Брой 2/2019
Д-р Р. Велев, Д-р М. Маламова, Д-р Сл. Галева
II САГБАЛ Шейново – София
Цезаровото сечение е оперативно родоразрешение, при което плодът се изважда през разрез на абдоминалната и маточна стена – лапаротомия и последваща хистеротомия.
Сведенията за Цезаровото сечение датират от дълбока древност. През VIIв пр. Хр. Нума Помпилий въвежда закона Lex Caesarea, който регламентира трансабдоминалното изваждане на плода при смърт на майката. Операцията се е извършвала в името на съхранение живота на плода и по религиозни съображения. Фолклорът на почти всички древни цивилизации съдържа истории, свързани с раждането на богове, царе и герои чрез Цезарово сечение, като това подчертава божествения им произход.
Първите писмени документи за оцелели майка и бебе датират от 16-ти век. Това се дължи на все по-доброто познаване на анатомията на човека. През 1846 г. William T.G. Morton въвежда етер за обезболяване, с което поставя началото на нова ера в медицината. Първоначално обезболяване в Акушерството не се е ползвало, поради религиозни вярвания, според които жената е трябвало да изпитва болка, заради „първородния грях“. Всичко това се променя след като Кралица Виктория ражда две от децата си с обезболяване. От 1787 до 1876 г. статистически няма оцелели пациентки след Цезарово сечение, като най-често са умирали от кръвозагуба и изключително рядко от инфекциозни усложнения.
Между 1880 г.-1925 г. акушерите експериментират с нови техники за инцизия на маточната стена в долния утеринен сегмент, трансверзално, което постигало по-малка кръвозагуба, по-малка честота на инфекциите и намалена честота на руптура на матката при последваща бременност.
През 1896 г. Pfannenstiel въвежда долна напречна лапаротомия по собствена техника, която и до днес остава най-използвания разрез при Цезарово сечение.
През 1954 г. Joel-Cohen представя техника за отваряне на предна коремна стена, подходяща за хистеректомия. Разрезът е разположен малко по-високо от разреза на Pfannenstiel. През 1983 г. Michael Stark създава метода Misgav-Ladach, който е модификация на лапаротомия по Pfannenstiel, като използва кожния разрез на Joel-Cohen, а през 2009 г. прави първата демонстративна операция в България (II САГБАЛ „Шейново“).
Видове кожни разрези, използвани при Цезарово сечение.
Честотата на Цезаровите сечения се дефинира като брой новородени чрез Цезарово сечение спрямо общия брой новородени и се отбелязва в %.
Статистически данни от ОИСР – 2014
Цезаровото сечение се извършва тогава, когато раждането по нормален път би довело до сериозни, застрашаващи живота на майката или плода последствия (т.нар. Абсолютни индикации), или когато раждането през естествените родилни пътища е по-рисковано за майката и/или плода от цезаровото сечение (т.нар. Относителни индикации). Може да бъде направено планово или по спешност.
Според степента на спешност Цезаровото сечение може да бъде:
• Спешно цезарово сечение, когато съществува внезапна заплаха за живота на майката и плода, напр. abruptio placentae, ruptura uteri
• Цезарово сечение с отложена спешност – няма непосредствена заплаха за живота и плода, но цезарово сечение трябва да се направи веднага, когато е възможно, напр. предхождащи цезарови сечения и СПОМ ( спонтанно пукнат околоплоден мехур), мекониално оцветени околоплодни води, незадоволителен или положителен ФОТ.
• Непланирано цезарово сечение – ЦС е необходимо, но може да бъде осъществено в работен ден, при осъществена кортикостероидна профилактика на плода – напр. преждевременно раждане, интраутеринна ретардация на плода.
• Планово цезарово сечение – към тази група се вкл. и елективното ЦС. Няма спешност. Обикновено се извършва след 39 г.с.
Индикациите за Цезарово сечение биват абсолютни и относителни. Абсолютните индикации могат да бъдат отстрана на майката (тесен таз IV степен, включително промени в костния и мек родилен път; тежка сърдечна недостатъчност; Abruptio placentae; различните степени врастване на плацентата placenta accretа, increta или percreta; тежка еклампсия и HELLP синдром, след три и повече цезарови сечения), отстрана на плода (тесен таз III степен, фетално страдание, пролапс на пъпна връв, вродени аномалии на плода, атипични и патологични предлежания и положения на плода) и майчино-фетални индикации (предлежаща плацента, пелвиофетална диспропорция).
Относителните индикации са такива, които сами по себе си не са достатъчна причина за Цезарово сечение, но често в комбинация с други фактори налагат оперативно родоразрешение. Такива са възрастна първораждаща, състояние след стерилитет и IVF, тежка миопия и промени в ретините, тежка степен на недоносеност, фетална макрозомия, преносеност, тежка прееклампсия и еклампсия, сърдечни заболявания на майката, тесен таз I и II степен на тесен таз, неправилни предлежания на плода, цезарово сечение, извършено преди по-малко от две години и др.
В момента Цезаровото сечение е стандартна и добре позната операция, която се осъществява за 30 до 60 мин. Най-често се използва спинална анестезия, майката е в съзнание и това позволява участието и в родовия процес, особено при т.нар „нежно“ Цезарово сечение. С наличието на съвременните шевни материали, антибиотичната и антикоагулантна терапия, майчината смъртност при цезарово сечение все повече намалява и се доближава до тази при вагинално раждане, което прави операцията предпочитан метод за родоразрешение както от майките, така и от специалистите акушер-гинеколози. Други причини за повишаване на честотата на Цезаризма са страхът от нормално раждане(токофобия), страха от травматизма на мекия родов канал, възможността на майката да планира и да избере датата, а понякога и часа на раждането, удобството за лекаря да извърши операцията в работно време. Не на последно място е и професионалната подготовка на водещия раждането, както и готовността за поемане на отговорността при водене на вагинално раждане. Тенденцията за увеличаване на процента на Цезаровите сечения в II САГБАЛ Шейново е ясно видима на следната графика, обхващаща периода 2013 г.- м 08.2017 г.:
Въпреки примамливите положителни страни на Цезаровото сечение, не трябва да забравяме, че като всяка операции и тази е свързана с усложнения, както и с повишена майчина заболеваемост и смъртност. Някои от ранните усложнения са:
• масивна кръвозагуба
• увреждане на съседни органи
• ендометрит, перитонит
• венозна тромбоза
• субфасциален хематом
• септичен миометрален тромбофлебит
• инфекциозни усложнения на оперативната рана
• транзиторна тахипнея отстрана на новороденото
Към късните усложнения спадат:
• сраствания в малкия таз
• при последваща бременност са възможни аномалии в прикрепването и разположението на плацентата, руптура на матката
• ендометриоза на цикатрикса
• все по-чест и актуален проблем е истмикоцелето (дефект в областта на цикатрикса на матката)
През 1985 г. СЗО постулира: „няма реално оправдание, за който и да е регион, да има честота на Цезаровото сечение повече от 10-15%“.
В основата на намаляване честота на Цезаровите сечение стои добрата информираност на пациентката за предимствата на вагиналното раждане и рисковете при едно неоправдано и излишно Цезарово сечение, както и добрата професионална подготовка на здравните специалисти, които вземат участие в наблюдението на бременността и раждането.
