Брой 3/2008
Т. Kралимаркова, Ст. Краева, Т. Попов
Алергичните реакции и реакциите на непоносимост или нетолерантност към храните и техните съставки са значим проблем в практическата алергология, поради тяхната честота, липсата на достатъчно информативни диагностични методи и трудното им лечение,
Неблагоприятните реакции към храни обединяват всички синдроми, които са директно следствие от приемането на определена храна.Това са:
♦ токсичните реакции към храни, причинени от токсични вещества в храните (естествено срещани токсини, бактериални замърсители или токсични добавки в храните).
♦ хранителната непоносимост (интолеранс) представлява нетоксична, неимунна реакция към храна/храни и включва ензимни дефицити лактазен дефицит, фенилкетонурия, фабизъм, псевдоалергични реакции храни, освобождаващи хистамин и тирамин.
Те трябва да бъдат разграничавани от хранителната алергия (нетоксична имуномедиирана реакция към храна/храни), която представлява аберентен имунен отговор към антигени от храните, обусловени от 1дЕ-медиирани алергични реакции, имунокомплексни реакции или клетъчно-медиирани алергични реакции.
Данните за честотата на ХА зависят от диагностичните критерии, като относителният й дял спрямо другите алергични болести варира от 5 до 50 %. Тя се среща по-често 6 детска възраст, отколкото при възрастните около 5 %. С израстването, повече от децата преодоляват този проблем и към 8-9-годишна възраст честотата при тях е както при възрастните около 1 %.
Предпоставки за по-голямата честота на ХА при деца до 3 години са генетична предиспозиция към атопия, ранна експозиция на хранителни и други алергени, функционална и имунна незрялост на стомашно-чревния тракт в кърмаческа възраст, временен дефицит на IgA. Гастроинтестиналният пермеабилитет може да е повишен от предшестваши (чревни инфекции) и подлежащи (ахлорхидрия) заболявания.
Наред с храните ключова роля за развитие на ХА имат и хранителните добавки, прибавени към храните при кулинарна обработка и консервирането им (подправки, консерванти). Хранителните алергени основно са гликопротеини с м.т. 15-50 kDa, но понякога има и хапени. Една храна може да съдържа множество алергени.
в зависимост от произхода им, хранителните алергени биват:
♦ животински.
Това са най-често срещаните храни като етиологичен фактор за хранителната алергия и са най-употребяваните.
Краве мляко най-употребяваният хранителен продукт, който сенсибилизира човек в най-ранна възраст. ХА към краве мляко се наблюдава основно при кърмачета и малки деца, а с възрастта губи значението си
като основен причинител. Кравето мляко съдържа множество хранителни алергени. Голяма част от тях не са видово специфични и реагират кръстосано с други животински млека.
Млечни продукти най-често алергичните реакции са към различните видове сирена, като отново се наблюдава кръстосана реактивност между овче, козе и краве сирене.
Яйца съдържат различни антигени, които са видо6о неспецифични. Затова сенсибилизацията към кокоши яйца може да се прояви и към яйца на други птици. Яйчният жълтък е с no-слаб сенсибилизиращ потенциал, а варенето на яйцата намалява антигенността им. Алергията към яйца трябва да се има предвид при провеждане на имунизации, тъй като редица ваксини са приготвени на основата на хранителни среди, съдържащи яйчен белтък (морбили, рубеола, грип, жълта треска).
Риби и морски дарове (скариди, миди, раци, стриди) съдържат термоустойчиви антигени, като алергенността им може да се прояви дори при инхалирането на пари при обработването им или при контакт.
Месо и месни продукти имат по-малко значение като етиологичен фактор, но реакциите към месата често са кръстосани между различните видове.
о Растителни.
Житни растения (пшеница, ечемик, ръж, малц, овес) Главни алергени са албумини, глобулини и алфа-глиадинът. Често се наблюдава кръстосана реактивност между житни растения и тревни полени. житните антигени в алкохола (уиски) също могат да предизвикат реакция.
Легиминозни растения (соя, фъстък, грах, леща, лупина). Соята е чест и мощен алерген, който влиза 8 съста8а на множество храни (колбаси, шоколад, млека). в 30% от случайте има кръстосана реактивност с кравето мляко. Скрит алерген са и фъстъците, влизащи 8 съста6а на сосове и сладкиши. Тяхната значимост се определя от тежестта на провокираните алергични реакции и вероятно от фиксираната клинична реактивност.
Umbelliferae (целина, морков, магданоз, копър). Наблюдават се системни реакции от целина.
Solanaceae (домат, патладжан, кафе, чушка).
Плодове (ябълка, праскова, кайсия). Често ХА се съчетава с поленоза.
Ярки (орех, бадем, лешник).
Хранителни добавки консерванти, оцветители, подсладители, ензими.
С еволюцията в хранителната консумация се наблюдава разширяване на хранителната алергия към множество екзотични храни киви, манго, папая, личи, кокос, авокадо; към подправки сусам, пипер, кориандър и др. Нараства също така роля та на хранителните добавки.
Спектърът от хранителни алергени при децата и възрастните е различен. В кърмаческа и ранна детска възраст най-голямо значение имат мая като, яйцата, соята, фъстъците, ядките и рибата, докато при възрастните най-често това са плодове, зеленчуци, фъстъци, ядки, риба и морски дарове.
Клиничните симптоми на ХА са многообразни и често са свързани с ангажиране на всички органи и система
Кожните прояви могат да бъдат представени от остра уртикария и ангиоедем (краве мляко, яйца, риба, фъстъци, ядки, хранителни добавки), екзацербации на хронична уртикария (хранителни добавки), контактна уртикария (риба, месо, брашно), атопичен дерматит (мляко и млечни продукти, яйца).
Стомашно-чревните реакции са свързани със симптоми от всички отдели на ГИТ.
♦ Орален алергичен синдром (ОАО алергична реакция от бърз тип към плодове, зеленчуци и други храни, възникваща при пряк контакт с оралната мукоза, най-често при болни с поленова сенсибилизация. Съществуват добре дефинирани клинични асоциации като алергия към брезов полен, ябълка, круша, череша, праскова и лешник; алергия към амброзия, диня, пъпеш и банан; алергия към тревни полени и домати; алергия към див пелин, целина, магданоз. в тези случаи поленът дава характерната клинична картина на сезонния риноконюнктивит, а плодовете и зеленчуците картината на ОАС.
♦ Незабавна стомашно-чоевна свръхчивствителност
– гадене, повръщане, диария, коремна болка.
♦ Еозинофилен езофагит. гастрит, гастроен-терит
– протича с картината на ГЕР при деца с алергия към краве мляко.
♦ Ентероколити no-чести в кърмаческа възраст.
♦ Хронични ентеропатии цьолиакия, малабсорбция.
♦ Неспецифични възпалителни чревни заболявания ХУХК, болест на Крон, раздразнено дебело черво.
Самостоятелната изява на симптоми от страна на респираторния тракт е рядка. Те могат да се проявят в общата картина на анафилаксията, както и изолирано ринит, астма. Описан е и синдром на Heiner (анемия, малабсорбция, белодробна хемосидероза) при пациенти с алергия към кравето мляко.
Възможни са симптоми от страна на ЦНС мигрена, хиперкинетичен синдром, безсъние.
Системните или анафилактични реакции могат да се проявят в зависимост от тежестта на изявите, в няколко степени:
♦ локални реакции (ОАС, гастроинтестинални прояви);
♦ системни имерени реакции (сърбеж, уртикария, ангиоедем);
♦ системни оазширениреакции (предходните реакции, съчетани със стягане в гърдите, коремна болка, гадене, побръщане, диария, замайване);
♦ системни тежки реакции (добавени-диспнея, стридор, дисфагия, дизартрия, объркване);
♦ анафилактичен шок (плюс хипотония, колапс, загуба на съзнание, цианоза).
Най-чести причинители на анафилактичните реакции са крабе мляко, яйца, фъстъци, ракообразни, зеленчуци, целина, сусам и хранителни добавки. Интерес представлява анафилаксията от физическо усилие, която се наблюдава при консумацията на определена храна (целина, хляб, зеленчуци, плодове, домати) с последващо физическо натоварване, без да е налице истинска хранителна алергия.
Диагностицирането на ХА почива на следните правила:
1. Изключване на предполагаемата храна.
2. Изключване на други възможни патогенетични механизми.
3. Доказване на имунологично сенсибилизиране.
Анамнеза симптоми, суспектна храна, начин на
хранене (естествено, изкуствено), чревни инфекции и други заболявания, реакции от медикаменти, фамилна обремененост с атопия, възпроизводимост на симптомите, време след нахранване, връзка с физическо натоварване, провеждани в миналото изследвания, елиминационни и провокационни проби, хранителен дневник.
Физикално изследване белези на атопия (кожа атопичен дерматит/екзема, остра уртикария/ангиоедем, гастроинтестинален тракт, респираторни симптоми).
Изолирани респираторни симптоми са много необичайни при липса на гастроинтестинални и/или ноши симптоми.
Елиминационни диети за диагностика.
Елиминиране на специфична храна (избор на хипоалергенна формула, леки прояви до 6-месечна възраст ЧХф, леки прояви над 6-месечна възраст ЧХф, соево мляко, тежки прояви, независимо от възрастта –
ЕХф).
Хипоалергенна диета (яйца, мляко, телешко, пилешко месо, риба, морски деликатеси, пчелен мед, шоколад, ядки, бобови храни, хранителни добавки);
Олигоантигенна диета ориз, царевица, 2-3 вида зеленчуци (зеле, тиквички), 2-3 вида плодове (ябълки, грозде, круши), вода, захар, растителни мазнини)
Кожни проби (за доказване на lgE-медиирана реакция SPT, за доказване на клетъчен тип реакция APT, тестобе in vitro).
Количествено определяне на специфичните 1дЕ антитела.
Провокационни проби (отворена провокация, слепи провокационни проби обикновена, двойно-сляпа, двойно-сляпа плацебо контролирана).
Според европейската академия по алергология и клинична имунология е създаден четириетапен диагностичен протокол:
1. КАП с прик-тестове и/или PAST със съотбетни алергени;
2. в случай на положителен резултат елиминационна диета за три седмици;
3. Ако симптомите изчезнат едино-сляпа провокация;
4. При положителен резултат двойно-слепи плацебо контролирани провокации с храни, които са „златният стандарпгГ при диагноза за хранителна алергия и завършват елиминационната диета.
Диференциална диагноза на ХА, според системната локализация:
♦ Анафилактични реакции по-често се дължат на медикаменти и ужилвания.
♦ Гастроинтестинални заболявания структурни аномалии, информация за ентероколити, кистична фиброза и др.
♦ Респираторни болести с друга етиолозия, включително и алергични, но от друзи алергени.
♦ Кожни болести с друза етиолозия уртикария и контактен дерматит с друза етиолозия, строфулус от инсекти и др.
Лечението на хранителната алергия е трудна задача, както за пациента, така и за лекуващия го лекар. Основно лечебно средство е елиминирането на храната от диетата и периодична провокация с нея. Употребата на кромолини през устата (Nalcrom) е с недоказана ефективност и е скъпо струващо лечение. Антихистамите са без съществено значение като профилактика. Имунотерапията с алергени е без доказан ефект. Анти-lgE моноклонално антитяло (Omalizumab) може да се приложи при множествена сенсибилизация към храни.
Поведение при хранителна алергия.
Изключване на подозирания хранителен алерген от диетата: да се четат внимателно етикетите върху храните; да се носят карти с упоменатата храна, към която е развита алерзия, да се информират училищните власти за здравословното състояние на децата; допълнително внимание при хранене извън дома; носене на обозначителен знак.
♦ Лечение при спешни случаи прилагане на Adrenalin (Epipen, Апареп), незабавно транспортиране до спешно отделение, наблюдение на пациента поне 3-4 часа след консумацията на определената храна и евентуална хоспитализация.
♦ Преоценка на пациентите на всеки 1-3 години за установяване на поносимостта към хранителни продукта. Изключение правят фъстъци, ядки, ракообразна, непоносимостта към които персистира през целия живот.
Профилактиката на ХА се провежда лесно чрез елиминационна диета при установен хранителен алерген. Атопията е един от рисковите фактори за развитие на хранителна алергия. Препоръките за храненето на предразполажените към атопия деца са:
♦ Майката да спазва общоприетата пренатална диета, като избягва консумацията на яйца, мляко и фъстъци през третия триместър на бременността;
♦ Кърменето да продължи минимум 6 месеца;
о Кърмещата майка да избягва консумацията на яйца, фъстъци и риба, евентуално и на млечни продукти;
♦ високорисковите деца да се хранят с хидролизирани млека;
♦ Захранването да става по-късно.
Прогнозата на ХА е благоприятна. Толеранс към храните се достига при повечето пациенти. Малките деца с ХА към мляко, яйца и соя често с израстването влизат в трайна ремисия. Сенсибилизацията към краве мляко изчезва в 90 % до третата година от живота, към соя в 90 % към петата година и към яйца в 90 % към петата година. Сенсибилизацията към фъстъци, ядки, морски дарове персистира продължително.
