Брой 11/2005
Д-р Р. Балабанска
Запекът е место срещано явление. Статистиката показва, че 24% от хората страдат от запек, место или от време на време, като с напредване на възрастта честотата нараства и почти 50% от хората над 65 години се оплакват от затруднено изхождане и ползват различни очистителни средства.
Под запек разбираме забавено изпразване на дебелото черво с намаление на водното съдържание (до 50 %) на чревното съдържимо и отделяне на твърди и сухи изпражнения в намалено количество. Важно е да се знае, че за запек говорим, когато броят на изхожданията е по-малък от 3 пъти за седмица, при това без прием на лаксативи. Ето защо е по-правилно да се определи като наличие на по-малко от 3 спонтанни, т.е. непровокирани с лаксативи, изпразвания на червата седмично.
Физиология
Обемът на изпражненията зависи от водното им съдържание. Нормално изпражненията съдържат 70-80% вода. При кашава консистенция водното съдържание е 85 %, а при водниста 95 %. В твърдите фекалии водата е само 60 %. Съдържанието на течност в изпражненията се определя от времето на преминаване през червата, което е свързано с вида и количеството на приетата храна. За 4 до 6 часа след нахранване чревното съдържимо достига до цекума. Основната функция на дебелото черво е абсорбцията на вода. Известно е, че в червата постъпват дневно около в литра храносмилателни сокове слюнка, стомашен, жлъчен, панкреасен и чревен сок, освен приетите течности и храна. Абсорбцията на вода продължава по цялото протежение на колона. При постъпване на сгъстената чревна маса в сигмата се отключва рефлексът за дефекация. След последователна контракция се изпълва ректумът и се осъществява дефекация при участие на коремната мускулатура, контракция на м.лебаторани и отпускане на аналните сфинктери.
Причини
Съществуват редица механизми, водещи до обстипация поотделно или в комбинация:
1. Забавен пасаж през колона, потиснат мотилитет, долихоколон
2. Намален прием на несмилаема растителна целулоза, т.нар. растителни блакна
3. Нарушена ебакуация намалена чувствителност на ректума, хипертония на аналните сфинктери, колоптоза
4. Потискане на рефлекса на дефекация
5. Обструкция на аналния канал
При възрастни пациента значение имат и допълнителни фактори като:
♦ намален прием на темности,
♦ обездвижване,
♦ прием на медикаменти със запичащо действие,
♦ възрастови изменения на храносмилателния тракт,
♦ неврологични или психични нарушенияинсулти, депресия, старческа деменция.
С възрастта отслабва рефлексът за дефекация. Намалява чувствителността на ректума при изпълването му с фекални маси с последваща по-продължителна задръжка в ректума без позив за дефекация. Намалява и секреторната активност на гастроинтестиналния тракт, настъпват атрофия на лигавицата, циркулаторни и фиброзни промени, отслабване на сфинктерите. Някои ендокринни нарушения като захарен диабет и микседем също се съпътстват от запек. Намалената физическа активност и залежаването потискат чревния мотилитет. Бедната на растителни влакна храна също забавя чревния мотилитет и придвижването на чревното съдържимо с удължаване на времето за абсорбция на вода. От друга страна, безразборното използване на очистителни средства води за парадокс до засилване на запека (причинената от тях хипокалиемия обуславя атония на чревната стена).
Известно е, че редица медикаменти имат запичащ ефект:
♦ аналгетици (напр. аспирин):
♦ антиацидни средства (особено съдържащите алуминиев хидроокис Алмагел, Антиацид и др.).
♦ спазмолитици Бусколизин, Но-шпа, Спазмалгон и др.;
♦ бисмут съдържащи препарати;
♦ бариев сулфат (бариева каша);
♦ антидепресанти;
♦ седативни средства, антиепилептици;
♦ опиоиди, кодеин, морфин;
♦ антипаркинсонови средства;
♦ кардиологични препарати хинидин, дигиталис, антихипертензивни средства;
♦ кофеин съдържащи медикаменти и напитки кафе, кола, чай.
Друга причина за запек са заболяванията в аноректалната област. Болката при хемороиди и анални фисури води до потискане на рефлекса за дефекация, задръжка и втвърдяване на изпражненията.
Обструкцията в ректосигмоидната област от полип или карцином също нарушава чревната евакуация, но само в 10% от случайте запекът е ранен симптом. По-често е нарушен ритъмът на дефекация, с редуване на запек и диария, налично кървене.
Сраствания от предходни коремни операции също причиняват запек.
Клинична изява и усложнения
Запекът протича с тежест и подуване на корема, повишено газоотделяне, коремни болки. Свързан е и с поява на някои усложнения. Повишеното интралуменно налягане при запек е причина за поява на дивертикулоза. Тя се среща при почти 40 % от възрастните хора.
Друго опасно усложнение е събирането и втвърдяването на големи количества фекални маси с образуване на твърд фекалом, обтуриращ червото.
В тези случаи развиващият се механичен илеус може да наложи оперативно лечение. Натискът от препълнения ректум върху пикочния мехур причинява инконтиненция и изпускане, докато притискането на шийката на пикочния мехур може да доведе до ретенция и затруднено изпразване на пикочния мехур.
Диагноза
За уточняване на причините за наличен запек в клиничната практика е утвърден стъпаловиден подход на изследване:
1. От анамнезата се търсят данни за:
♦ прием на медикаменти със запичащ характер;
♦ ендокринно заболяване ЗД, микседем;
♦ неврологично или психично заболяване депресии, инсулти, деменция;
♦ прояви на чревна обструкция от неопластичен процес отслабване на тегло, нарушени чревни навици, новопоявил се запек.
2. Обективен преглед коремен статус, оглед на ануса, ректално туширане
3. Лабораторни изследвания ПКК, кръвна захар, електролити калий, рядко ТСХ при заболяване на щитовидната жлеза, олово и арсен в серума при интоксикация с тежки метали.
4. Рентгенови и ендоскопски изследвания иригография, ректоскопия, колоноскопия. По-трудно осъществими изследвания като аноректална манометрия, дефекография.
Уточняването на причината за обстипацията гарантира адекватен подход за лечение.
Лечение на запека
Погрешна е представата за необходимостта от обезателно ежедневно изпразване на червата. Понякога пациентите прибягват самоволно към очистителни средства, без това да е необходимо.При наличен запек, преди да се включат лаксативни средства, е необходимо изграждане на подходящ режим на живот и хранене със:
♦ прием на достатъчно течности;
♦ храни, богати на растителни влакна плодове, зеленчуци;
♦ ежедневна физическа активност разходки, физически упражнения, ползване на уреди за укрепване на коремната стена.
Важно е също да не се потиска често позивът за дефекация и по възможност своевременно да се изпразват червата. Да се изгради навик за дефекация по едно и също време, най-често сутрин.
Растителни фибри
Често се казва, че богатото на растителни влакнини хранене е „естествено слабително средство“. Растителните фибри в храната намаляват времето на чревния пасаж, увеличават задръжката на вода в чревния лумен и обема на изпражненията, като изпълването на червото води до дразнене и рефлекс за дефекация.
Към растителните фибри (влакна) се отнасят целулозата, хемицелулозата и пектинът.
Целулозата се намира най-вече в плодовете и зеленчуците и по-малко в зърнените храни, за разлика от хемицелулозата, която се съдържа предимно в зърнените храни, най-вече в пшеничните зърна. В тънките черва при човека липсват ензими за разграждане на целулозата и хемицелулозата и те постъпват неразградени в дебелото черво, където се подлагат на частична бактериална ферментация до късоверижни мастни киселини и газове, стимулиращи перисталтиката на дебелото черво. Приема се, че 70 до 97 % от хемицелулозата се разграждат от бактериите. Целулозата има необикновено висок капацитет за свързване на водата, водещ до увеличаване на обема на изпражненията, по-бърз чребен пасаж и намалено интралуменно налягане. Хемицелулозата, на която са богати пшеничените трици, също увеличава обема на изпражненията и ускорява чребния пасаж.
Пеитините се съдържат в растенията и са водно разтворими. Богати на пектин са плодовете, най-вече касис, къпини, ябълки, дюли. Пектините образуват желе в тънкото и дебелото черво и имат благоприятен ефект върху чревния пасаж и обема на изпражненията, а също така свързват холестерола от храната и го изхвърлят навън.
При запек препоръчваме ежедневен прием на пресни плодове, зеленчуци, салати. С добър ефект е консумирането на пресни или сушени сливи, цитрусови плодове особено портокали, грейпфрути, заради тънките ципи, стимулиращи чревната перисталтика, също ки8и. Приема се, че 2—3 плода киви дневно са достатъчни да осигурят нормально изхождане. Препоръчбат се също тиеничени трици, груб пълнозърнест хляб, консумация на кисело мляко „Данон Активия“, натурално или с мюсли.
Достатъчен прием на темности желателно е възрастните хора да поемат достатъчно темности, дори и да не са жадни под формата на плодови сокове, нектари, айрян, мляко, бульони, чайове, минерална вода и др. С лаксативен ефект са соковете от портокал, кайсии, праскови и круши.
Достатъчна физическа активност всеки вид физическа активност стимулира чревната перисталтика и укрепва коремната мускулатура, която също се включва в акта на дефекация. Идеалните физически упражнения включват упражнения за коремните мускули, „каране на колело“ в легнало положение, писане на цифри с краката, коремни преси. Препоръчват се ежедневно ходене, туризъм, плубане, фитнес за укрепбане на коремната стена.
Медикаментозна терапия След като общите мерки за промяна на начина на живот и хранене не са достатъчни за регулиране на изхожданията, могат да бъдат включени лаксативни средства. Те засилват чревния мотилитет чрез увеличаване на обема на чревното съдържимо със задръжка на вода и дразнене на рецепторите от разтягането на чревната стена. Различават се няколко групи лаксативни средства:
А. Осмотични средства увеличават обема на чревното съдържимо и засилват перисталтиката;
♦ солеви (салинни) очистителни английска сол (магнезиев сулфат 20-30 г, разтворени 8 100 мл вода), глауберова сол (натриев сулфат) имат бърз ефект, след 2-4 часа. Изискват повишен прием на темности.
♦ Манитол 10% разтбор 200-300 мл еднократно или няколко крат но
♦ нерезорбиращи се захари в дебелото черво се подлагат на бактериална ферментация до продукти с висок осмоларитет и ниско pH.
Лактулозата е полусинтетичен дизахарид, съставен от галактоза и фруктоза, който не се среща в природата. Поради липса на смилателен ензим в тънкото черво лактулозата преминава непроменена до дебелото черво, където под действие на чребните бактерии се разгражда до нискомолекулни органични киселини предимно млечна и оцетна. Те подкиселяват чревната среда и създават благоприятни условия за развитие на нормалната чревна флора лактобацилите, като се стимулира размножаването на Лактобацилус бифидус. Продуктите от разграждането на лактулозата създават осмотична среда, с което се потиска абсорбцията на вода и се увеличава обемът на изпражненията. Именно увеличеният обем и киселата среда са причина за ускоряване на перисталтиката. Лактулозата е особено подходяща след лечение с антибиотици и чревна дисбиоза, както и при предшестваща злоупотреба с лаксативи, поради възстановяващия й ефект върху чревната флора.
Първоначалните странични прояви като подуване на корема и флатуленция отзвучават спонтанно след няколко дни, а слабителният ефект се изявява на 2-3-тия ден. Лактулозата е подходяща за лечение на хроничната обстипация. Тя е физиологичен метод за терапия. За разлика от осмотичните средства не изисква допълнителен повишен прием на темности. Подходяща е и за лечение на диабетици, тъй като не се абсорбира (само 2 % от приетата лактулоза се абсорбира и непроменена се излъчва през бъбреците). Не взаимодейства с други медикаменти и не води до привикване. В аптечната мрежа има различни препарати, съдържащи лактулоза Дуфалак сироп (2 х 10-15 мл) или саииети 1 дневно, Импортал-1 прахче дневно или през ден, Лактитол.
Въздействие на лактулозата
♦ Понижава pH в дебелото черво
♦ Стимулира развитието на лактобацили, особено на Лактобацилус бифидус
♦ Повишава обема на изпражненията
♦ Ускорява чревния пасаж
♦ възстановява чревната флора
♦ Намалява концентрацията на амоняк, феноли
♦ Потиска растежа на патогенни микроорганизми
♦ Подходяща е за лечение на хроничен запек
♦ Приложима е и при диабетици не се абсорбира
♦ Не взаимодейства с други медикаменти, не води до привикване
Б. Средства с омекотяващо действие лубрикатори:
♦ ленено семе,
♦ течен парафин (Oleum Paraffin!),
♦ глицерин.
Течният парафин е неабсорбируем лубрикант с ефект след 8 до 12 часа. Той не влияе на самото черво. В редки случаи при комбиниране с детергенти абсорбирането му може да причини парафиново отравяне.
в. Стимулиращи и антиабсорбтивни контактни лаксативи
Към тях се отнасят рициновото масло, антрахинони, жлъчни киселини, дифенилметанови производни.Те потискат абсорбцията на вода и соли и побишабат чревния мотилитет.
♦ рициново масло в тънкото черво под действие на панкреасната липаза се хидролизира до рицинолева киселина. В доза 10-30 г има ефект след 2-4 часа. По-подходящ е за лечение на остро настъпил запек, а не на хронични случаи.
♦ антрахинони майчин лист, зърнастец (кортекс франгуле), корени от ревен (сеносиди Тисасен, Х-преп, франзен), алое, файтонджийски прах. В дебелото черво се редуцират от бактериалната флора до активни производни антрол и антрон. Ефектът настъпва след 68 часа. Възможно е червеникаво оцветяване на урината, което е без клинично значение.
♦ дифенилметани фенолфталеин (Пургатив), Бизакодил (Бизалакс, Пирилакс)
Бизакодилът се абсорбира в тънкото черво, метаболизира се в черния дроб до глюкуронид и се излъчва с жлъчката. В дебелото черво се подлага на бактериално раззраждане. При прием пер ос ефектът настъпва след 8-12 часа, при ректално приложение след 15-20 мин. Попродължителната употреба води до меланоза на колона (кафеникаво оцветяване на лигавицата), увреждане на невроните, с последващо засилване на констипацията. Фенолфталеинът също има ентерохепатален кръговрат.
Всички стимулиращи средства следва да се дават кратко време, за да се избегне увреждащият им ефект върху автономната нервна система на дебелото черво.
♦ жлъчни киселини деконюзираните жлъчни киселини дезоксихолева и хенодезоксихолева киселина, засилват перисталтиката на тънкото черво, а локалното дразнене в дебелото черво повишава секрецията на вода. Ето защо след холецистектомия постоянното постъпване на жлъчни киселини в чревния лумен извън приемите на храна обуславя no-чести кашави изхождания.
Поведение при запушване от фекалом
При запушване на ампула ректи от втвърдени фекални маси се препоръчва ръчно отстраняване с пръст и кръгови масажи на тазовото дъно с другата ръка, клизми. Ако не се успее, се прилагат омекотители и лубрикатори, рициново масло 30 мл перорално. След 24-48 часа, когато маслото започне да се процежда през ректума, се прави повторен опит за мануална евакуация, клизма, след което се дават очистителни за отстраняване на събраните изпражнения в проксималния колон. Прилагат се и маслени клизми със слънчогледово олио или зехтин по 100 мл няколко дни в комбинация с механично раздробяване с пръст и перорални очистителни средства.
Странични действия на очистителните
Обичайната злоупотреба с очистителни средства води до редица странични прояви. Салинните очистителни при недостатъчен прием на течности могат да причинят дехидратация, както и чревна обструкция. Сериозната загуба на вода и електролити при предизвикана диария може да доведе до колапс. Чести са появата на коремни болки, подуване, газове, диария. В съчетание с прием на други медикаменти, засилващи загубата на калий, като глюкокортикоиди или тиазидни диуретици, могат да предизвикат калиев дефицит.
Електролитни нарушения
Редовният прием на лаксативи води до нарушения м баланса на натрий, калий и калций в близо 25-50 % от пациентите. Най-мажно клинично значение има появата на калием дефицит, който сам по себе си засилма запека чрез предизвиканата чремна атония и така се създава порочен кръг. Хипокалиемията може да доведе до тубуларни нарушения, които допълнително увеличават загубата на калий. Възрастните пациенти са по-уязвими към калиеви загуби, тъй като при тях съществува физиологичен вътреклетъчен калиев дефицит, който не се отразява на нивото на серумния калий.
Хипокалиемията се изявява с адинамия, неразположение, намален апетит, парези, ЕКГ изменения, аритмии, дизиталисова свръхчувствителност, атония на пикочния мехур, бъбречна дисфункция с калиопенична тубуларна патология, метаболитна алкалоза.
Дехидратация
При злоупотреба с очистителни са налице белези на хиповолемия с учестен пуле, артериална хипотония, колапс, студени крайници, склонност към тромбози.
Катартичен (лаксатибен) колон
Продължителната употреба на лаксативи, особено на антрахинони (майчин лист, зърнастец, ревен, X преп), Бизалакс, Пурзатив, води до т.нар. лаксативен колон с упорит запек, подуване на корема, болка в левия долен квадрант на корема. Рентгенологично се откриват промени на левия колон по типа на зрадински маркуч.
За продължителна употреба не се препоръчват Бизакодил, екстракти от алое, сенозиди (Тизазен, франзен, Х-преп), както и хидрагога и другите антиабсорбтивни средства, поради увреждане на автономната нервна система на дебелото черво. А именно тези средства (с изключение на рицинобото масло поради неприятния му вкус) са най-често използваните за самолечение и се ползват хронично от пациентите. Те предизвикват и болкови проблеми, свързани с лаксативната терапия.
Странични ефекти на очистителните
♦ Намалена абсорбция на витамини, соли, хранителни вещества
♦ Повишена загуба на вода и електролити:
– дехидратация
– хипокалиемия
– загуба на натрий с вторичен или третичен хипералдостеронизъм
– загуба на калций остеопороза
– загуба на магнезий
♦ Псевдомеланоза на ректум, сигма
♦ Дегенерация на интрамурални нерви, оток на ганглийни клетки, увреждане на неврални клетки в плексус миентерикус, катартичен колон, афункционален мегаколон с атоничен колон
♦ Парафиново отравяне
♦ Нарушено храносмилане
♦ Коремни болки, подуване, газове, чувство за ситост
♦ Механичен илеус
