Брой 2/2020
Д-р Е. Йорданова, Д-р Р. Велев, Д-р А. Галева, Д-р С. Галева
Втора САГБАЛ „Шейново” ЕАД – София
МДЦ „Евита” ЕООД – София
МБАЛ „Рахила Ангелова” ЕАД – Перник
Vasa praevia се определя като състояние, при което съдове на пъпната връв покриват, или са разположени в близост до вътрешния отвор на цервикалния канал, между маточната шийка и предлежащата част на плода и са покрити само от околоплодни ципи. В този случай съдовете не са защитени от Вартонова пихтия и са податливи на компресия, което води до фетална хипоксия, а също и руптура при спонтанно спукване на околоплодния мехур или при амниотомия, което води до масивна хеморагия на фетуса. Поради неголемия циркулиращ обем на фетална кръв, едно на вид необилно кървене бързо води до тежки усложнения за плода и често завършва летално (1). Обемът на кръвта при бебе на термин е от 66 до 110 мл/кг(2). В тези случаи се препоръчва родоразрешение чрез спешно Цезарово сечение и неонатална реанимация, включваща и кръвопреливане. Патологоанатомичното изследване на плацентата след раждането е ключово за доказване на диагнозата. Неблагоприятни последици от състоянието, освен мъртвораждането, са: преждевременно раждане <32г.с., постпартални кръвоизливи, по-често приемане в неонатологично интензивно отделение и по-дълъг болничен престой на плода, хипоксично-исхемична енцефалопатия, кръвопреливане на плода, ранна неонатална смърт.
През 1801 г. за първи път Lobstein описва случай на разкъсване на vasa praevia (3). Преди ултразвуковото изследване да стане обичайна практика, диагнозата на предлежащи фетални съдове се е поставяла късно, по време на раждането, демонстрирано от триадата – руптура на околоплодния мехур, безболезнено вагинално кървене и фетален дистрес или смърт. Първото ултразвуково описание на vasa praevia датира от 1987 г.(4).
Рисковите фактори включват ципесто прикрепяне на пъпната връв, наличие на двулобарна плацента или на добавъчна такава, ниско прикрепена или предлежаща плацента във втори триместър, многоплодна бременност. Състоянието се среща по-често при използване на асистирани репродуктивни техники (5,6,7,8).
При недиагностицирани случаи на vasa praevia съществува висок риск от мъртвораждане, както и висока смъртност и заболеваемоест в неонаталния период. Тези рискове до голяма степен могат да бъдат намалени, ако състоянието се установи пренатално. Според препоръките на Канадското дружество по акушерство и гинекология, при установяване на ниско прикрепена плацента на рутинно ултразвуково изследване във втория триместър следва да се пристъпи към допълнителна оценка на инсерцията на пъпната връв (9). Трансвагинален ултразвуков преглед се препоръчва при всички жени с висок риск за vasa praevia. Това са тези бременни с маргинална или ципеста инсерция на пъпната връв, добавъчна плацента и вагинално кървене.
През декември 2019 г. Weiyu и сътрудници публикуват проучванe, в което изследват приложимостта и ефективността на двуетапно ултразвуково скринингово изследване за диагностика на vasa praevia и потенциалното въздействие на скрининга върху превенцията на мъртворажадемостта (10). В проучването са включени 26 830 бременни жени с едноплодна бременност. Скринингът е базиран на двуетапен подход. На първия етап се определя високорисковата група за наличие на vasa praevia. Това са тези бременни, при които на рутинен ултразвуков преглед в 11-13 гестационна седмица (г.с.) е установенa ципеста или маргинална инсерция на пъпната връв, и тези с ниско прикрепена плацента в 20-22 г.с. По време на втория етап от скрининга високорисковата група подлежи на трансвагинален ултразвуков преглед с цветен Doppler, за да се потвърди или изключи диагнозата vasa praevia. Това се случва по време на рутинния ултразвуков преглед в 20-22 г.с. Диагнозата се потвърждава, когато се идентифицират кръвоносни съдове, разположени на по-малко от 5 см от вътрешния отвор на цервикалния канал. Последващото наблюдение на бременните с установена vasa praevia се е извършвало амбулаторно с регулярни трансвагинални ултразвукови прегледи за потвърждаване състоянието и проследяване на дължината на маточната шийка. Трансвагиналният преглед се извършва на всеки 2 седмици до 28-ма гестационна седмица и след това ежеседмично до раждането. Родоразрешаването е било с планово Цезарово сечение в 34-35 г.с. Хоспитализация се е налагала при тези бременни, при които са били налични регулярни маточни контракции, прогресивно скъсяване на маточната шийка, или маточна шийка под 15 мм, полихидрамнион.
Чрез този двуетапен подход по време на проучването са диагностицирани 21 случая с vasa praevia, потвърдени чрез постпартално патохистологично изследване. Всички от тези бременности са завършили с живи раждания. Имало е един случай на смърт в неонаталния период, дължащ се на кръвоизлив, свързан с vasa praevia.
За изследвания период е имало 83 мъртвораждания, като в нито един от случаите постпартално не е имало находки, които да установят недиагностицирани случаи на vasa praevia. Заключение от проучването е, че пренаталната диагноза на vasa praevia и съответното наблюдение и родоразрешаване на тези бременности биха могли да намалят процента на мъртворажданията с около 10%.
Подход при случаи с vasa praevia:
При случаите, диагностицирани пренатално, раждането е чрез планово Цезарово сечение в 34-36-та гестационна седмица. Препоръчва се хоспитализация, с цел провеждане на кортикостероидна профилактика в 30-32 г.с. Раждането може да бъде и по-рано, ако се наблюдават признаци на начална родова дейност (регулярни маточни контракции), вагинално кървене или изтичане на амниотична течност. В тези случаи, при добри сърдечни тонове на плода и нормален кардиотокографски запис, би могло да се обмисли приложението MgSO4, ако гестационната възраст е < 34 г.с.
Раждането трябва да се завърши веднага чрез спешно Цезарово сечение при наличие на регулярни маточни контракции, обилно вагинално кървене, признаци на фетално страдание от кардиотокографския запис. И при тези случаи плацентата се изследва патохистологично, с цел потвърждаване на диагнозата (10,11).
Собствени данни:
През 2019 г. от преминалите 1132 бременни жени в два антенатални центъра (ВТОРА САГБАЛ “Шейново” и МДЦ „Евита”) бременни чрез гореописания двуетапен скринингов модел са диагностицирани 3 случая на vasa praevia. И трите случая завършват с живо раждане чрез Цезарово сечение. Всички пациентки бяха проследявани чрез серийно измерване на дължината на маточната шийка и при всички беше проведена кортикостероидна профилактика в 32 г.с. За същия период има 6 мъртвораждания след 28 г.с. във Втора САГБАЛ „Шейново” ЕАД и 6 в МБАЛ „Рахила Ангелова”. В нито един от случаите на мъртво раждане не е имало данни за недиагностицирана vasa praevia.
Клиничен случай 1:
39-годишна пациентка, без придружаващи заболявания, след 1 нормално вагинално раждане и предхождаща конизация на маточната шийка, поради CIN II.
От проведения трансвагинален ехографски преглед имаше данни за ниско разположена плацента, ципеста инсерция на пъпната връв и данни за предлежащи фетални съдове. Раждането завърши със спешно Цезарово сечение, поради преждевременно пукнат околоплоден мехур, без данни за фетална хеморагия в 36 г.с. във ВТОРА САГБАЛ „Шейново”.
Клиничен случай 2:
31- годишна пациентка, без придружаващи заболявания, един предхождащ спонтанен аборт.
Ехографският преглед демонстрира високо разположена плацента, ципеста инсерция на пъпната връв и данни за предлежащи фетални съдове. Раждането завърши с планово Цезарово сечение в 36 г.с., без усложнения за плода ВТОРА САГБАЛ „Шейново”.
Клиничен случай 3:
35-годишна пациентка, с придружаващо заболяване супуративен хидраденит. Ехографският преглед демонстрира ниско разположена плацента, ципеста инсерция на пъпната връв и данни за предлежащи фетални съдове. Раждането завърши с планово Цезарово сечение в 36 г.с., без усложнения за плода в МБАЛ „Рахила Ангелова”.
Дискусия:
Предложеният двуетапен скринингов модел на Weiyu и сътрудници е лесен и осъществим. Откриването на инсерцията на пъпната връв в плацентата с цветен доплер отнема по-малко от 1 минута, а важността на диагнозата е неопровергаема.
Книгопис:
1. Williams Obstetrics: 23rd Edition F. Gary Cunningham, Kenneth J.Leveno, Steven L. Bloom
2. Nicolaides KH, Clewell WH, Rodeck CH. Measurement of human fetoplacental blood volume in erythroblastosis fetalis. Am J Obstet Gynecol. 1987 Jul;157(1):50-3.
3. Lobstein J. Archives de L’art des Accouchements 1801;Strasbourg; p. 320.
4. Gianopoulos J, Carver T, Tomich PG, Karlman R, Gadwood K. Diagnosis of vasa previa with ultrasonography. Obstet Gynecol 1987 Mar;69(3 Pt 2):488-91.
5. Lee W, Kirk JS, Comstock CH, Romero R. Vasa previa: prenatal detection by three-dimensional ultrasonography.Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Sep;16(4):384-7.
6. Fung TY, Lau TK. Poor perinatal outcome associated with vasa previa: is it preventable? A report of three cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Dec;12(6):430-3.
7. Francois K, Mayer S, Harris C, Perlow JH. Association of vasa previa at delivery with a history of second-trimester placenta previa. J Reprod Med 2003 Oct;48(10):771-4.
8. Vago T, Caspi E. Antepartum bleeding due to injury of velamentous placental vessels. Obstet Gynecol 1962 Nov; 20:671-4.
9. Gagnon R. No. 231-Guidelines for the Management of Vasa Previa. J Obstet Gynaecol Can 2017; 39: e415-e421.
10. Zhang W. et al, Prevention of stillbirths: impact of a two-stage screening for vasa previa Ultrasound Obstet Gynecol. 2019 Dec 16. doi: 10.1002/uog.21953.
11. Jauniaux ERM, Alfirevic Z, Bhide AG, Burton GJ, Collins SL, Silver R on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Vasa praevia: diagnosis and management. Green-top Guideline No. 27b. BJOG 2018
