Вирусни гастроентерити

Брой 2/2004

Проф. Ив. Диков

Тази група заболявания се дефинират като остри инфекции на храносмилателния тракт с вирусна етиология. Характерни за тях са изразената сезонност есенно-зимна, и преимущественото засягане на кърмаческата и ранната детска възраст. Оказа се, че те са много честа причина за диариен синдром при децата (по данни на СЗО), поне в 50% от случаите с то­зи синдром. Ежегодно в света заболяват около 140 милиона кърмачета и деца до 7 години, като един милион от тях умират. Напоследък зачестяват заболяванията и сред младежи и възрастни.

Причинители са различни вируси, като водещи са ротавирусите РНК съдържащи мал­ки вируси от семейство ротавириде. Те са много резистентни на външни въздействия, особено във фекалиите и предметите на болния. Разделят се на пет групи от А до Е, като патогенни за човека са тези от група А с четири серотипа. Сходни с тях са параротавирусите, които също причиняват гастроентерити.

Източник на зараза са болният човек и здравият носител, като е налице реконвалесцентно носителство до 50 дни след боледуването. Ротавирусите се отделят предимно с фекалиите. Механизмът на заразяване е фекално-орален, факторите на предаване са контаминирани хранителни продукти, вода, предмети, ръ-
цете на болния. възприемчивостта и контагиозният ин­декс са високи. Главно боледуват кърмачета и деца до 7-10 години, но напоследък бяха наблюдавани случаи и сред юноши и възрастни, особено в САЩ, Япония и Западна Евро­па. Епидемичният процес протича като спорадични случаи, малки или по-големи епидемии в детски колективи, както и като вътреболнични епидемии. Както вече се подчерта, налице е изразен сезонен ха­рактер: късна есен, зима, ранна пролет.

В патогенезата водещи са селективната инвазия на ротавирусите в чревните вили на тънкочревния епител, вирусната репликация в тях и последващата атрофия на
билите с леко изразени възпалителни лимфомоноцитарни инфилтрати и оток на ламина проприа. Основно е функци­оналното увреждане на чревната резорбция с последваща осмотична диария.

Специфично е развитието на дизахаридазна недостатъчност, която от своя страна задълбочава диарииния синдром и това резултира в дехидратация, хипоелектролитемия и хипоболемия.

Клиничната картина е на остър гастроентерит. След инкубационен период от един до три-четири дни заболяването започва остро с висока температура, неспокоиствие, отказ от храна, болки в коремчето, гадене и повръщане („зимно повръщане”), неколкократни изхождания на рядко-кашави, по-рядко воднисти материи с белезникав или жълтеникав вбят, по-често без мирис и без патологични примеси. Рядко може да има слуз или кръв, като според някои автори тези примеси са признак за асоциирана бактериална инфекция.

В една част от болните 50 % до 80 % е налице и катарален синдром с ринит, суха кашлица, хиперемирано гърло с оток на убулата, трахеобронхитни симптоми. Заболяването протича в лека, средно-тежка и тежка форма, ка­то последната е обичайна за кърмачетата и децата до 3-4 години. Еволюцията най-често е благоприятна и трае 5 до 10 дни.

При кърмачетата често се развива и дизахаридазна недостатъчност с изхождания на обилни шуплести материи с мехурчета и силно кисела ре­акция. Според повечето автори това е част от заболяването, а не усложнение.
Диагнозата се поставя въз основа на епидемиологичните и клиничните данни. В хемограмата обикновено няма промени.
Категорично диагнозата се потвърждава от вирусологичното изследване, като практическо значение има серодиагностиката с вНР, РЗХА или ELISA, може да се използва и бързият тест Rotazyme.

За съжаление у нас все още вирусологичната диагностика е ограничена и на практика неприложима.

Много важна е диференциалната диагноза с другите ост­ри гастроентерити глабно тези от бактериален произход. При чревните ешерихиози (колиентерити) са налице по-изразеният общ токсиинфекциозен синдром, бързо настъпващите токсикоза и дехидратация, характерните изхождания на жълтеникаби кашаби материи с пресечки и слуз („пържени яица”).

При шигелозите водещи са тенезмите (но само при големите деца и възрастните), хемоколитът, спастично свитото и болезнено сигмоидно дебело черво.

Алиментарните токсиинфекции от салмонелен произход имат характерна епидемиология, къс инкубационен период от 6 до 26 часа, остро начало с токсиинфекциозен, гастритен и волеви синдром, характерна диария с типичните лошо миришещи материи със слуз, но без примеси на кръв.

Съществено за разграничаването на тези остри бактериални гастроентерити е микробиологичното изследване на фекални проби за изолация на бактериалния причинител. Поради това много важно за практиката е задължителното вземане на такива проби при всички болни с остър гастроентерит, при деца и при възрастни!

Прогнозата по принцип е добра, но се помрачава при тежко протичане, особено при кърмачетата и малките деца. По данни на СЗО леталитетът е от 0,5% до 5%. Лош прогностичен фактор са предшестващ имунен дефи­цит и особено HIV инфекцията, за която ротавирусните гастроентерити са типична опортюнистична инфекция.

Лечението изискба задължителна хоспитализация, особено при кърмачетата и деца­та, както и при тежките форми с изразена дехидратация.

Спазват се постелен и диетичен режим. Отначало кърмачето се оставя на водна или чаена пауза, което според съвременните схващания не бива да продължава повече от два часа. Следва постепенно захранване с изцедена маичина кърма по 10 мл на два часа, а ако не се разполага с такава с хуманизирани млека. При наличие на симптоми за дизахаридазна недостатъчност се преминава към специална дие­та след консултация със спе­циалист педиатър.

Етиотропно лечение няма. Основно е патогенетичното лечение рехидратация (перорална с разтвора на СЗО за перорална употреба). Подходящ е препаратът рехидрин. При индикации се провежда парентерална рехидратация с водносолеви разтвори. Може да се приложи, специално при кърмачетата, разтворът на Хиршхорн/Мангъров със състав: в 200 мл физ. разтвор се прибавят 15 мл натриев хидрокарбонат и се допълва до 500 мл с гликоза 5%.

Профилактиката е както при другите остри чревни ин­фекции. Експериментират се ваксини с атенюирани щамове вируси или получени по рекомбинантен път.

Параротавирусните гастроентерити не се отличават от ротавирусните.

Друг причинител на вирусни гастроентерити е Норуолк вирусът. По епидемиологични и клинични характеристики този гастроентерит не се отличава съществено от ротавирусните освен със следното:
♦ по-често засяга възрастни­те;