Брой 2/2005
Д-р Асен Николов, гл. ас.
Климактериумът е състояние на хормонален (главно естрогенен) дефицит. Този недостиг довежда до невро-вегетативни и невро-психични смущения (топли вълни, изпотяване, главоболие, лесна умора, депресия, раздразнителност, отслабване на паметта), атрофични изменения в пикочо-половата система (сухота, болка, вагинит, незадържане на урината), видими промени в кожата (всяка година след менопаузата колагенът намалява с 2%). Последващата остеопороза, при която костната загуба варира между 2-3% годишно, завършва с тежки фрактури с различна локализация, с висока степен на инвалидност и смъртност. Дефицитът на естрогени влияе отрицателно и на мастната обмяна, което се свързва с нарастване честотата на сърдечно-съдовите заболявания при жената.
Продължителността на климактериума е индивидуална. Най-общо той обхваща интервала между 40 и 60 години. В България в този възрастов период са над 1,2 млн. жени. Всяка година 50-60 хиляди от тях достигат спонтанна менопауза, а при 4 хиляди менопаузата настъпва в резултат на оперативна интервенция.
Симптоми, подобни на климактеричните (невро-вегетативни и невро-психични), се срещат при редица соматични и психични заболявания. Много често жени с климактерични оплаквания се насочват за консултация към ендокринолог с оглед ебентуална патология на щитобидната жлеза. Резултатите от изследването на щитовидните хормони при тези жени са нормални.
Обикновено диагностичното търсене приключва на този етап с назначаването на поли-витаминни препарати. Малка част от жените се консултират с психиатър и получават седативни средства. В действителност проблемът е дефицит на яйчникови хормони и самата възраст на пациентката трябва да насочи мисълта на лекаря в този диференциалнодиагностичен план. Патогенетичното лечение на климактеричния синдром е хормоналнозаместителната терапия (ХЗТ). Тя почива на ясния принцип в медицината заместване на функция, която липсва, чрез добавяне на естествените хормони, които вече не се произвеждат от яйчниците.
На V международен симпозиум по менопауза (21-24 април 2004, Флоренция, Италия) проф. Амос Пинес, президент на Световната асоциация по менопауза, представи най-новите методични указания за хормоналнозаместително лечение, разработени от експертна група от 25 водещи специалисти от цял свят. Според тях показания за ХЗТ са:
♦ Климактерични симптоми
♦ Урогенитална атрофия
♦ Профилактика и лечение на постменопаузалната остеопороза
♦ Преждевременна менопауза
Контраиндикации за ХЗТ:
♦ Доказан или суспектен рак на гърдата
♦ Доказан или суспектен естрогензависим злокачествен тумор
♦ Недиагностицирано генитално кървене
♦ Нелекувана ендометриална хиперплазия
♦ венозна тромбоемболия (дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия)
♦ Артериално тромбоемболично заболяване (инфаркт на миокарда)
♦ Нелекувана хипертония
♦ Активно чернодробно заболяване
♦ Алергия към медикаменти за ХЗТ
♦ Porphiria cutanea tarda
Хормоналнозаместителна терапия трябва да се назначава тогава, когато са налице оплаквания. Изборът на медикамент за ХЗТ се определя от възрастта на пациентката и симптоматиката. В пременопаузата (възраст < 50 години) подходящи са секвенциално комбинираните продукти. Те представляват комбинация от естроген и гестаген, при която се получава ежемесечно псевдоменструално кръвотечение. В постменопаузата (възраст >50 години) се прилага т.нар. непрекъсната комбинирана терапия. При нея комбинацията от естроген и гестаген е направена така, че ендометриумът се поддържа в атрофично състояние и псевдоменструално кръвотечение липсва. При хистеректомирани жени се провежда монотерапия с естроген.
Медикаментите за ХЗТ задължително трябва да съдържат естествен естроген. Терапията стартира с минимална ефективна доза (1 тд 17|3-естрадиол). След в-12 седмици се извършва контролен преглед и при необходимост дозата се коригира. Около 10% от пациентките се нуждаят от по-висока дозировка. Ежегодно се прави преоценка на терапията и се обсъжда възможността за връщане към минималната доза.
Медикаментите, които съдържат 1 тд 17(3-естрадиол, се наричат нискодозирани. Българският фармацевтичен пазар разполаза с пълна гама продукти от тази група.
Novofem® (Novo Nordisk A/S) e препарат за секвенциална комбинирана терапия. Съдържа 1 тд 17(3-естрадиол (естествен естроген, който нормално се произвежда от яичника) и 1 тд норетистерон ацетат. Novofem® регулира менструалния цикъл и отстранява климактеричните симптоми. Подходящ е за жени в пременопауза.
Activelle® (Novo Nordisk A/S) e медикамент за непрекъсната комбинирана терапия. Съдържа 1 тд 173-естрадиол и 0,5 тд норетистерон ацетат. Activelle® отстранява климактеричните симптоми, без да предизвиква псевдоменструално кръвотечение. Подходящ е за жени в постменопауза.
Estrofem® 1 тд (Novo Nordisk A/S) е монокомпонентен продукт. Съдържа 1 тд 17р-естрадиол. Подходящ е за хистеректомирани жени.
Продължителността на терапията е индивидуална.Тя се определя чрез временно прекъсбане на лечението. Ако симптоматиката се възобновява, нуждата от хормонално заместване е очевидна.
Заключението на експертната група към Световната асоциация по менопауза е, че по отношение на климактеричните симптоми няма друга ефективна алтернатива освен хормонално-заместителната терапия. Тя е подходяща за профилактика и лечение на остеопорозата при жени с повишен риск от фрактури. Ефектът от лечението трябва да се следи чрез регулярни прегледи и необходимостта от него да се преценява ежегодно. □
