Съвременната женска консултация и мястото на личния лекар

Брой 3/2010

Др. Иван Диков
началник Диагностичноконсултативен блок, втора АГ болница „Шеиново“ София

Основната грижа за запазване на репродуктивните възможности и нормалното протичане на бременността на ниво доболнична помощ по презумпция в повечето системи на здравеопазване (вкл. и нашата ) е грижа предимно на личния лекар.
За всички е ясно, че когато го­ворим за бременност, в пове­чето случаи става дума за:
♦ нормално физиологично състояние на жената, което един или повече пъти се повтаря в неиния фертилен период;
♦ касае предимно здрави млади хора;
♦ най-често завършва без ус­ложнения с нормално физиологично раждане.
Естествено, през този период разумното поведение на всяка бременна е тя да бъде следена съгласно правилата на добрата медицинска практика и, в случаи на нужда или отклонения, своевременно да бъде консултирана със съответния спе­циалист или насочена за стацио­нарно наблюдение или лечение.
Целта на този обзор е не да се даде алгоритъм за женска консул­тация, защото такъв има, а да се обърне внимание на необходимост та от някои предварителни и до пълнителни дейности при проследяване на репродуктивното здраве на обслужвания контингент. Много важно е ОПЛ да приеме, че жен­ската консултация не започва със зачисляването на бременната в съответния ред за проследяване на бременността и не завършва с издаването на обменната карта и Направление №7 за хоспитализация, а е непрекъснат процес от подрастването на една жена до стигането на менопаузата.
Промени в сексуалния живот на съвременната жена
Една от основните задачи на ОПЛ започва доста преди настъпване то на желаната бременност и неи ното проследяване.
Личният лекар е този, които най-често наблюдава целия период на подрастване и настъпване на ре­продуктивна зрялост и пръв взема отношение при проява на някакви отклонения.
♦ Характерно за съвременна та жена е, че порано започва да менструира (менархето е около 1212,5годишна възраст) и реално има нормална овариална функция наочесто до около 50годишна въз раст.
♦ от друга страна, сексуалният дебют при подрастващите у нас е около 1315годишна възраст.
♦ Не на последно място е промя ната във възрастта, в която ин дивидът решава или е „принуден“ да реализира репродуктивната си нагласа.
На всичко това се дължи парадоксалната на пръв поглед статисти­ка увеличаване на бременностите при лица под 18 години и при лица над 3035 години.
За първото отговорът е ясен ниска социална и сексуална култура, преминаваща в безотговорност не само от страна на бременната, но и на неините близки, обществени и държавни структури.
За втората краиност съвре менното общество изисква подо бра реализация предварително достигане на определена образо вателна, социална и професионална позиция и чак след това изпълнение на репродуктивните планове.
И в двата случая, за съжаление, тези бременности попадат в гра фата „рискови“ и проследяването им изисква допълнително внима­ние.
ОПЛ е медицинският специа­лист, който найрано може да вземе съответните мерки не само при отклонение от нормал
ното физическо и психично раз­витие, а и при проблеми в репродуктивното и сексуално здраве.
Тук основно място намират пра­вилата и инструментите на семеиното планиране. Една от неговите цели е не само забременяване и раждане, а бременностите (без да бъдат ограничавани ) да са планирани като брои и интервали във времето така, че да са еднакво желани и от двамата партнъори, като в същото време се даде възможност на всяко дете да има еднакви социални и материални стартови възможности с връстниците си, без това да се отразява драстично на социалната и материална реализация на родителите му.
от това следва, че за целия си репродуктивен период човек трябва да има запазени и гарантирани репродуктивни възможности.
Тук се намесват и инструменти­те на семеиното планиране кон­трацепция, профилактика на пре даваните по полов път инфекции (ППИ), ХИВ/СПИН, други социално значими заболявания, онкопрофилактиката, профилактика на стерилитета и инфертилитета, и не на последно място, колкото и странно да е абортът по желание и по ме­дицински индикации с всичките си социални и медицински аспекти.

Единствената алтернатива на аборта по желание е контрацепцията

Естествено, няма човек, които да предпочете неочакваната или не желаната бременност пред алтер нативата тя да бъде избегната. Тук точно е мястото на оПЛ. Като медицински специалист, въпреки недостатъците на нормативната база относно предписване или пред лагане за ползване на ЛС (перорални контрацептиви) на подрастващи, тои би могъл, ако не извърши съот ветната контрацептивна консултация, поне да насочи евентуалния потребител към специалист АГ или съответната найчесто неправи телствена структура, официално оторизирана с подобна дейност.
Не поразлично стои въпросът и с ППИ. За съжаление, на второ място след аборта като причина за безплодие при жената са точно последствията от тазово възпа лителната болест, а тя най-често се дължи на самолекувана или нелекувана ППИ.
По отношение на аборта по же­лание, преди да насочи бременната към съответното лечебно заведе­ние за прекъсване, оПЛ е редно да проведе с нея съответното обсъждане „за“ или „против“, да се убеди, че това решение е взето лично от бременната, да и обясни евентуалните рискове и последващи възможни усложнения, да направи опит да я убеди в абсолютната необходимост от ползване на контрацеп­ция за в бъдеще (че контрацепцията не е само „хапчета“, а набор от различни методи, като няма най-добър, а има правилно ползван че окончателният избор какъв да се ползва е на самия него).
В случай на необходимост от аборт по медицински индикации да се обяснят причините за него, евентуалните рискове и последствията, както за майката, така и за плода и не на последно място последващото изпълнение на репродуктивните планове.
Друга основна дейност в профилактиката на репродуктивното здраве е онкопрофилактиката. За съжаление, въпреки статистическите данни за увеличаващите се генитални преканцерози или фактори за появяването им този проблем все още се неглижира от немалка част от жените в ре­продуктивна възраст. Дори само редовното и добро изпълнение на профилактичните прегледи и ци­тонамазка от маточната шийка би понижило значително морбилитета в тази група.

Откъде е препоръчително да се почне, когато една сексуална двойка реши да има дете?

Личният лекар би трябвало:
♦ да прецени нейното общо здра­вословно състояние, а при наличие на съпътстващи заболявания от общ характер да прецени евентуалното им повлияване от и на бременността;
♦ да проведе необходимия обем консултации и евентуална промя на в схемата на наблъдението и лечението им. Много важно е при тази преценка да се вземат данни за предишни бременности как са протекли, раждане и послеродов период. До изясняване на здраво словното състояние настъпване на бременност не се препоръчва.
Най-често противопоказания няма и се обсъжда с пациента евентуалната бременност възможност за най-ранно диагностициране, начини за проследяването и социалните аспекти, следващи от нея. Разумното е жената да се подложи на контролен гинекологичен преглед с МБИ на влагалищен секрет, цитонамазка от МШ, вагинална ехография и преглед на гърдите.
При нужда се провежда съответната допълнителна диагностика и лечение. обсъжда се употребата на медикаменти в случай на вероятно вече настъпила бременност.
Препоръчва се започването на ежедневен прием на фолиевакисе лина (приемането до 28ия ден от оплождането силно намалява риска от вродени малформации на невралната тръба, а в последващите месеци намалява вероятността от развитие на прееклампсия) перос още от момента на решението за забременяване до 45 лунарен месец.

Установяване на бременност

Най-бързият, ранен, евтин и кон­фиденциален метод е сутрешната проба за бременност. При положи телна такава или липса на мен­струация, или всяка друга аномалия на последваща менструация пациентката би трябвало да се насочи към специалист АГ.
При установена бременност е препоръчително до 1011 гестационна седмица да стане нейното първоначално регистриране и сле дене, съгласно нормативните изисквания.
Не е задължително дори при рис­кова бременност това следене да е непременно от специалист АГ.
Естествено, тези прегледи и диаг­ностика извън компетентността на ОПЛ ще се извършват от съответния специалист и при нужда ще бъде насочван за допълнителна ди­агностика или лечение към поцентрално лечебно заведение.
Препоръчителната регистрация до 1011 гестационна седмица се налага поради следните причини:
♦ 12та г. с. е срокът за ранен биохимичен скрининг и първата ехография на плода, свързана с диаг ностициране на евентуални структурни дефекти на ембриона;
♦ зачестилите случаи с хипотиреоидизъм при бременни (при не потвърдени предварителни данни у нас честотата е 1:10) налагат проследяване нивото на ТСХ. в случай на гадене и повръщане при липса на кетотела в урината ОПЛ може да приложи съответната антиеметична терапия и да даде указания за хранителен режим.
Други оплаквания в този период биха могли да са болки и диском­форт в малкия таз, понякога при дружени с генитално кървене. в диагностично диференциален план трябва да се изясни дали има редов но изпразване на тазови резервоари. Ако няма да се направи опит дефекацията да се регулира с хра­нителен режим, а при неуспех може да се използват лаксативи. Желателно е пероралната им употреба да се избягва, защото последващата понякога повурна перисталтика може да е причина за повишена маточна чувствителност.
В случаите на генитално кърве­не е препоръчителен гениталният и УЗ преглед и чак след него пре­ценка за нужното лечение амбула­торно или стационарно.
Тук може би е мястото да се обсъдят няколко „истински“ неистини
♦ Първата е, че с „обратна“ (в ретроверзио) матка се забременява „най-малкото трудно“. Става въпрос само за една анатомична особеност, която няма стойност при забременяване и ако има няка къв проблем, то той не е свързан с това ретроверзио. Но, ако се касае за хипопластична или двурога матка, нейните капацитивни възможности са поограничени и на блъдението на бременността при тези случаи е по-добре да става съвместно със специалист АГ.
♦ Другата неистина е, че при бременност, още повече начална или да не говорим с оплаквания, по никакъв повод не трябва да се до­пуска извършването на гинекологичен преглед, защото това немину­емо щяло да доведе до спонтанен аборт.
Естествено, че по понятни при­чини, това никога не може да се случи, а по друг начин няма как да се получи обективна за състоянието на бременността и гениталните и евентуално лечение. При това не трябва да се забравя, че, въпреки абсолютната необходимост в ежедневната медицинска практика на ехографията, тя е само допълни телен, а не основен диагностичен метод.
♦ Третата неистина е схваща нето, че всяка бременна има „бяло течение“. Действително, под въз действие на бременността влагалището засилва своята секреция, но когато това е съпроводено с неприятна миризма, промяна в цве­та или локален дискомфорт, е не­обходим генитален преглед, евен­туално МБИ и съответно лечение за възстановяване на микрофлората на влагалището и балансът на млечнокисели бактерии.
♦ Следващите неистини при нормално протичаща бременност са свързани със сексуалния живот, физическата натовареност и пътуванията на бременната.

Сексуалният живот при липса на противопоказания или диском­форт не е противопоказан до 89 лунарен месец.
Пътуване и кормуване, както и ползване на автомобилен транс­порт не води до поемане на пого лям риск. Единствената препоръка е спиране и почивка през около 2 часа, като след 89 лунарен месец трябва да се има предвид, че може да започне спонтанна родова дейност и е необходимо да сме готови за адекватно реагиране.
Ползването на въздушен транс­порт също не е противопоказно налягането в пасажерската ка­бина е близко до това на морското равнище, съвременните самолети позволяват в границите на разумното раздвижване и елементарна разходка по време на полет. По понятни причини след 89 лунарен месец полети на дълги дестинации се допускат само при крайна необ­ходимост. Същото се отнася и за морския транспорт. Съвременните круизни кораби предлагат условия, които реално не са по различни от тези на сушата.
Естествено, двуколесните превозни средства (велосипеди, ролери, скутери и мотоциклети) са противопоказана от една стра­на, това е транспорт с най-висок травматизъм при ПТП, а от друга вибрациите, на които би била подложена бременната, е разумно да се избягват.
В днешно време железопътният транспорт е позагубил приорите­та си, но за него може да се каже, че също не е за предпочитане. Ритмичните вибрации и полюшвания при преминаване през снадките на релсите и разпределителните стрелки теоретично биха могли да са противопоказни при бременната.
Като заключение е разумно да препоръчаме в деня на предстоящото пътуване бременната да приеме перорално по схема спазмо­литик и магнезиев препарат. Това не само би намалило риска от дис­комфорт, но и би я успокоило.
Физическата активност при нормално протичаща бременност не подлежи на съмнение. в границите на разумното е възможно практикуването на широка гама подбрани специално фитнес упраж­нения, а плуването би могло да има само положителен ефект.
Тютюнопушенето, употребата на алкохол или дрога в днешно вре ме става все по-голям и социално значим проблем. За съжаление, по официална статистика сме държа вата на трето място в света по брой пушачи на глава от населени ето и от двата пола (след Китай и Гърция). Естествено, и процентът на активните и пасивни пушещи бременни е относително висок.
Проведените проучвания без спорно потвърждават, че дори 23 цигари на ден дават своето отра­жение хипотрофия на плода, по малка плацента, променени физиологични възможности.

Употребата на кафе в нормални количества (12 на ден) не води след себе си проблеми.
По различен начин стои въпросът с редовната употреба на алкохол.

Трудно е да се каже къде е граничната стойност поради различната и индивидуална толерантност към него, но всичките проучвания в гло­бален мащаб показват едно и също
Завишаване честотата на вродените малформации, характерен фациес на новородено и нарушения в последващото нервнопсихич но развитие на детето. от друга страна, тези бременни имат тежък конфликт със социализацията си в обществото и доста пробле­матично е както адекватното им проследяване, така и поведението им в ранния и покъсен послеродов период.
Въпросът с бременните със зависимост от дрога или други упойва щи вещества е еднозначен тежка десоциализация, липса на адекватни грижи за самия себе си и поставяне на плода под перманентното влияние на тези вещества в особено високи дози. Най-често те са носители на хепатит в и С, ХИВ/ СПИН, положителни за луес или дру­га инфекция, предавана по кръвен или сексуален път. Както и при с алкохолозависимите, така и в тази група няма реално действащата нормативна база за адекватни ме­дицински и социални грижи и кон­трол.
Има 3 важни етапа при протичането на една бременност
Първият завършва към 1314 г. с. и е характерен с наличието на фетоплацентарната единица
Ембрионалното развитие е за вършило, органите и системите са диференцирани, а плацентата е сформирана и поема всичките си функции. обикновено оплакванията като гадене, повишено слюноотделяне, безсимптомно генитално кървене и тазов диском­форт са отшумели и нуждата от някаква субституираща терапия отпада. все пак, разумно е да се посъветва бременната винаги да си носи блистер с подходящ спа­змолитик. Ако препоръчаната до­зировка няма ефект до един час, да я повтори и да потърси меди цинска помощ от компетентно медицинско лице.
За съжаление, в момента широ­ко шества мнението, че такава консултация може да се извърши винаги и само по мобилния теле­фон. Затова оПЛ още в началото на проследяването на бременността трябва да поясни, че ме­дицински прегледи и консултации по телефона категорично нямат стойност и най-малкото не са в интерес на пациента.
В случай на проблем единствено то разумно поведение е да се по търси компетентна медицинска помощ в най-близкото работещо с бременни и родилки лечебно за­ведение.
Другият преломен момент в бременността се достига при навършването на 28 г. с. Тогава плодът е със значителни възможности и едно преждевременно раждане не се отразява фатално на неговото последващо нормално развитие.
При достигане на 3536 г. с.
бременната трябва да знае, че след навършването на тази гестационна възраст евентуалното отключване на спонтанна родова дейност не би било рисково за плода. Затова, ако няма причина от страна на майката или плода, раждането се пуска в ход, защо то плодът е достатъчно зрял. Начинът за родоразрешение се определя от конкретния казус в момента дали да е по нормален механизъм, или да се пристъпи към Цезарово сечение.
Ако раждането не е настъпи ло до 3738 г. с., редно е да се направи „прогноза на предстоящото раждане“. За предпочитане е това да стане в отделението (или от негов специалист), където ще стане раждането. Тази преценка включва доста параметри как е протекла бремен­ността, как са протекли предшестващи бременности и раждания, общото състояние на бременната в момента, съпътстващи екстрагенитални заболявания, състоянието на детето, тазовите размери на майката, пред полагаемите размери и тегло на плода както в момента, така и около вероятния термин, позиция и предлежание на плода, разположение на плацента, състояние на меки родови пътища и евентуални тазови особености.
От тази компилация бихме мог­ли с висока степен на сигурност да вземем решение, че ако започне спонтанно родов процес и той не се отклони от нормалния си ход, би могло да се очаква или не едно физиологично нормално раждане. Естествено, бъдещата родилка трябва да е наясно, че и при най нормално протичане раждането може да се отклони от нормалния си механизъм и при липса на въз можност да бъде върнато в него, ще завърши или по абдоминален оперативен път (спешно Цезарово сечение), или чрез доподпомагане периода на изгонването чрез вакуум екстрактор, или налагане на изходящи щипци.
Налагането на акушерски щипци в последните години прогресивно намалява. Причината е в по доброто мониторно проследяване на първия период на раждането, което води до по ранно решение за абдоминално ро­доразрешение, а и (не на последно място) все почестото зачитане на желание на раждащата за на­чина на родоразрешение.
Ако преценката е за абдоми нално планово родоразреше­ние, то мястото на раждане и евентуалната дата се опреде ля не повече от 2 седмици преди ВДР.
От това следва, че в интерес и на бременната, и на този, който води женската консултация, е да я насочи своевременно за предро дилна консултация в съответно то лечебно заведение. По същия начин стои въпросът при случаи те с обременена акушерска анам­неза, многоплодна бременност, предшестващ серклаж (препоръ чително е свалянето му да стане около 38 г. с., за да не настъпи про рязване на МШ), предшестващо тежко или оперативно раждане, или друга оперативна интервен­ция от гинекологичен характер.

Други общи положения, препоръчителни да се |спазват при проследяване на бременността

Още в началото е необходи­мо бременната да се насочи към стоматолог, като санирането на евентуалните проблеми не е про­тивопоказно, в който и да е срок от бременността, като се има предвид, че ненавременното от страняване на проблема може да струва скъпо на покъсен етап.
При бременни със зрителни про­блеми е редно двукратно в хода на бременността да се проведат консултации с офталмолог. При първата евентуално корекция в очилата, а при втората (около 35 седмици преди вДР) прецен­ка за възможността за нормално раждане.
В момента в глобален мащаб се наблюдава ренесанс по от­ношение на промоцията на ес тествената майчина кърма и е необходима разумна подготов­ка на гърдите, за да се намали вероятността от неуспех при кърмене.
Проследяването на бременна­та не завършва с раждането. Тук също основна тежест има лични ят лекар. Найчесто той е и този, който поема грижите за просле дяване на новороденото и на ро дилката след изписването им от родилното заведение.

Евентуални проблеми за родилките:
♦ задържане на кърма, фебрили тет, начален мастит и тежък болков синдром. При невъзможност за амбулаторно лечение родилка та се насочва към родилното от­деление за стационарно лечение. Тя трябва да знае, че няма проблем рехоспитализацията да стане с новороденото дете;
♦ затруднено първично зараст ване на оперативен цикатрикс от малка или голяма акушерска опера­ция, анемичен синдром или данни за възпалителен процес (найчес то пуерперален ендометрит), които налагат допълнителни прегледи и евентуална повторна хоспитализация. След приключване на съответното консервативно или оперативно лечение родилка та се изписва и се насочва отново за проследяване от ОПЛ.

Като заключение може да се каже, че общопрактикуващият лекар има много важна роля при проследяването на всяка бремен ност, дори на високорисковата. Това проследяване се извършва при добра колаборация между него и останалите клинични специали сти, като при нужда бременната своевременно се насочва към спе циализирано отделение за наблю­дение, лечение, активни грижи или родоразрешение.