Брой 4/2018
Проф. д-р Н. Григоров
През последните декади естеството на много панкреасни кистични лезии бяха по-добре проучени. Имената на някои от тях бяха променени, при други беше дадена нова оценка за патологичната и клинична корелация. Бяха предложени консенсусни критерии за ново класифициране. Дешифрирането на патологичните промени стана възможно след въвеждането на инвазивни пункционни техники, които доставят материал за цитологичен и хистологичен анализ.
Класификация на панкреасните кистични лезии
Типове кистични лезии въз основа на тяхното ограничение
Панкреасни псевдокисти; Парадуоденална стенна киста (кистична дистрофия)
Кисти с муцинозен епител
Интрадуктални папиларни муцинозни неоплазми; Интрадуктални онкоцитни папиларни неоплазми; Муцинозни кистични неоплазми; Интрадуктални тубуларни аденокарциноми; Муцинозни ненеопластични кисти, мукоцеле, ретенционни кисти
Серозни (светло-клетъчни) кистични тумори
Серозен кистаденом; Серозен кистаденокарцином
Сквамозно-ограничени кисти
Кисти, ограничени от ацинусни клетки – Ацинозноклетъчен кистаденом; Ацинозноклетъчен карцином
Ендотелно ограничени кисти – Лимфангиом
Дегенеративни или некротични промени в солидни тумори
Други редки кистични лезии – Хамартоми, Ентерогенни кисти и дуоденални дивертикули; Ендометриални кисти; Конгенитални кисти на поликистозна болест
Некласифицирани кисти
Според образната характеристика кистичните лезии се класифицират в 4 групи:
1. Унилокуларни кисти
2. Микрокистични лезии
3. Макрокистични лезии
4. Кисти със солидна компонента.
Класифицирането на кистичните неоплазми се осъществява от комплекс изследвания и задължителен цитологичен анализ на аспирата.
Диагностични целенасочени пункции под ултразвуков и КТ контрол.
Приема се, че най-подходящ е ултлазвуковият контрол, поради възможността за намиране на пункционния път при полипозиционно скениране и манипулиране в реално време. В редки случаи се прибягва до ендоскопски достъп чрез т.нар. горноендоскопска ехография — метод, навлязъл в рутинната практика с възможност за директно скениране през стомашната стена (предстои разширяване на индикациите). КТ и МР създават по-ясен образ и локализация, но образът е статичен и се използва при т.нар «фюжън метод» (Fusion imaging of sonographу with CT- MRI), където ултразвуковият образ се адаптира (припокрива) към този на КТ- МР.
Аспиратът се подлага на цитологичен, хистологичен и имунохистохимичен анализ като диференцира бенигнени от малигнени процеси, серозните от муцинозни кисти, наличието или на инфламация и пр. Това определя терапевтичния подход: операция при наличие на туморни клетки и метаплазия, както и при муцинозните кистозни лезии и проследяване след максимална аспирация при серозните кисти. При разнообразието на бенигнени кисти пункционните техники се използват като диагностични и лечебни.
Интервенционално лечение под ултразвуков контрол на локални усложнения на панкреатита
Локалните усложнения при тежките форми на острия панкератит се дефинират според приетата терминология от Atlanta International Symposium, 1992 г. по следния начин:
– Течни колекции като израз на ексудативната възпалителна реакция. Локализират се в или около панкреаса, нямат стена и се ограничават от анатомичните пространства (lake pancreatitis). Съдържимото им е богато на панкреасни ензими. Наблюдават се при около 40% от пациентите, спонтанно се резобират при половината от случаите, а при останалите еволюират в панкреасни псевдокисти.
– Панкреасната некроза може да бъде ограничена или дифузна. Развива се рано в хода на панкреатита – обикновено през първите 4 денонощия. Рискът от леталитет достига 11%. Инфектиране на некрозата настъпва рано или по-късно в хода на панкреатита, крие висока смъртност (средно 40%) и изисква хируругично лечение.
– Псевдокистата съдържа панкреасен сок, ограничен със стена от фиброзна или гранулационна тъкан. Формира се за 4 или повече седмици. Наблюдават се при 30-50% от случаите с остър панкреатит и 25-60% с хроничен панкреатит. Могат да бъдат мултифокални. Спонтанна резорбция се наблюдава в 60-75%, при размери под 5 cm.
От дидактична гледна точка D’Egidio разделя панкреасните псевдокисти на 3 типа:
– І тип – Постнекротични без комуникации с протоковата система;
– ІІ тип – Постнекротични и налична комуникация с протоковата система;
– ІІІ тип – Ретенционни кисти при хроничен панкреатит.
– Панкреасният абсцес – ограничена интраабдоминална пурулентна колекция, (обикновено парапанкреасно), с малко или без некротична материя. Инфламираната псевдокиста е абсцес. Рискът от леталитет е по-нисък отколкото при инфектирана панкреасна некроза.
Перкутанно пункционно и дренажно лечение
Индикациите са индивидуализирани, а решението за провеждане е мулти дисциплинарно.
Панкреасните псевдокисти след остър панкреатит от І и ІІ тип са индицирани за перкутанно лечение. То се предпирема при размери над 3-5 cm. При наличие на хеморагия и фистулизиране се прилага оперативна или ендоскопска терапия. Ефективността от перкутанното лечение при ретенционни псевдокисти (ІІІ тип) е съмнителна и преценката за перкутанно лечение е индивидуална. Препоръчва се комплексно лечение със Somatostatin, но резултатите са противоречиви.
Манипулациите се извършват с локална анестезия, използване на игли 18G при трансперитонеален, трансгастрален и трансхепатален достъп. Осъществява се максимална аспирация на съдържимото и лаваж с 0.9% разтвор на NaCl, разтвор на Hibitane и/или йод-съдържащ антисептичен разтвор в съответните концентрации за лаваж.
Траен дренаж се провежда основно с pigtail катетри, поставяни по метода на Seldinger или чрез стилет катетри. При бистри и напълно течни изливи се използват катетри 6-9Fr, докато при вискозни и с голямо количество некротичен дебрис размерите им могат да достигнат 12-24Fr. Катетерът се отстранява при намаляване на денонощната секреция под 10 ml.
Терапевтичната ефективност варира в зависимост от приложената техника и най-вече от комуникацията на кистата с протоковата система на жлезата.
Резултатите от проведени в световен мащаб еднократни или многократни пункции и лаваж показват терапевтичен успех 70-85% при кисти с размери до 5 cm и 35-65% при кисти над 6 cm. Ефективността на пункционното лечение при ретенционни кисти в хода на хронични панкреатити е значимо по-ниска – 25-38%.
Докладваните терапевтични резултати от трайния дренаж варират в широк диапазон ( от 62 до 90%).
Компликации настъпват 11-18% от случаите, по-често след постоянен катетърен дренаж. В различни клинични серии оперативна конверсия се прилага от 12%-34%.
Тези резултати дават основание перкутанните пункции и дренажи да са метод на избор при бенигнените кисти и псевдокистозни лезии на панкреаса.
Горноендоскопските (ЕУЗ) пункции и дренажи и контролираното поставяне на т.нар двоен «pigtail“ дават някои предимства, но при пункциите са ненужно обременяващи, вкл. ползването на венозна анестезия, а при дренажите са неиндицирани в редица случаи. Кистата трябва да бъде стенодопирна или почти (до 1 cm) със стомашната стена, а съдържанието да не е с плътна консистенция. Тяхното приложение е най-често при ретенциозните кисти, където претендират за алтернатива на хирургичната кисто-гастро или йеюно анастомаза.
Решението за оперативно лечение зависи от много фактори: неефективност на алтернативната терапия, общо състояние на пациента, инфламация (според нас строга индикация за оперативен лаваж и дренаж), компликации на пункционните и дренажни техники. То може да се наложи при всички типове и размери на кистите.
Хормоналното лечение със Somatostatin не би следвало да се отрича (мнение на някои публикации), особено при ретенционните кисти, отчитайки неговото антисекреторно действие. Съчетанието му с папилотомия (намаление на интрадукталното налягане) повишава сигнификантно процента ефективност на пункционните и дренажни техники.
Индивидуалният подход е задължителен и той може да не отговаря напълно на общите правила за лечение.
