Брой 4/2022
Д-р Ю. Петровска, Д-р М. Ковачева-Славова, Проф. д-р А. Велкова, Проф. д-р Б. Владимиров
Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ
Предизвиканата от SARS-CoV-2 COVID-19 вирусна инфекция представлява мултисистемно заболяване. Гастроинтестиналният тракт е една от входните врати за SARS-CoV-2 вируса и ролята на интестиналната имунна система като антивирусна бариера е от огромно значене.
Инкубационният период след експозиция на патогена за COVID-19 е 14 дни (най-често четири до пет дни) като за последно регистрирания вариант омикрон той е три дни. Тропизмът на SARS-CoV-2 се свързва с експресията на рецептори за ангиотензин-конвертиращия ензим-2 на повърхностите на клетката гостоприемник, каквито се наблюдават върху респираторния епител, васкуларния ендотел, ентероцитите, холангиоцити, панкреасните екзокринни и ендокринни клетки и други. SARS-CoV-2 нуклеокапсидни протеини са открити в цитоплазмата на стомашни, дуоденални и ректални клетки на пациенти с COVID-19 с фекално отделяне на SARS-Cov-2.
Клиничната картина на COVID-19 е с водещи респираторни симптоми. Сред първите докладвани усложнения на COVID-19 е острият респираторен дисстрес синдром. Все по-често се съобщават екстрапулмонални оплаквания и усложения при възрастни пациенти с COVID-19. Наблюдават се венозен тромбемболизъм (дълбока венозна тромбоза, белодроен емболизъм) и по-рядко артериални тромботични събития (транзиторна исхемична атака, инсулт при деца под 5г.). Сред критично болните пациенти се диагностицират неврологични усложнения като енцефалопатии, инсулт, двигателни и сензорни дефицити, атаксия, гърчове. COVID-19 води и до сърдечно–съдови нарушения – аритмии, миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност и шок. Вторичните инфекции при пациенти с COVID-19 се срещат като ко-инфекции, бактериални и гъбични суперинфекции.
Разпространението на гастроинтестинални симптоми при пациенти с потвърден COVID-19 варира между 3% и 79%. Mета-анализ върху над 18 000 пациенти с COVID-19 показва, че диарията е най-честият (11,5%) стомашно-чревен симптом, последван от горнодиспептичните гадене и повръщане (6,3%) и коремна болка (2,3%). Според последни анализи омикрон вариантът протича в най-голяма степен спрямо предходните варианти с гастроинтестинални симптоми особено при преболедували и ваксинирани пациенти. Вирусната РНК на SARS-CoV-2 е установена във фецеса на 48,1% от пациентите. Липсва ясна корелация между наличието на вируса във фецеса на пациенти с COVID-19 и съпътстващите гастроинтестинални симптоми. Учените предполагат потенциална фекално-орална трансмисия на SARS-CoV-2. Ако тя се докаже, здравните работници следва да бъдат изключително внимателни, когато боравят с фекални проби и се грижат за заразени пациенти, дори ако назофарингеалният тест за COVID-19 е отрицателен.
Засягането на гастроинтестиналния тракт по време на COVID-19 инфекция се характеризира с три етапи на болестта. Първият етап е на остра вирусна инфекция с клиника на диариен синдром, анорексия, гадене и/или повръщане, абдоминална болка / дискомфорт. Счита се, че диарията се проявява между 1 и 8 дни след началото на инфекцията, със средно начало от 3,3 дни. Вирусната диария обикновено отзвучава в рамките на 48 часа, докато предложеното определение за диария в контекста на COVID-19 е поне 3 дефекации в продължение на над 48 часа. Не е изяснено дали диарията при COVID-19 е резултат от директните цитопатични ефекти на вируса; цитокиновата буря, променяща интестинално-мозъчната ос; променената чревна флора, причинена от съпътстващи инфекции, употребата на антимикробни средства или ентерално хранене, употребата на антивирусни средства за лечение на COVID-19 или влошени предшестващи заболявания на стомашно-чревния тракт като хронични възпалителни чревни заболявания (болест на Крон и улцерозен колит), синдром на дразнимото черво и синдроми на малабсорбция. Наблюденията показват, че при COVID-19 инфекция, протичаща с диариен синдром и детектиран РНК вирус във фецес, пациентите са с по-нисък риск от хоспитализация и по-ниска честота на усложниения и смъртност, предизвикани от SARS-CoV2. Jin и сътр. установяват, че до 28% от изследваните от тях 74 пациента с гастроинтестинални симптоми и COVID-19 инфекция нямат респираторни оплаквания.
Henry и сътр. демонстрират, че коремната болка е свързана с приблизително четири пъти по-висок риск от тежко протичане на COVID-19 като този повишен риск е несигнификантен за гадене/повръщане и диария. По време на ранния имунен отговор или постакутно хиперинфламаторно състояние са докладвани случаи с мезентериална исхемия, която е сред най-сериозните усложнения на болестта. При последния етап на късен имунен отговор или постковиден период може да се наблюдава гастроинтетсинална хеморагия в резултат на васкулит с формиране на улкуси или на Kawasaki-like синдром.
Често се докладва транзиторна чернодробна дисфункция на фона на COVID-19 инфекция. При 14,8% до 78% от заразените се наблюдава леко до умерено повишаване на нивата на АЛАТ и АСАТ.
Повишени нива на общия билирубин се откриват при 6,1% до 18% от пациентите с COVID-19. Чернодробните усложени при пациенти с COVID-19 включват остър хепатит и по-рядко хепатална исхемия. Предполагаемите механизми за увреждане на черния дроб са чернодробен тропизъм за SARS-CoV-2, както и директни цитопатични ефекти въз основа на in situ хибридизационен анализ, демонстриращ SARS-CoV-2 вириони в лумена на съдовете и ендотелни клетки на портални вени в чернодробни проби от заразени лица. Макар по-често да се наблюдава увреждане на холангиоцитите от SARS-CoV-2 вируса, изследване върху чернодробни проби от починали пациенти с хипертрансаминаземия установява наличието на интактни вирусни частици в цитоплазмата на хепатоцитите.
Развитието на остър панкреатит с високи нива на амилаза и/или липаза при пациенти с COVID-19 се свързва с директния вирусен цитопатичен ефект поради локалната репликация на SARS-CoV-2. Роля имат и докладваните тежки дифузни ендотелиити с микроисхемия, тромботични усложнения и абнормална коагулопатия. Панкреасната увреда би могла да се обясни допълнително с агравирания възпалителен отговор срещу SARS-CoV-2 с развитие на мултиорганна недостатъчност, което е свързано и с по-висок леталитет. Най-голямото проведено до момента мултицентрово интернационално проучване при пациенти с остър панкреатит демонстрира наличие на SARS-CoV-2 инфекция в 8.3% от изследваните 1777 пациента. В 24.8% причината за острия панкреатит не е установена, предполагайки, че именно SARS-CoV-2 е нов вирусен етиологичен фактор в развитието на остър панкреатит.
Критично болните пациенти и тези в реанимационни отделения изявяват често хранителен интолеранс и са с повишен риск от усложняване на COVID-19 с илеус вероятно във връзка с прилаганите високи дози на седативи и опиоиди. Не може да се изключи и специфичен SARS-CoV-2 обусловен патогенетичен механизъм. Острата чревна псевдообструкция е рядко усложнение на COVID-19. Представлява постепенно подуване на корема в рамките на една седмица, коремна болка (80 %), повръщане (60 %), променен дефекационен ритъм и рентгенологични данни за дилатиран чревен лумен при липса на обективна механична обструкция. Развива се при пациенти с тежко протичаща COVID-19 инфекция и може да доведе до исхемия или мегаколон с перфорация на червото. Предполага се, че се развива въз основа на тромбоза на малките съдове и променена автономна регулация на чревния мотилитет.
Скорошен мета-анализ посочва 2% честота на гастроинтестинална хеморагия при пациенти с COVID-19. Етиологията е мултифакторна като сред предполагаемите патогенетични механизми са индуцирана от възпалението коагулопатия с повишени нива на D-димер и фибриноген и тромбоинфламация; директно увреждане на стомашно-чревната лигавица от вируса; стрес улкуси; дисеминирана интравазална коагулация. Провежданите често тромбопрофилактика и антикоагулантна терапия допълнително увеличават риска от кръвоизливи.
Своевременното диагностициране на симптомите от гастроинтестиналния тракт е от решаващо значение, тъй като те може да са един от първите признаци на инфекция с COVID-19.
Библиография
1. Perlman S. Another Decade, Another Coronavirus. N. Engl. J. Med. 2020;382:760–762. doi: 10.1056/NEJMe2001126.
2. Wong H.Y.F., Lam H.Y.S., Fong A.H.T., Leung S.T., Chin T.W.Y., Lo C.S.Y., Lui M.M.S., Lee J.C.Y., Chiu K.W.H., Chung T.W.H., et al. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in Patients Positive for COVID-19. Radiology. 2020;296:E72–E78. doi: 10.1148/radiol.2020201160.
3. Xia J., Tong J., Liu M., Shen Y., Guo D. Evaluation of coronavirus in tears and conjunctival secretions of patients with SARS-CoV-2 infection. J. Med. Virol. 2020;92:589–594. doi: 10.1002/jmv.25725.
4. Kanne J.P. Chest CT findings in 2019 novel coronavirus (2019-NCoV) infections from Wuhan, China: Key points for the radiologist. Radiology. 2020;295:16–17. doi: 10.1148/radiol.2020200241.
5. Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z., Xiang J., Wang Y., Song B., Gu X., et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: A retrospective cohort study. Lancet. 2020;395:1054–1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
6. De Wit E., Van Doremalen N., Falzarano D., Munster V.J. SARS and MERS: Recent insights into emerging coronaviruses. Nat. Rev. Microbiol. 2016;14:523–534. doi: 10.1038/nrmicro.2016.81.
7. Li Q., Guan X., Wu P., Wang X., Zhou L., Tong Y., Ren R., Leung K.S.M., Lau E.H.Y., Wong J.Y., et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus–Infected Pneumonia. N. Engl. J. Med. 2020;382:1199–1207. doi: 10.1056/NEJMoa2001316.
8. Wang W., Tang J., Wei F. Updated understanding of the outbreak of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in Wuhan, China. J. Med. Virol. 2020;92:441–447. doi: 10.1002/jmv.25689.
9. Chan J.F.W., Lau S.K.P., Woo P.C.Y. The emerging novel Middle East respiratory syndrome coronavirus: The “knowns” and “unknowns” J. Formos. Med. Assoc. 2013;112:372–381. doi: 10.1016/j.jfma.2013.05.010.
10. Zhu N., Zhang D., Wang W., Li X., Yang B., Song J., Zhao X., Huang B., Shi W., Lu R., et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N. Engl. J. Med. 2020;382:727–733. doi: 10.1056/NEJMoa2001017.
11. Jin X , Lian J-S , Hu J-H , et al . Epidemiological, clinical and virological characteristics of 74 cases of coronavirus-infected disease 2019 (COVID-19) with gastrointestinal symptoms. Gut 2020;69:1002–9.doi:10.1136/gutjnl-2020-320926 pmid:32213556
12. Silva FAFD, Brito BB, Santos MLC, et al. COVID-19 gastrointestinal manifestations: a systematic review. Rev Soc Bras Med Trop 2020; 53:e20200714.
13. Nardo AD, Schneeweiss-Gleixner M, Bakail M, Dixon ED, Lax SF, Trauner M. Pathophysiological mechanisms of liver injury in COVID-19. Liver Int. 2021;41:20-32. doi: 10.1111/liv.14730
14. Groff A, Kavanaugh M, Ramgobin D, et al. Gastrointestinal Manifestations of COVID-19: A Review of What We Know. Ochsner J. 2021;21(2):177-180. doi:10.31486/toj.20.0086
15. Zoghi, G., Moosavy, S.H., Yavarian, S. et al. Gastrointestinal implications in COVID-19. BMC Infect Dis 21, 1135 (2021). https://doi.org/10.1186/s12879-021-06824-y
16. Henry BM, de Oliveira MH, Benoit J, Lippi G. Gastrointestinal symptoms associated with severity of coronavirus disease 2019 (COVID-19): a pooled analysis. Intern Emerg Med. 2020;15(5):857-9.
17. Fujisawa T, Mori N, Suzuki R. Acute colonic pseudo-obstruction with COVID-19. IDCases. 2021;25:e01193. doi:10.1016/j.idcr.2021.e01193
18. Connors J.M., Levy J.H. Thromboinflammation and the hypercoagulability of COVID-19. J Thromb Haemost JTH. 2020;18(7):1559–1561. doi: 10.1111/jth.14849.
19. Aloysius MM, Thatti A, Gupta A, Sharma N, Bansal P, Goyal H. COVID-19 presenting as acute pancreatitis. Pancreatology. 2020;20(5):1026-1027. doi:10.1016/j.pan.2020.05.003
20. . Correia de Sá, Tiago et al. “Acute pancreatitis and COVID-19: A literature review.” World journal of gastrointestinal surgery vol. 13,6 (2021): 574-584
21. Pandanaboyana S, Moir J, Leeds JS, et al. SARS-CoV-2 infection in acute pancreatitis increases disease severity and 30-day mortality: COVID PAN collaborative study. Gut. 2021;70(6):1061-1069. doi:10.1136/gutjnl-2020-323364
22. Giovanni Marasco, Marcello Maida, Gaetano Cristian Morreale, Massimo Licata, Matteo Renzulli, Cesare Cremon, Vincenzo Stanghellini, Giovanni Barbara, „Gastrointestinal Bleeding in COVID-19 Patients: A Systematic Review with Meta-Analysis“, Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology, vol. 2021, Article ID 2534975, 9 pages, 2021. https://doi.org/10.1155/2021/2534975
