложение роботиката намира в сферата на онкогинекологията – тотална хистеректомия с тазова и парааортална лимфна дисекция при лечение и стадиране на рака на ендометриума; радикална хистеректомия, трахелектомия или параметректомия с тазова лимфна дисекция при рак на маточната шийка; хирургично лечение и стадиращи процедури при ранен рак на яйчника.
Достъпните проучвания показват, че при по-голямата част от доброкачествените състояния, роботизираната и лапароскопската хирургия имат сходни резултати, но и двата метода са по-добри (кръвозагуба, болничен престой, възстановяване) от отворената хирургия. При злокачествените заболявания резултатите също са сходни, въпреки че проучвания върху ендометриален карцином и роботизирана хирургия показват обещаващи резултати, особено при пациентки със затлъстяване. /4/
Бъдещи насоки
Високата цена на роботизираната система, нейната поддръжка и необходимостта от закупуване на инструменти с лимитиран живот са основните недостатъци на роботизираната хирургия към момента. Пазарът в тази сфера се доминира от Intuitive Surgical. Все повече потенциални конкуренти разработват собствени платформи. Част от тях възприемат платформата на “Да Винчи”, а други се стремят към минимизиране на машината. /5/ Британски учени от Cambridge Medical Robotics създават системата Versius, която е компактна, мобилна, ергономична и подходяща за минимално-инвазивно оперативно лечение при специалностите гинекология, урология, колоректална и обща хирургия. /6/
В Италия е разработена платформа „TELELAP ALF-X“ от италиански изследовател (SOFAR SPA) в колаборация с Европейския съюз. ALF-X разполага със сензори, проследяващи движенията на очите на оператора и контролиращи движението на триизмерната камера, както и усещане за съпротивление при допир на инструментите с тъканите. Системата е сертифицирана за употреба в гинекологията, урологията, гръдната и общата хирургия, но цената все още е висока (1-1.4 милиона щ.д.). /4, 5/
AVRA Surgical Robotic System (ASRS) е друга хирургична платформа, която се разработва в Ню Йорк. Google и Johnson&Johnson също декларират намерението си да създадат роботизирана система с участието на Ethicon. /7/
Наличието на конкурентна среда ще доведе до повишаване на качеството, въвеждане на нови технологични системи и намаляване на цената.
Друга насока, в която асистираната с робот хирургия продължава да се развива е минимизирането на хирургичния разрез на предна коремна стена, чрез извършването на интервенцията през един единствен отвор (single site). /8,9/
Въпреки, че голяма част от операциите при бенигнена и малигнена патология могат да бъдат извършени с конвенционална лапароскопия от опитни лапароскопски хирурзи, пациентите със затлъстяване, предшестващи лапаротомии или с продължителни и високо-рискови интервенции са по-подходящи за роботизирана хирургия. Роботизираната хирургия предоставя по-бърз преход на класическите хирурзи към минимално-инвазивната хирургия и надгражда способностите на лапароскопистите.
Всеки случай трябва да се преценява индивидуално спрямо заболяването, пациента и соматичния му статус, уменията и опита на хирургичния екип.
1. Reynolds RK, Advincula AP. Robot-assisted laparoscopic hysterectomy: technique and initial experience. Am J Surg. 2006 Apr;191(4):555-60.
2. Lauterbach R, Matanes E, Lowenstein L. Review of Robotic Surgery in Gynecology-The Future Is Here. Rambam Maimonides Med J. 2017 Apr 28;8(2). doi: 10.5041/RMMJ.10296.
3. www.intuitivesurgical.com
https://phx.corporate-ir.net/phoenix.zhtml%3Fc%3D122359%26p%3Dirol-faq#22324
4. Laskaris J, Regan K. Soft Tissue Robotics – The Next Generation (Vol. VII). MD Buyline; (2014)
5. Diana M, Marescaux J. Robotic surgery.Br J Surg. 2015 Jan; 102(2):e15-28.
6. https://cmedrobotics.com/versius
7. J. Joliniere,A. Librino,J. Dubuisson, F. Khomsi,N. Ben Ali, A. Fadhlaoui, J. M. Ayoubi, A. Feki. Robotic Surgery in Gynecology. Front Surg. 2016; 3: 26.
8. Matanes E, Lauterbach R, Mustafa-Mikhail S, Amit A, Wiener Z, Lowenstein L. Single Port Robotic Assisted Sacrocolpopexy: Our Experience With the First 25 Cases. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017 May/Jun;23(3):e14-e18.
9. Silva E Silva A, Fernandes RP, Araujo MP, Carvalho JP, Carvalho FM, Favero GM, Carvalho JP.Single-Site Robotic Radical Hysterectomy and Sentinel Lymphnode Biopsy in Cervical Cancer: A Case Report. Rev Bras Ginecol Obstet. 2017 Jan;39(1):35-40. doi: 10.1055/s-0036-1597752.
