Брой 2/2021
Проф. д-р Б. Слънчева
СБАЛАГ „Майчин дом’’ ЕАД София, Катедра по АГ, МУ – София
Резюме:
Нарастващият брой на деца с алергични заболявания в световен мащаб предизвика интерес в стратегиите за предотвратяване или намаляване на риска от алергия. В тази статия се обсъжда ролята на ранните хранителни стратегии в пренатални/постнатални периоди, които потенциално могат да променят риска от заболяване.
Изключителното кърмене може да помогне за предотвратяване на алергични заболявания чрез намаляване на излагането на екзогенни антигени, защита срещу инфекции, насърчаване на стомашно-чревния тракт на лигавиците, съзряването и развитието на чревната микрофлора.
Данните от някои проучвания с пробиотици или пребиотични олигозахариди предлагат някои предимства, но в момента все още няма очевидни доказателства в подкрепа на тяхното рутинно използване. Могат да бъдат направени препоръки за използването на дълговерижни полиненаситени мастни киселини, антиоксиданти, фолиева киселина и витамин D.
Повишаването честотата на алергичните заболявания бързо се превръща в основен глобален здравен проблем. Алергиите засягат почти всички региони на света, подложени на индустриално развитие. Те служат като индикатор, че промените в околната среда могат да повлияят на имунната функция, независимо от генетичния фон. Съществува тревожна констатация, че епидемията от хранителна алергия засяга най-очевидно децата в предучилищна възраст.
Ключът към предпазване от алергии е правилното разбиране на влиянието на факторите на околната среда. Важен момент е оценяване въздействието на неблагоприятните експозиции и епидемията от алергии в началото на живота. Това е един от най-ясните показатели, че в ранното детство имунната система е изключително уязвима от съвременните промени в околната среда. Те включват специфичните фактори на околната среда, замърсеност на въздуха, възможност майката да предава антигени по време на бременността или скоро след това.1 Много от тези фактори са показали, че промените в началото на имунната функция, дори по време на бременност, включително и при майката като микробна експозиция,2,3 диета4 и замърсители като цигарен дим, са важен фактор за отключване на алергии5 при кърмачетата и малките деца.
За да се оптимизират и предскажат последствията от евентуална намеса, водещи до алергия, е важно да има ясно познаване на ранното развитие на имунната система. Доброто познаване на патогенезата на болестта и как имунното развитие се променя в съвременните екологични условия, ще помогне да се открие бързо рисковото дете за развитие на алергия и оттам да се определи ефективна стратегия за превенция.
В неонаталния период съществуват индиректни симптоми, които биха могли да насочат към развитие на алергии в по-късната възраст. Един от тях е незрялостта на тип 1 за Т-хелпер клетките (Th1) на лимфоцитната функция, която е в процес на проучване. В момента има по-точни данни за отслабена T-регулативна функция5,6 и изразени вродени възпалителни реакции7,8 в сравнение с децата, които остават неалергични. Тези аномалии могат да доведат до повишена склонност към неконтролирани Th2 имунни реакции в следродилния период, което е свързано със забавено Th1 съзряване.
Има силен интерес към пренатални фактори, които биха могат да бъдат алтернатива на програмирането на развитието на имунната система по време на бременност, които да обясняват очевидните различия в имунната функция на новородените след раждането,. Особено внимание се обръща върху експозиции, които могат да нарушат нормалното генно активиране или потискане на правилните неонатални имунни отговори.9,10
Пътища и стратегии за превенция
През последните десетилетия се наблюдава преминаване от стратегии за избягване на алергена към имуномодулиращи подходи. В момента има нарастващ интерес към свойствата на алергените и проучване на потенциалните превантивни ефекти от много по-ранна експозиция. Значителен интерес представляват факторите на околната среда и как те могат да доведат до наследствена промяна в генната експресия, за да увеличи риска от алергично заболяване.9,12,13
Важни подходи са имуномодулиращите фактори. Те могат да бъдат изразени в значителни промени в начина на живот, най-вече фактори, които се асоциират с епидемиологията на алергично заболяване: микробна експозиция, замърсители на околната среда и промени в диетата.
Ролята на микробите са един от водещите фактори, обвинени за възникване на алергичните заболявания. Въпреки, че по-голямо внимание се обръща върху постнаталните ефекти на микроорганизмите, има нови доказателства за техния ефект вътреутробно2 и фактът, че те могат да имат генетични ефекти върху генната експресия по време на критичните периоди на ранното развитие2. (първите 1000 дни) Има все повече доказателства, че алергичните заболявания са свързани с нарушаване “баланса” на микроорганизмите, включително променени ранни модели на колонизация и намаляване на разнообразието. Тези проучвания логично водят до опита да се възстанови по-оптимален модел на микрофлората. Досега основните стратегии за предотвратяване на това са пробиотични добавки (по време на бременност и/или ранна детска възраст) или пребиотични олигозахариди (в ранна детска възраст), за да се стимулира благоприятна микрофлора в много ранно детство12.
Съществуват повече от 19 рандомизирани контролирани проучвания (RCT; завършени или в процес на извършване) за оценка на ефектите на пробиотиците в превенцията на алергиите. Все още няма окончателни резултати от ползите или препоръките. Мета-анализ (ревизираната Cochrane юли 2010 г.) докладва за пробиотици, съдържащи Lactobacillus rhamnosus, които намаляват честотата на екзема при деца с висок риск от алергични заболявания, но това не важи за други пробиотици13,14.
Има обещаващи данни при използването на пребиотици (трудно смилаеми олигозахариди) за селективно стимулиране растежа и дейността на полезните бактериите в дебелото черво. Първоначалните проучвания при високорискови бебета са установили намаляване честотата на възможни алергии като атопичен дерматит, повтарящи се хрипове и алергични уртикария в сравнение с плацебо групата. Въпреки това, поради оскъдността на проучванията, в момента, окончателните препоръки не могат да бъдат направени. Необходими са повече изследвания в тази област, за да се определи оптималната колонизацията в ранна детска възраст.
Съвременните диети се различават в много отношения от традиционните диети. Обръща се специално внимание на възможността за намаляване на алергичните заболявания чрез включване в диетата на бременните на ω-3 полиненаситени мастни киселини (PUFA), антиоксиданти, разтворими фибри, фолиева киселина и витамин D15. Има доказателства, че по-традиционните модели на специфични храни по време на бременност като тези в средиземноморската диета предпазват от развитие на алергия и може да имат роля в превенцията на повишената чувствителност и астма16. Животински модели показват, че майчината диета може да има генетични ефекти върху функцията на имунната система, които предразполагат към алергичен фенотип. Това означава, че бременността предоставя важен прозорец за профилактика на алергичните заболяванията. Качеството и видът на храната може да бъде полезна неинвазивна стратегия, повлияваща положително алергиите. Епидемиологични проучвания показват, че ω-3 полиненаситени мастни киселини (рибено масло), включени по време на бременност и в ранна детска възраст, може да предпази от астма и алергични заболявания. Има добре описани имунни реакции на ω-3 полиненаситени мастни киселини, включително редица противовъзпалителни свойства.
Има дългогодишен интерес към ролята на други хранителни фактори, които са включени в съвременните диети с цел превененция на алергията. Ключов фактор са разтворимите фибри (пребиотици). Те спомагат за благоприятната колонизация и продукцията на късоверижни мастни киселини, получени от ферментация. Тези продукти имат пряко въздействие върху имунната система, с противовъзпалителните си свойства. Това предполага, че с увеличаване приема на разтворими фибри в съвременни диети може да се допринесе директно за намаляване на епидемията от имунни хранителни заболяване.
Хранителни фактори, които са епидемиологично свързани с алергично заболяване в наблюдателни проучвания, включват антиоксиданти като витамин С, витамин Е, β-каротин, цинк и селен, витамин D и фолиева киселина.17,18 Въз основа на доказания имуномодулиращ ефект от високите или намаляващите нива, свързани със заседнал начин на живот, витамин D се явява важен фактор за нарастване на двете “автоимунни” и “алергичен” заболявания. На витамин D се обръща все повече внимание, заради неотдавнашните епидемиологични проучвания от Австралия и САЩ, които съобщават за асоцииране между излагане на слънчева светлина/UVB в северните райони и анафилаксия при деца 19,20,22. Vassallo и Camargo23 предлагат модел, в който витамин D дефицитът в критични стойности увеличава чувствителността към колонизация с необичайна чревната микробна флора и стомашно-чревни инфекции, като допринася за необичайна пропускливост на чревната бариера и излишък и неподходящо излагане на имунната система на хранителни алергени.
В заключение може да се каже, че има добра основа за по-нататъшно изследване ролята на витамин D и неговото ниво като риск от повишаване на имунно заболяване. За целта се необходими нови изследвания и проучвания както при бременната жена, така и при новороденото и кърмачето.
Излагането на вредни агенти по време на ранното развитие може да има дългосрочни последици върху резултатите за здравето. Най-добрите проучвания в контекста на астма и алергични заболявания се фокусира на цигарения дим и други респираторни замърсители, като например отработени дизелови пари. Цигареният дим е признат с неблагоприятния си ефект по време на бременност, включително с ефект върху растежа на феталния бял дроб24 и имунното развитие, с повишен риск от ранно начало на асма и намаляване на белодробната функция в детството25,26. Нови изследвания доказват, че при децата, изложени на тютюнев дим от майката по време на бременността, може да има генетични ефекти, промяна на генната експресия на плода (чрез анормално DNA метилиране) и с развитие на симптоми на астма в по-късната възраст.
По-малко се знае за ефектите на други замърсители, включително тежки метали като никел, кадмий, хром и арсен. Други модерни продукти на промишлеността и селското стопанство (полихлорирани бифенили съединения, органохлорни пестициди, диоксини и фталати) са силно липидно разтворими и лесно се измерват в майчиното мляко, кръв и мозък плацентарната тъкан27. Интересът към тези замърсители произтича от доказаните имунните реакции, които могат да благоприятстват алергичен Th2 отговор27. Въпреки вредните ефектите на много замърсители на околната среда, тяхната роля не се разбира и оценява достатъчно добре. Логично е да се ограничи излагането към тези рискови фактори, когато това е възможно. Например избягване излагането на цигарения дим продължава да бъде абсолютна и недвусмислена препоръка по време на бременност и детството (и в крайна сметка всички възрасти) за постигане на много позитивни здравни резултати.
Какво представлява алергията в кърмаческата възраст и какви са възможностите за изява?
Алергия е реакция на свръхчувствителност, инициирана от имунологични механизми. Представя се под формата на атопична болест. При нея се наблюдава лична или фамилна склонност да произвежда IgE антитела в отговор на ниски дози алергени, потвърдени от + тест (дерматити, астма, алергичен ринит и хранителни алергии). Клинически се изявява като атопичен дерматит (екзема). Клиничната изява е сърбеж, хронично възпаление на кожата в ранното детство с данни за фамилно обременяване за атопични заболявания. Най-честата изява в кърмаческата възраст е алергията към белтъка на кравето мляко – реакция на свърхчувствителност към кравето мляко, включително и алергични реакции и хранителна алергия при захранване с храни, различни от млякото.
Как може да се профилактира или предотврати проявата на алергия в кърмаческата възраст?
Ролята на кърменето в постигане на балансирано хранене. Имунни отговори
Експериментални модели на животни предоставят ясни доказателства за положителните свойства на майчиното мляко28,29. Това се доказва с позитивния ефект на цитокини, които стимулират регулаторни Т-клетъчни популации в стомашно-чревния тракт на новороденото30. Майчиното мляко съдържа голямо разнообразие от хранителни вещества и растежни фактори с имуномодулиращи свойства, включително имуноглобулини, лактоферин, лизозоми, олигозахариди, дълговерижни мастни киселини, цитокини, нуклеотиди, хормони, антиоксиданти и майчини имунни клетки.
Съществуват доказателства, че продължаването на кърменето по време на въвеждане на допълнителни храни е важно за насърчаване толерантността към новите твърди храни. Няма съмнение, че кърменето трябва да се препоръчва за всички останали хранителни и не-хранителни ползи за майката и детето. В контекста на нови доказателства за анти-възпалителната роля на витамин D, защитните ефекти на кърменето може да бъдат намалени в условията на недостиг на витамин D, както в майката и/или при потомството.
Хипоалергенна формула на адаптирани млека
Въпреки, че се препоръчва изключителното кърмене до включването на храни, различни от мляко, между 4-6 месеца, това невинаги е възможно. Има доказателства, че употребата на хидролизатна формула може да намали риска от алергии при децата с висок риск от алергична болест30,31,32. Въз основа на това, Европейската и Американската педиатрични асоциации препоръчват кърменето да е толкова дълго, колкото е възможно. Ако се налага допълващо млечно хранене, наличие на алергии при родителите или братя и сестри, захранването да започне с мляко с хидролизирана формула (обикновено частично хидролизирани формула)33. Соеви формули не се препоръчват за предотвратяване на хранителна алергия8. Други видове млека като кокосово, оризово, бадемово са абсолютно неподходящи като заместител на млякото за кърмачета.
Стратегия за предотвратяване на алергиите в кърмаческата възраст
Първата и много логична тактика за намаляване на риска от алергично заболяване, е да се избегнат алергените. Рисковите фактори за развитие на алергии могат да се обобщят по следния начин:
А. По време на бременността: Цигарен дим. Замърсяване на околната среда. Абнормна чревна флора. Слаба експозиция на слънце(вит D дефицит).
Превенция: Здравословен хранителен и двигателен режим, включване в храната на пребиотици (фибри), пробиотици, омега 3 , вит. D, антиоксиданти (селен витамин С, витамин Е, β-каротин, цинк), фолиева кисилина.
Б. От 0 до 12 месеца рискови фактори: Ранно захранване преди 2-я месец. Захранване със стандартна формула мляко, хранене с храна, бедна на антиоксиданти, фибри и омега 3., вит. D дефицит
Превенция: Кърмене или добавка на кърма до 6 м. Хипоалергични формули за кърмачета за захранване при анамнеза за алергия в семейството, захранване с твърди храни след 3-4 м., пре- и пробиотици, омега3, вит.
В. Хранене след 1 г.: Балансирано хранене, пре- и пробиотици, омега 3, антиоксиданти (селен витамин С, витамин Е, β-каротин, цинк).
Заключение:
Настоящите препоръки за превенция на алергии остават ограничени (т.е. избягване на цигарения дим, насърчаване на кърменето и използване на хидролизирана формула, когато това не е възможно), но бъдещи изследвания могат да предоставят по-ясни препоръки за използването на пробиотици, пребиотици и специфични диетични хранителни вещества. Въпреки съществуващите неясноти, профилактиката остава най-добрата дългосрочна стратегия за намаляване тежестта на алергичните заболявания.
Литература:
1. DesRoches A, Infante-Rivard C, Paradis L, Paradis J, Haddad E: Peanut allergy: is maternal transmission of antigens during pregnancy and breastfeeding a risk factor? J Investig Allergol Clin Immunol 2010;20:289–294.
2. Schaub B, Liu J, Hoppler S, Schleich I, Huehn J, Olek S, et al: Maternal farm exposure modulates neonatal immune mechanisms through regulatory T cells. J Allergy Clin Immunol 2009;123:774.e5–782.e5.
3. Prescott SL, Wickens K, Westcott L, Jung W, Currie H, Black PN, et al: Supplementation with Lactobacillus rhamnosus or Bifidobacterium lactis probiotics in pregnancy increases cord blood interferon-γ and breast milk transforming growth factor-β and immunoglobin A detection. Clin Exp Allergy 2008;38:1606–1614.
4. Dunstan J, Mori TA, Barden A, Beilin LJ, Taylor A, Holt PG, et al: Fish oil supplementation in pregnancy modifies neonatal allergen-specific immune responses and clinical outcomes in infants at high risk of atopy: a randomised controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2003;112:1178–1184.
5. Noakes PS, Holt PG, Prescott SL: Maternal smoking in pregnancy alters neonatal cytokine responses. Allergy 2003;58:1053–1058.
6. Smith M, Tourigny MR, Noakes P, Thornton CA, Tulic MK, Prescott SL: Children with egg allergy have evidence of reduced neonatal CD4+CD25+CD127lo/- regulatory T cell function. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1460.e7–1466.e7.
7. Schaub B, Liu J, Hoppler S, Haug S, Sattler C, Lluis A, et al: Impairment of T-regulatory cells in cord blood of atopic mothers. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1491.e13–1499.e13.
8. Tulic M, Forsberg A, Hodder M, McCarthy S, Martino D, de Vaz N, et al: Differences in the developmental trajectory of innate microbial responses in atopic and normal children: new insights into immune ontogeny. J Allergy Clin Immunol 2011;127:470.e1– 478.e1.
9. Martino D, Prescott SL: Epigenetics and prenatal influences on asthma and allergic airways disease. Chest 2011;139:640–647.
10. Martino D, Prescott SL: Silent mysteries: epigenetic paradigms could hold the key to conquering the epidemic of allergy and immune disease. Allergy 2010;65:7–15.
11. Hollingsworth JW, Maruoka S, Boon K, Garantziotis S, Li Z, Tomfohr J, et al: In utero supplementation with methyl donors enhances allergic airway disease in mice. J Clin Invest 2008;118:3462–3469.
12. Johannsen H, Prescott SL: Practical prebiotics, probiotics and synbiotics for allergists: how useful are they? Clin Exp Allergy 2009;39:1801–18014.
13. West CE, Prescott SL: Prebiotics and probiotics for prevention of allergic disease; in Basow DS (ed): UpToDate. Waltham, UpToDate, 2011.
14. Kopp MV, Hennemuth I, Heinzmann A, Urbanek R: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of probiotics for primary prevention: no clinical effects ofLactobacillus GG supplementation. Pediatrics 2008;121:e850–e856.
15. West CE, Videky D, Prescott SL: Role of diet in the development of immune tolerance in the context of allergic disease. Curr Opin Pediatr 2010;22:635–641.
16. Nurmatov U, Devereux G, Sheikh A: Nutrients and foods for the primary prevention of asthma and allergy: systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2011;127:724.e30–733.e30.
17. Whitrow MJ, Moore VM, Rumbold AR, Davies MJ: Effect of supplemental folic acid in pregnancy on childhood asthma: a prospective birth cohort study. Am J Epidemiol 2009;170:1486–1493.
18. Håberg SE, London SJ, Stigum H, Nafstad P, Nystad W: Folic acid supplements in pregnancy and early childhood respiratory health. Arch Dis Child 2009;94:180–184.
19. Sheehan WJ, Graham D, Ma L, Baxi S, Phipatanakul W: Higher incidence of pediatric anaphylaxis in northern areas of the United States. J Allergy Clin Immunol 2009;124:850.e2–852.e2.
20. Rudders SA, Espinola JA, Camargo CA Jr: North-south differences in US emergency department visits for acute allergic reactions. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:413–416.
21. Mullins RJ, Clark S, Camargo CA Jr: Regional variation in epinephrine autoinjector prescriptions in Australia: more evidence for the vitamin D-anaphylaxis hypothesis. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;103:488–495.
22. Vassallo MF, Camargo CA Jr: Potential mechanisms for the hypothesized link between sunshine, vitamin D, and food allergy in children. J Allergy Clin Immunol 2010;126:217–222.
23. Gilliland FD, Berhane K, McConnell R, Gauderman WJ, Vora H, Rappaport EB, et al: Maternal smoking during pregnancy, environmental tobacco smoke exposure and childhood lung function. Thorax 2000;55:271–276.
24. Magnusson LL, Olesen AB, Wennborg H, Olsen J: Wheezing, asthma, hayfever, and atopic eczema in childhood following exposure to tobacco smoke in fetal life. Clin Exp Allergy 2005;35:1550–1556.
25. Bisgaard H, Loland L, Holst KK, Pipper CB: Prenatal determinants of neonatal lung function in high-risk newborns. J Allergy Clin Immunol 2009;123:651.e4–657.e4.
26. Noakes PS, Taylor P, Wilkinson S, Prescott SL: The relationship between persistent organic pollutants in maternal and neonatal tissues and immune responses to allergens: a novel exploratory study. Chemosphere 2006;63:1304–1311.
27. Daniel V, Huber W, Bauer K, Opelz G: Impaired in-vitro lymphocyte responses in patients with elevated pentachlorophenol (PCP) blood levels. Arch Environ Health 1995;50:287–292.
28. Penttila I: Effects of transforming growth factor-beta and formula feeding on systemic immune responses to dietary beta-lactoglobulin in allergy-prone rats. Pediatr Res 2006;59:650–655.
29. Verhasselt V, Milcent V, Cazareth J, Kanda A, Fleury S, Dombrowicz D, et al: Breast milk-mediated transfer of an antigen induces tolerance and protection from allergic asthma. Nat Med 2008;14:170–175.
30. Osborn DA, Sinn J: Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD003664.
31. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Kramer U, Link E, Bollrath C, Brockow I, et al: Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol 2008;121:1442–1447.
32. Sinn J, Osborn DA: Primary prevention with hydrolysed formula: does it change natural onset of allergic disease? Clin Exp Allergy 2010;40:534–535.
33. Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al: Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126:S1–S58
