Брой 5/2009
Д-р Мария Стаевска
Гл. асистент, Клиника по алергология и астма, УМБАЛ „Александровска“ – София
Острата уртикария е чест проблем, но причинява само временен дискомфорт, тъй като преминава в рамките на 6 седмици. Много по-голямо предизвикателство за лекаря представлява хроничната уртикария, която се среща по-рядко. За сметка на това тя влошава значително качеството на живот – повече, отколкото на хората, страдащи от алергичен ринит и астма.
Пациентите много често наричат уртикарията „алергия“. Тя e болест, която се
изразява в появата на обрив на различни места от тялото, който изглежда като опарване от коприва, откъдето произлиза и името є (urtica – коприва). Уртикарията е сред най-честите причини за консултация с алерголог.
Честота
Уртикарията е болест, засягаща до 25 % от населението поне веднъж в даден етап от живота и може да бъде провокирана от алергични реакции, инфекции и други фактори. Нейната честота при деца в предучилищна възраст е 6-7 % и до 17 % при децата с ато-
пичен дерматит. При 50 % от пациентите уртикарията и ангиоедемът се проявяват едновременно,
40 % имат само уртикария и 10 %
– изолиран ангиоедем. Честотата на хроничната уртикария е много по-ниска – до 1 % от населението. Тя е по-честа при жените, като съотношението жени : мъже е 2:1.
Симптоми
Според приетия Европейски консенсус през 2006 г. уртикарията се характеризира с бърза поява на папули и/или ангиоедем.
Папулите имат три типични характеристики:
– централен оток с различен размер, почти винаги заобиколен от рефлексен еритем;
– обривите са с големина от няколко милиметра до няколко сантиметра, но могат да се слеят и да образуват големи плаки;
– съпътстващ сърбеж или понякога и чувство за парене;
– преходен характер, с възвръщане на нормалния вид на кожата, обикновено в рамките на 1 до 24 часа.
Чест проблем в практиката на общопрактикуващите лекари е диференциалната диагноза с дерматитите – за разлика от уртикарията тяхната еволюция е много по-бавна – 7-10 дни, кожата е с променена повърхност, много често има залющване. Друг подобен проблем, главно в педиатричната практика, е разграничаването от инсект-дерматита (причинен от ухапване от бълхи и други насекоми). Там се наблюдава плътен ин-филтрат, обривът не изчезва при витропресия и еволюцията отново е по-бавна.
Ангиоедемът се характеризира с:
– внезапен, значителен оток на подлежащата дерма и подкожие;
– понякога по-скоро болезненост, отколкото сърбеж;
– често въвличане на лигавицата;
– по-бавно възвръщане към нормалното състояние (до 72 часа) в сравнение с папулите.
Отоците са главно по клепачите, устните, дланите, стъпалата, но също и по устните, фаринкса и/ или ларинкса. Ако отокът засегне ларинкса, има опасност от задушаване и са необходими спешни мерки. Това обикновено се наблюдава при анафилактична реакция към ужилване от насекоми или прием на медикамент и много рядко при хронична уртикария.
Друг оток, който може да е животозстрашаващ, е брадикинин-меди ираният оток – от АСЕ-инхибитори и дефицит на С1-инхибитора (наследствен или придобит ангиоедем).
I. Остра уртикария
Обикновено в случаите на остра уртикария се смята, че се касае за хранителна алергия, но това рядко е вярно. Поради този факт може да се каже, че рестриктивните диети, които лекарят препоръчва на пациентите, най-често са неоправдани.
Причини за остра уртикария:
– прием на нестероидни противовъзпалителни средства;
– вирусни инфекции;
– прием на храни с хистаминолибератори (например ягоди) или хистамин (яйца, скумрия, паламуд);
– много по-рядко се среща истинска хранителна алергия заради прием на фъстъци, яйца, морски
деликатеси, риба, сусам, соя. При кърмачетата и малките деца най-честа причина за остра уртикария е кравето мляко;
– от лекарствата най-голямо значение имат антибиотиците, главно от групата на пеницилина
и сулфонамидите, както и НСПВС като аспирин, аналгин, индометацин и др.
II. Хронична уртикария
Много по-притеснителна за пааха се непоносимост към някои от хранителните добавки – сулфити или оцветители, алергия към храни или към лекарства, инфекции, паразитози, системни или злокачествени заболявания. Няма обаче особени доказателства в подкрепа на това.
Напоследък се обсъждат три основни процеса, които могат да функционират по отделно или в комбинация:
– автоантитела, насочени към базофилите и мастоцитите в кожата;
– клетъчни дефекти в сигнализацията на мастоцитите, които водят до по-лесна хистаминолиберация;
– генериране на протромбин и тромбин.
У 50 % от пациентите с хронична уртикария се развива непоносимост към НСПВС (аспирин, аналгин, амидофен, ибупрофен и т.н.). Много често в kлиниката по алергология и астма към Александровска болница се налага хоспитализация на болни с хронична уртикария, при които болестта е влошена до поява на силно изразени обриви и отоци, предизвикани от прием на НСПВС по повод главоболие или вирусна инфекция.
Най-много доказателства в момента има в подкрепа на автоимунната хипотеза в етиологията и патогенезата на около 40 % от хората с хронична уртикария. През
1995 г. Clive Grattan установи, че в кръвта на голяма част (до 60 %) от тези болни се намира фактор, който, ако се инжектира на здрав човек, може да предизвика обрив. Оказва се, че този фактор всъщност представлява автоантитяло от клас IgG – тоест причината не е извън, а е у самия пациент. Това се доказва и с въведения тест с обработена по специален начин кръв от самия пациент, с която той бива тестуван.
Този тест се използва от седем години и в kлиниката по алергология и астма към Александровска болница
– за идентифициране на пациенти с автоимунна уртикария. При тях в хода на изследванията се търсят и други автоимунни болести, например тиреоидит на Хашимото, както и хронични инфекции, които могат да поддържат и стимулират автоимунния процес.
Лечение на хроничната уртикария
В основата на лечението на хроничната уртикария стоят съвременните неседативни антихистаминови средства (Aerius, Xyzal, Еwofex). При тях е избегната характерната за по-старото поколение антихистамини сънливост, отпадналост, увеличение на апетита, наддаване на тегло, сухота в устата и т. н. Те могат да се прилагат продължително време – не са съобщени странични ефекти при дълготрайно приложение. Неправилно е прекратяването им преди достигането на естествената ремисия на болестта, защото обривите отново се появяват. В около 40 % от случаите те са достатъчни за контролирането на болестта. При останалите пациенти дозата, препоръчана от производителя, може да се повиши до 4 пъти (напр. 4 х 1 или 2 х 2 т.). В такъв случай може да се очаква повишаване на сънливостта, но все пак това рядко се установява. Трябва да се отбележи, че уртикарията сама по себе си води до повишена сънливост, тъй като заради сърбежа сънят е нарушен. Успокояването на обривите и сърбежа намалява тази сънливост.
Ако и след това не се достигне контрол, може да се опита алтернативен модерен антихистаминов
препарат също в доза 4 таблетки дневно. Ако и това не помогне, като допълнително лечение може да се опитат Н2-блокери и левкотриенови антагонисти.
Новият Европейски консенсус за хронична уртикария не препоръчва прилагането на старите
седативни антихистамини – новите имат същата ефективност при 24-часова продължителност на
ефекта и липса на странични ефекти. При изостряне на болестта се прилагат кортикостероиди, като
е желателно употребата им да се ограничи до кратки курсове и да се контролира от специалист поради многобройните им странични ефекти. За предпочитане са препаратите с кратко действие (Prednisolon, Methylprednisolon), защото лечението с тях е гъвкаво, а не депопрепаратите (Diprophos, Flosteron). В случаите на тежко протичане и доказване на автоимунна етиология
алтернатива са плазмаферезата и лечението с високи дози имуноглобулини и имуносупресори, като най-добри резултати се постигат с Cyclosporin A.
За избягване екзацербациите на хроничната уртикария, предизвикани от популярните НСПВС, се препоръчват новите специфични НСПВС (напр. Arcoxia), защото при тях е избегнат механизмът на потискане на циклооксигеназа 1 (COX1), който е отговорен за влошаването на уртикарията. Друг медикамент, който може да бъде използван при температура и болка, е Paracetamol – той не е COX1 инхибитор.
В заключение може да се каже, че хроничната уртикария е имунна болест и в повечето случаи опитите за откриване на евентуален външен причинител са обречени на неуспех. Трябва да се проследява естественият ход на болестта и тя да се контролира както повечето хронични болести. Спонтанна ремисия може да се достигне след 6 месеца или 1 година, но често уртикарията персистира 5-10 години (описани са случаи до 20 години). Възможно е и интермитентно протичане – периоди с обриви се редуват с периоди без. Съвременното лечение с новото поколение антихистамини в различни дози осигурява в повечето случаи адекватен контрол без проява на
неприятни странични ефекти.
