Брой 3/2010
Доц. Стефан Иванов
ръководител катедра по АГ, МУ Варна
Предраковите и раковите лезии на маточната шийка се срещат все по често както у нас, така и в чужбина1’2’3’4’5’6’7. За разлика от развитите западноевропейски страни и САЩ в България ракът на шийката на матката се среща все по често в напреднал стадий (II III стадий)’ и то при млади жени. в тази връзка нараства необходимостта от изработването и въвеждането на скринингови програми за ранно откриване и ефективно лечение.
Ракът на маточната шийка е второто по честота онкологично заболяване сред жените. През по следните 15 години заболеваемостта от рак на шийката на матката и рак на тялото на матката се е увеличила почти три пъти.
Основна причина за развитието на двата вида карцином представлява човешкият папиломен вирус. В настоящия момент БАОГ (Българска асоциация на онкогинеколозите) с помощта на цялата онкогинекологична общност се стреми да въведе Национална антиракова програма и Национална скринингова програма за предрака и рака на шийката на матката.
Скринингови методи
Цитологичен
Единственият възможен засега скринингов метод’ както у нас’ така и в световен мащаб’ е цитологичният (чрез цитонамазки’ взети от каналис цервикалис и порциото на маточната шийка).
Цитологичните групи са 5 по Папани колау (РАР).
♦ Първа цитологична група: неражда ли и не водили полов живот жени.
♦ втора цитологична група: жени’ водещи полов живот и раждали.
♦ Трета цитологична група (PAP 3 abd.): тя има няколко подгрупи и при нея жените са „сигнализирани“ това означава’ че нещо се случва и трябва да се вземат мерки най често биопсия или конизация на маточната шийка.
♦ Четвърта цитологична група: на
Брой 3, март 2010
личие на клетки’ наподобяващи раковите клетки.
♦ Пета цитологична група: наличие на клетки с белезите и характеристи ките на раковите клетки2’3’4.
Колпоскопия и биопсия
Друг вид начин за ранно откриване на предраковите лезии на шийката на матката са колпоскопията и взимане на материал за хистологично изслед ване биопсия. Отговорът трябва да бъде даден от добър хистопатолог.
Тези три метода представляват едно цяло и взаимно се допълват.
Вирусна типизация
Вирусната типизация е скринингов метод’ който се прилага в някои раз вити страни като Канада’ Австралия’ САЩ и Германия1’2’3’4. Поради факта че е скъп’ е трудно да бъде въведен като рутинен скринингов метод.
Напоследък в някои развити страни на Европа’ Северна Америка и Австралия беше въведен нов съвременен цитологичен скринингов метод’ наречен LBC. Той повишава ефективността с 25 30 %. При прилагането му на 3 годишен интервал’ вместо ежегодно’ цената му става доста приемлива1’2’3’4’5’6’7.
След като се вземе биопсия от шийката на матката и се установят предракови изменения (дисплазии)’ в за висимост от резултата се провежда и съответното лечение.
♦ При дисплазия I степен (атипични клетки в 1/3 от епителния слой) се провежда електрокоагулация’ криотерапия или конизация на маточната шийка.
♦ При дисплазия II степен (атипични клетки в 2/3 от дебелината на епителния слой ) се извършва конизация на маточната шийка.
♦ При дисплазия III степен (атипични клетки в целия епителен слой = карцинома коли утери ин ситу) конизацията е и диагностична’ и лечебна процедура. Повечето от пациентките остават само с този вид лечение под цитологичен и колпоскопски контрол.
При инвазия до 1000 ц се извършва конизация на маточната шийка.
Когато инвазията е от 1000 ц до 3000 Ц’ се провежда обикновена то тална хистеректомия с аднексите.
Когато инвазията е от 3000 ц до
Поведение на общопрактикуващия лекар
♦ Ако има опит с вземането на цитонамазки’ ОПЛ може да провежда профилактика на предрака и рака на маточната шийка’ като при отклонение от нормата насочва пациентките си към специалист по АГ или онкогинеколог.
♦ При липса на опит или при най малкото съмнение семейният лекар трябва да насочи пациентката си към онкогинекологична клиника или съответен кабинет’ а в по добрия вариант и към специалист онкогинеколог.
♦ Специализираното онкогинекологично лечение трябва да се провежда във висококвалифицирани лечебни заведения онкогинекологични диспансера СБАЛО ЕАД и най вече университетските АГ клиники’ каквато е практиката в по голяма част от развитите западни страни.
Диагностика
5000 ц (и нагоре), се провежда радикална хистеректомия по вертхаим Мегс, с двустранна тазова лимфна дисекция.
Ранен скрининг при останалите онко-гинекологични заболявания
При останалите онкогинекологични заболявания не съществуват ранни скринингови методи.
♦ При предрака и рака на ендометри ума има ограничен/опортОнистичен скрининг (при жените от някои основ ни рискови групи като хипертония, обезитет и диабет1). Комбинирано то прилагане на прогестеронов тест и транвагинална сонография при ДЕ (дебелина на ендометриума) > 4 мм е начин за ранно откриване и скриниране на предрака и рака на ендометриума.
♦ При рака на яйчника се използват различни методи за ранното му откри ване и скринирането му ехография, КАТ на малък таз и коремни органи, ЯМР, туморни маркери Са125 и математически модели (логистичен регресионен анализ). Напоследък се изследват BRCA1 и BRCA2 мутации общи за рака на гър дата и рака на яичника. При силно изра зена наследственост и наличие на тези мутации се прилага профилактична оо форектомия, намаляваща риска от рак на яичника и рак на гърдата7.
Профилактика
В момента се отчита, че около 70% от бялото население в Европа и САЩ е инфектирано с ЧПВ.
Имунохистохимичните изследвания показват, че наЙ-честите онкогенни вируси са от тип 16, 18, 45, 56. За ЧПв от тип 6 и 11 е известно, че причиня ват кондиломи на маточната шиика.
Засега съществуват два вида ваксини Silgard (Gardasil) срещу четирите типа вируси 6, 11, 16, 18 (квадривалентна ваксина).
Cervarix, производство на GSK, е бивалентна (срещу тип 16 и 18).
Някои страни вече започнаха вак синация на всички млади момичета на възраст 15 25 години.
В Австралия, например, където ав торът е работил, ваксинацията със Silgard се провежда при девоики от 15 до 25 години, а при жените от 25 до 55 и над тази възраст се прави Cervarix.
По принцип и двете ваксини могат да се поставят във всяка възраст. Някои страни започват изпитания на ваксините и при момчета.
Библиография:
1. Иванов, С: Ранна диагностика на рака и преканци розите на ендометриума чрез комбинирано прилагане на прогестеронов тест и утеруссонография, 2006.
2. Goldie SJ, Kim JJ, Wright TC: Cost effectiveness of human papilomavirus DNA testing for cervical cancer screening in women aged 30 years or more. Obstet Gynecol 103: 619631, 2004.
3. Hacker NF: Cervical cancer and ovarian cancer. In Berek JS, Hacker NF (eds): Practical Gynecologic Oncology, 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
4. Koutsky LA: Quadrivalent vaccine against human papilloma virus to prevent high grade cervical lesions. The Future
10
II Study Group. N Engl J Med 356: 1915 1927, 2007.
5. Shepherd JH, Spencer C, Herod J, Ind TEJ: Radical vaginal trachelectomy as a fertility sparing procedure in women with early stage cervical cancer cumulative pregnancy rate in a series of 123 women. Br J Obstet Gynaecol 113: 719724, 2006.
6. Lee, NK, Cheung MK, Shin JY, et al: Prognostic factors for uterine cancer in reproductive aged women. Obstet Gynecol 109: 655 662, 2007.
7. Haber D: Prophylactic oophorectomy to reduce the risk of ovarian and breast cancer in carriers of BRCA mutations. N Engl J Med 346: 1660 1661, 2002.
