Диагностични критерии и подходи при лечението на синдром ни раздразнено черво

Брой 5/2008

Д-р С. Дереджян

Определение

Синдромът на раздразненото черво (СРЧ) е често срещано нарушение на гастроинтестиналния мотилитет, характеризиращо се най-общо с коремна болка или дискомфорт, придружени от нарушения в честотата на изхожданията и промяна във формата и вида на изпражненинята.
Значимостта на проблема произтича от високата честота-3до20%, (за Северна Америка-10-15%), хроничния характер, смущаващото естество на СРЧ, повлияващо негативно качеството на живот на пациента и неговата трудова и социална активност. СРЧ оказва негативно влияние в икономически аспект върху пациентите и здравно-осигурителната система. в САЩ това коства повече от 10 млрд, долара в директни разходи за прегледи, лекар­ства и още 20 млрд, индиректни разходи, включващи отсъствия от работа и намалена продуктивност всяка година.

Исторически СРЧ е разглеждан като чисто психосоматично състояние с липса на дефинитивни орга­нично маркери. СРЧ не е свързано със значими биохимични, структурни или серологични отклонения. Болките и коремният дискомфорт карат пациента да потърси лекарска помощ. Известно е обаче, че симптомите на СРЧ са сходни с оплакванията при редица други заболявания. Ето защо, СРЧ е била диагноза на изключване, с подлагане на пациента на множество изследвания.
Жените по-често страдат от СРЧ (съотношение ж:м = 2-3:1).
В диагнозата на СРЧ ключовият признак е абдоминална болка или дискомфорт, придружени от промя­на в честотата на дефекациите и вида на изпражненията.

През 1978 г. Менинг и сътр. предлагат пакет от диагностични критерии с добра чувствителност и специфичност. По-късно високо профилирани експерти изработиха Римските критерии. Последните корекции в Римските критерии РИМ III се публикуваха през април 2006 г. Те изискват внимателно снета история на болестта и щателен преглед12.
Счита се, че ако пациента отговаря на РИМ III критериите и ако няма признаци на органично заболяване, вероятността да се касае за СРЧ е висока. Изключение е цьолиакията, чиито симптоми често покриват Римските критерии.

РИМ 111 за СРЧ критерии
♦ Оплаквания от 3 месеца и повече.
♦ Коремен дискомфорт или болка, най-малко 3 дни в месеца.
♦ Облекчение след дефекация.
♦ Промяна в честотата на изхожданията.
♦ Промяна във вида на изпраженията.

Симптоми, нехарактерно за СРЧ, изискващи изключване на органично заболяване
♦ Симптоми, нарушаващи нощния сън.
♦ Начало в напреднала възраст.
♦ Фамилност.
♦ Отслабване.
♦ Кръв в изпражненията.
♦ Анемия.

Уточняващите състоянието дигностични процедури зависят от конкретната симптоматика и естество на клиничната картина с преобладаваща диария или запек, продължителността на заболяването, резултати от предшестващи изследвания, особености на личността на болния.

Ректосигмоидоскопията изключва колит или дру­ги органични заболявания, а преобладаващата в кли­ничната картина диария е показание и за биопсия, с оглед микроскопски колит (колагенен, лимфоцитарен).
Щателната анамнеза за начина на хранене и за установяване на продукта, предизвикващ или усилващ симптомите на диария, раздуване, метеоризъм, като млечни продукти, плодове, газирани напитки, бобови растения, кафе и др. Обаче, при направени плацебо-контролирани изеледвания елиминационните диети са без особен ефект.

Да се право ли колоноскопия?
Това е най-честият и труден за отговор въпрос, стоящ пред лека­ря. Нужна е внимателна преценка. в редица слу­чаи се препоръчва изследване функцията на тиреоидеята (ТЗ,Т4 и ТСХ), изеледване на изпражнения­та за паразити и за Кандида, Кампилобактер йеюни, Клостридиум дифициле, Иерсиния, анализ на ури­на, дихателен тест.
Постинфекциозни СРЧ: Наблюдават се след бак­териален гастроентерит в 7-32 %, като предразполагащи фактори в този случай се явяват млада въз­раст, женски пол, затегнато протичане, употреба на антибиотици за лечение на инфекцията, съпътстващи психични разстройства, тревожност. При такива пациенти са намерени увеличен чревен пермеабилитет, увеличена ентерохромафинна клетъчна продукция и увеличена концентрация на мастоцити и Т-лимфоцити в чревната стена4.
Употребата на пробиотици. Това са продукти, съдържащи живи или атенюирани бактерии, с пози­тивен ефект върху гостоприемника. Те са в процес на активно проучване и притежават антибактериални, антивирусни и имуномодулиращи качества. Способни са да регулират чревната фло­ра. Имат потенциал да усилват мукусната секре­ция, да повлияват благоприятно консистенцията, обема на изпражненията и количеството на чревните газове. все още проучванията за ефикасността на пробиотичните средства са ограничени, но техният брой расте. Проучвания върху различии щамове лактовацили и бифидобактерии създават труд­ности при сравняването на получените резултати. Наблюдавано е подобрение по отношение на абдоминалната болка, раздуване, газове.

Тънкочревен бактериален свръхрастеж. Наличието на повече от обичайните бактерии в тънкото черво води до бактериална ферментация на трудносмилаеми дизахариди и последваща завише­на газ-продукция. Състоянието е предложено като потенциален етиологичен фактор при СРЧ.

Непоносимост към някои храни: въпреки че някои пациенти свързват началото на СРЧ с прие­ма на определены храни, доказването крие опреде­лени трудности. Изследванията наскоро сочат, че изключването на храни, към които са формирани антитела от клас И ГГ, са съпроводени от значимо подобрение, спрямо контрола на група, в която хра­ните не са включени в менюто.

Оста мозък-черво: Нормалната стомашно-чревна функция се основава на добре функциониращата ос мозък-черво, която включва взаимодействието между стомашно-чревна мускулатура, централна нервна система, автономна нервна система и ентерална нервна система (ЕНС). ЕНС съдържа милиони неврони в стената на чревния тракт, функциониращи, най-малкото отчасти, независимо от централната нервна система. Затова, някои оприличават ЕНС на втори мозък или мини-мозък. Нарушената функция по оста мозък-черво или в координацията на гореспоменатите фактори, влияещи на стомашно-чревния мотилитет и на комуникацията меж­ду някоя от тези системи и чревната мускулатура, може да доведе до дисмотилитет и увредена пер­цепция, характерны за СРЧ. Така въпросът за етиопатогенезата получава ключ за ноби переспективни изследвания.

Невротрансмитерът серотонин (5-хидроксдитриптамин) 5-ХТ е основна сигнална молекула 8 ЕНС, по-голямата (90-95%). Серотонин в чвбешкото тяло е намерен в червото, а no-малки количе­ства са намерени в мозък (около 3 %) и тромбоцити (около 2%). В гастроинтестиналния тракт серотонинът улеснява комуникацията между ЕНС и ефекторните системи (мускули, секреторен ендотелиум, ендокринни клетки и съдовата мрежа на гастро­интестиналния тракт). В червата серотонинът е синтезиран и съхранен в ентерохромафинните клет­ки, локализирани в мукозата на чревната стена. При преминабане на съдържимо през чревния лумен, муко­зата е стимулирана, ентерохромафинните клет­ки отделят серотонин, който се захбаща за своите рецептори (основно 5-ХТ 1 р рецептори), като започва перисталтика и секреция. Серотонинът се захваща за 5-ХТ4 рецептори в интерневроните, кои­то увеличават предаването на сигнали към моторните неврони. В резултат на това се засилва перисталтичната активност . В опитни мишки, нямащи 5-ХТ4 рецептори, дебелочревният мотилитет е много бавен. Свързвайки се с 5-ХТЗ рецептори, серотонинът медиира сигналите между ЕНС и ЦНС и така модулира усета за болка. За да се регулира

сигналният процес, излишъкът от серотонин трябва да се отстрани. това се извършва от SERT молекулата, експресирана от интестиналните епителни клетки. Серотониновите нива се влияят от количеството и функцията на SERT. Увреждането и дисбалансът в серотонергично сигнализилизиране, което повлиява стомашно-чребния мотилитет, секреция и висцерална чубствителност, се влияят от дефе­кти и дефицити на серотониновата продукция, специфичните серотонинови рецептори или пък от про­теини като SERT. Тези изменения могат да се проя­вят със симптоми на СРЧ, включващи коремна бол­ка, увредени чревни навици-запек, диария, редуване на двете, раздуване7.
Роля на етреса: При остър стрес се освобождават хормони, въздейстбащи на сенсорните и моторни функции (кортикотропин рилизинг фактор), възпалителни медиатори като Интерле8кин-1, водещи до възпаление и убреждащи гастроинтестиналния имунитет и сетивност. Приложението на неселективен рецепторен антагонист на кортикотропинрилизинг хормон подобряба гастроинтестиналния мотилитет, висцералната перцепция и негатибните настроения. Предполага се, че КРХ може да играе важна роля в патофизиологията на СРЧ5.
Както се вижда от досега изложените факти, синдромът на раздразненото черво (СРЧ), най-мал­кото частично, има органични компоненти. Поради това, мнозина автори отричат СРЧ като неоргани­чен проблем. Терминът СРЧ като функционално нару­шение е все по-трудно защитим, поради очевидната противоречивост на проблема. въпреки че много поставени въпроси все още нямат отговор, напредъкът през последните годни е многообещаващ.

Лечение

4 условия за успешно лечение на СРЧ
1. Доверие на болния към лекаря.
2. Разбиране от болния на същността на страданието.
3. Умение на лекаря да създаде у болния оптимис­тично настроение и да му разясни доброкачествения характер на заболяването.
4. Индибидуализиране на лечението.
За СРЧ се препоръчва диета, богата на неразтворими въглехидрати. Запекът и СРЧ са редки в разбиващите се страни, където храната включва предимно растителни храни. Основните положителни ефекти на растителната целулоза са:
♦ по-бърз цялостен чревен пасаж с по-голям обем на изпражненията;
♦ намалено вътрелуменно налягане, което би намалило болките;
♦ разреждане на жлъчните соли с вторично намаляване на съкратителната активност.
Пшеничните трици намаляват вътрелуменното налягане при пациенти с дибертикулоза, но не нама­ляват съкратителната активност на червата.
Обикновено, досега лечението е базирано на симптоматичен подход.
включва средства, повлияващи коремната болка, раздуване, запек, диария и други, като Мебеберин, Отилониум бромид, фибросъдържащи препарати от плантаго овата, еукарбон и комбинирания биологичен препарат, нормализиращ чревната микрофлора и укрепбащ имунната система Imunobor Biotic (съдържа лиофилизирани бактериални тела от Лактовацилус булгарикус и бета-глюкан,който притежава мощен имуностимулиращ ефект).
Практиката е показала, че повлияващи стреса и модулиращи функциите на централната нервна сис­тема средства, като анксиолитици, антидепресанти и психомодулатори, са с доказан ефект в редица случаи8.
Плацебо ефектът при СРЧ е 40 % според мнозина автори. Ето защо, да се използва плацебо ефектът изглежда разумно. Обмислените беседи с пациента с информация за естеството на страданието и забисимостта му от психичната нагласа 6 редица слу­чаи е полезно.

Антидепресанти в ниски дози са предписвани на пациенти с упорити на лечение симптоми на СРЧ.
Трицикличните антидепресанти, поради антихолинергичните си ефекти, са особено полезни при някои пациенти с диария8.
Тъй като серотонинът въздейства на гастроинтестиналния мотилитет, на секрецията и на висцералната сенситивност, са разработени и се разработват средства, насочени към серотониновите рецептори.Такива са: Алосетрон серотонин тип 111антагонист, с доказана ефикастност при СРЧ с диа­рия и Тегасерод серотонин тип IV-агонист, подходящ при СРЧ със запек9.
Нарушенията в съня съпътстват често СРЧ. В такива случаи е подходящ Мелатонин 3 мг преди сън, като може да се очаква ефект и върху абдоминална болка и върху ректалната болка и чувствителност10. Дифенхидраминът (Калмабен) като Н1 блокер и М-холинолитик притежава също сънотворно, антиалергично и спазмолитично действие.

В заключение, бъдещето е в препарати, които 6 най-голяма степен отстраняват патогенетичните аномалии.