Брой 12/2005
Доц. Красимир Нейков
началник на Урологична клинина, СБАЛО ЕАД
Приблизително 70% до 80% от новодиагностицираните пациенти с карцином на пикочния мехдр са в повърхностен стадий Та, Tis, или Т1. в този стадий ракът често е курабилен с приложение на трансуретрална резекция, комбинирана или не с интравезикално приложение на противотуморни лекарствени средства. Инвазивните форми изискват по-радикална хирургия в комбинация с лъче или химиотерапия. Клинични проучвания сочат, че дори пациентите с метастази в лимфните възли достигат до пълна ремисия след адювантно приложение на комбинирани химиотерапевтични схеми.
Един от най-важните прогностични фактори при карцинома на пикочния мехур е дълбочината на инвазията и степента на диференциация. Повечето повърхностни тумори са добре диференцирани, което гарантира висок процент на успешно лечение. Пациентите с повърхностни тумори, които са нискодиференцирани, съчетани с карцинома ин ситу в други части на пикочния мехур, са подложени на висок риск от рецидиви и развитие на инвазивни форми на рака. При тези пациенти е налице заболяване на целия уротел с риск от поява на инвазивен тумор. Прогностичните фактори се влошават и при наличие на множествени анеуплоидни клетъчни линии, ядрена експресия на р53 и поява на Lewis-x кръвногрупов антиген.
Продължително преживяване може да се постигне чрез ТУР със или без интравезикална инстилация на противотуморни лекарствени средства. За навлизащите в мускулните слоеве тумори този метод е рядко курабилен, още повече, когато се касае и за наличие на метастази в регионалните лимфни възли. Повечето автори предпочитат в тези случаи да се извърши радикална цистектомия и деривация на урината. Друга опция, особено при пациенти, предпочитащи да си запазят пикочния мехур, е агресивната трансуретрална резекция с лъче и химиотерапия. При липса на ефект се прибягва до последното хирургично средство спасителната цистектомия.
Трансуретралната резекция (ТУР) е най-често извършваната оперативна процедура при лечение на карцином на пикочния мехур в стадий Tis,Та или Т1 N0, МО. След извършването на операцията е необходимо наблюдение, за да не се достигне до инвазия на тумора в мускулните слоеве на пикочния мехур. в клинично проучване Хер и кол. (1999) установяват, че извършването на повторен ТУР 2-6 седмици след първия при 38 пациенти с Tis или Та доказва карцином в подлежащата ламина проприя при 9 пациенти (24%), като стадият се променя на Т1. При други трима (8 %) е налице инвазия в мускулатурата (Т2). Тази нова информация води до промяна на лечебната схема. Съвсем естествено пациентите с инвазивни тумори се пренасочват за извършване на цистектомия с последваща лъче или химиотерапия. Извършването на парциална цистектомия с регионална дисекция на лимфните възли се препоръчва при много малък процент от болните (до 5%).
Интравезикалната терапия с тиотепа, митомицин, доксорубицин или БЦЖ ваксина най-често се използва при пациенти с рецидивиращи или мултиплени повърхностни тумори. Клиничната практика е доказала, че приложението на интравезикални противотуморни средства намалява риска от рецидиви при 50-70% от болните с повърхностни тумори на пикочния мехур. Приложението на БЦЖ ваксина намалява риска от прогресиране до инвазивен карцином, риска от рецидиви и завишава значително възможността за запазване на пикочния мехур35. Приложението на два курса БЦЖ ваксина за период от в седмици намалява риска от рецидиви в сравнение с контролна група1’2. Пациентите сТ1 карциноми на третия месец след 6-седмичен курс с БЦж и тези с Tis, които персистират след втори подобен курс, имат висок риск от развитие на инвазивен карцином и трябва да се пренасочат за цистектомия2’4’8.
Рандомизирано проучване, което сравнява интравезикалното приложение на БЦж с доксорубицин, показва по-добър отговор за ваксината при случаи с Т ин ситу и рецидивни папиларни тумори2. В рандомизирано проучване на шведсконорвежка група пациенти с мехурни карциноми се сравнява приложението на митомицин с БЦж ваксина за период от 2 години. Не се съобщават значителни различия по отношение на туморната прогресия или общото преживяване за 5-годишен период на наблюдение4. Въпреки че БЦж ваксината не може да удължи общата преживяемост при карциноми ин ситу на пикочния мехур, с нея се постига пълен отговор при 70 % от пациентите. По този начин се намалява процентът на пациентите, подложени на цистектомия8. Епителните тумори са около 90-95% от всички тумори на пикочния мехур и имат преходноклетъчен характер. ТУР играе важна роля в лечението на ТПМ, тъй като в повече от 50 % те са повърхностни Та, Т1 или Цис, и ТУР се явява куративна терапия. Тъй като ТПМ са заболяване на целия епител, около 50% от пациентите имат рецидивни тумори. ТУР се използва, от една страна, за диагностика за вземане на тъкан за хистодогично изследване, с което да се предскаже рецидивността, и от друга страна, за лечение на първичните и рецидивните тумори. При инвазивните карциноми ТУР е повече процедура за оценка стадия на заболяването, отколкото лечебен оперативен метод.
ТУР е лечебен метод при ТПМ в стадий Та, Т1 и малка част от Т2. При по-напреднали стадии ТУР е стадираща и палиативна процедура.
Преди извършване на ТУР трябва да се огледа пикочният мехур с цистоскоп. Преценяват се големината и формата на тумора, признаците за инфилтрация, разположението на тумора, фокалността, наличието на тумор в дивертикул, тумор върху уретералните остиуми. По време на цистоскопското изследване е уместно да се вземе урина за цитологично изследване със или без барботаж, което е особено важно в случайте на карцинома ин ситу. Така също трябва да се вземе и биопсия с биопсична щипка тип студена чашка. Анестезията е местна, в уретрата с лидокаин 2%, или регионална, спинална, епидурална.
Цистоскопът се вкарва под визуален контрол, като се използва оптика 0 или 30 гр. с оглед оглеждане на цялата уретра, с особено внимание към простатната й част. По този начин се спестява травматизиране на уретрата, както и пропускането на дискретна патология стриктури, дибертикули, папиларни структури. Оглеждат се простатата, формата на семенното мехурче, конфигурацията на мехурната шийка. След проникването в пикочния мехур се оглежда цялата мехурна лигабица, разположението на уретералните остиуми. За оглед на предната мехурна стена е необходимо да се използба оптика 70 гр. При по-особени случаи, когато не е възможно оглеждане на или зад мехурната шийка на 12 часа, с натиск на предната коремна стена се използба ретроградна оптика 120 гр. При наличие на ТПМ и според формата и големината му се преценява дали е необходимо извършването на КАТ на пикочния мехур с оглед преценка степента на инфилтрация в мехурната стена. За това помага и бимануалната палпация под анестезия, с която се оценяват дебелината на мехурната стена и екстравезикалната съставка на тумора. В случайте с големи тумори със съмнение за инвазия е необходимо да се извърши и биопсия от няколко места на пикочния мехур с оглед търсене на Цис. В случайте, когато са налице апаратура за фотодинамична диагностика и терапия с използване на 5-аминолебулинова киселина, отпада нуждата от извършване на такава биопсия.
Преди поставянето на шафта за резекция се поставят 10 сс Лидокаин гел 2% в уретрата. Използва се шафта 24 или 26 шарр. При невъзможност за свободно навлизане на инструмента се извършва Отис уретротомия до 30 шарр. От гледна точка на интраоператибните усложнения е по-добре да се използва система за резекция тип Иглесиас. Така се поддържа ниско интравезикално налягане, мехурната стена не изтънява поради невъзможност за максимално напълване на пикочния мехур и се намаляват рисковете за перфорация на пикочния мехур, като се намалява и резекционното време. Дори при поява на перфорация не се получава голям излив на промивна течност екстравезикално. При инвазивни тумори се взема урина за цитологично изследване с оглед търсене на Цис и избягване на насочените биопсии от мехурната лигавица. При пациенти, цистоскопирани с оглед преценка за парциална цистектомия, се налага вземане на биопсия от четири места на пикочния мехур фундуса, латералните стени, тригонума и предната мехурна стена плюс простатната част на уретрата. Последното е необходимо и при болни, които подлежат на цистектомия с последващо оформяне на ортотопичен пикочен мехур. Биопсия от простатната част на уретрата се налага и при множествени папиларни тумори или мултиплен Цис.
Дълъг шафт на резектоскопа се използва при пациенти с пенис протези и при голям обем на пикочния мехур и тумор на задната мехурна стена. Резекционният ток трябва да бъде между 50-70 милиампера, а коагулационният 40-50. При папиларни тумори резекцията се започва от медиалната страна и се резецира латерално, за да може постоянно да се вижда резецираната повърхност. Първо се резецира повърхността на тумора и се праща първата проба тъкан за хистологично изследване. Следва резециране на оснобата на тумора, като се праща за хистологично стадиране. Кървящите точки се коагулират своевременно. Резекцията в дълбочина е на 0,5-1 см през субмукозата. Появата на мастна тъкан по време на резекцията показва, че серозата е достигната.
Туморите върху уретералните остиуми са резецират по обичайния начин, както туморите в други области на пикочния мехур. Резекцията трябва да е радикална и да достига мускулния слой, но коагулацията трябва да бъде фокусирана само върху кървящите точки. Прекалената коагулация трябва да се избягва с оглед намаляване на едема в областта на остиума и риска от по-късно стенозиране и стриктура. Катетеризацията по време на ТУР-Ту не се препоръчва, тъй като тази манипулация може да имплантира туморни клетки в горните пикочни пътища. Усложнение на резекцията на тумори върху остиумите е възникването на рефлукс поради относителното скъсяване на интрамуралната част на уретера.
Стената на дивертикула на пикочния мехур е съставена от мукоза и сероза, като мускулният слой липсва, т.е. стената му е по-тънка от нормалната. Затова рискът от перфорация при тумор в дибертикул е по-висок. За малки тумори се препоръчва извършване на ТУР и коагулация. При по-големи тумори, при които не е възможно радикално извършване на ТУР, се препоръчва извършване на дивертикулектомия с резекция на стената в здраво на 2 см, както при парциалната цистектомия. В някои от случайте радикалната цистектомия e разумна опция.
ТУР на тумори, лонализирани по предната стена между 9-3 часа, изискват специална техника. Използва се директен натиск върху предната стена на пикочния мехур или се използва промяна в положението на болния от фоулер към Тренделенбурз.
УСЛОЖНЕНИЯ ПО ВРЕМЕ НАТУР-Ту
Хеморазия. Кървенето е най-честото усложнение на туморната резекция. Пикочният мехур е добре кръвоснабден орган, както и туморите, разположени в него. Кръвоносният съд, който кръвоснабдява тумора, обикновено преминава перпендикулярно през субмукозата и навлиза в туморната маса като ветрило. Затова по време на ТУР трябва чрез резекция на основата да се потърси хранещият основен съд, който се намира в центъра, и да се коагулира. При инвазивните тумори и Цис съдовото разпределение е по-непредсказуемо. Там съдът може да навлиза тангенциално в основата и да преминава радиално през тумора. Най-често те се разклоняват в субмукозата и по-рядко в самия тумор. Само пълната резекция позволява визуализация на кръвоносните съдове и прецизната им коагулация. Локализирането и коагулирането на малки артериални съдчета се затруднява значително при непълна резекция на тумора. Необходимо е да се извършат само няколко повърхностни среза, за да се открие основата на кървящия съд. Наличието на коагулуми не само показва мястото на кърмене, но и го благоприятства. Това налага внимателното премахване на коагулума и търсене на съда с оглед коагулацията му. Коагулацията е бърза и лесна при ниско интравезикално налязане в сравнение с високото налягане. При тумори на пикочния мехур е по-подходящо използване на резекционна апаратура тип Иглесиас, отколкото пункция на пикочния мехур супрапубично, поради опасност от имплантация на туморни клетки м пункционния канал.
Перфорация, факторите, които предразполагат към пробив на мехурната стена, включват:
1.високо интравезикално налягане, когато стената на мехура става относително тънка;
2. дълбока резекция;
3. използване на резектоскоп с дълга човка;
4. резекция при некротичен тумор;
5. недостатъчен опит на оператора;
6. стимулация на обтураторния нерв.
Перфорацията най-често се среща по страничните стени и прехода към перитонеалната част на мехура. Много рядко се среща перфорация на тригонума или оснобата на пикочния мехур, където стената е относително по-дебела. При жени стената е по-тънка от мъжката и при резекция на тумори, обхващащи мехурната шийка, е голяма вероятността за пробив на стената и оформяне на везиковагинална фистула. Високото налягане може да бъде избегнато по време на резекцията с използване на система Иглесиас. Дори при перфорация изливът на течност в паравезикалното пространство е малък. Това обикновено се получава при пробив на страничните стени. При пробив през перитонеалната част към коремната кухина се оформя картина на остър корем с наблизане на промивна течност, която може да бъде размесена с бактерии. Възможно е през перфорационното отвърстие да навлязат тънкочревни бримки или оментум. Картината е драматична, ако се извършва под регионална анестезия, с внезапна болка ниско в корема, дефанс, обилно изпотяване със студена пот, спад на кръвното налягане. Единственият правилен подход е да се преустанови резекцията, поставя се трансуретрален катетър и се ревизира перитонеалната кухина със сутура на пикочния мехур и коремен дренаж. Коремната кухина трябва да се промие обилно, особено ако има нерезецирана част от тумора. Малкият обем екстрабазат екстраперитонеално, паравезикално може да се третира с постоянен катетър, антибиотици и дренаж за 5-7 дни. Резекцията се отлага за 4-6 седмици. По-големите количества, с оформяне на екстравезикална колекция от промивна течност, налагат отворена операция, евакуация и дренаж, със сутура на мехурната стена на 2-3 етажа. Трансуретралният катетър се оставя за 7 дни. Обичайната практика е преди свалянето на катетъра да се направи цистография, като дренажът паравезикално се сваля на следващия ден.
Стимулиране на обтураторния нерв. Получава се, когато се извършва резекция на тумор, разположен по латералните стени на пикочния мехур, при използване на резекционен ток над 50 милиампера и разтегнат пикочен мехур. Последният облитерира перивезикалното пространство и се приближава до обтураторния нерв. Стимулирането на нерва води до контракция на абдукторната група мускули на бедрото, мехурната стена се придвижва към бримката на резектоскопа и при неподготвеност от страна на оператора стената на мехура бива перфорирана. Мерките, които се предприемат за намаляване на този рефлекс, са:
1. използване на слаби резекционни токове;
2. извършване на резекция при по-малко напълнен пикочен мехур;
3. използване на обща анестезия;
4. инфилтрация с лидокаин на мястото на обтураторния нерв;
5. инфилтрация с лидокаин на абдукторната група мускули на бедрото.
Хипонатриемия и хиперболемия. Резекцията на големи ТПМ при използване на дестилирана вода като промивна течност може да доведе до симптоми на хипонатриемия (Na < 120 мекб/л) и хиперболемия. Получава се картина на т.нар. ТУР синдром в резултат на свръхабсорбция на неелектролитна иригационна течност в кръвното русло. ТУР трябва да се преустанови незабавно при поява на следните симптоми: 1. хипотенсия, 2. диспнея, понякога цианоза, 3. промяна на съзнанието, 4. брадикардия, 5. възбуденост, 6. гадене, 7. побръщане. Пациентите трябва да получат интравенозен диуретик (фуроземид, 40-80 мг) и парантерални антибиотици. При тежка хипонатриемия под 120 мек8/л се прилага 200 мл 3 % разтвор на натриев хлорид бавно, венозно. Болните трябва да се оставят на монитор и да се наблюдават, докато стойностите на електролитите им се нормализират. Увреждане на уретералните остиуми. Прекомерната коагулация около и над уретералните остиуми води до едем и остра обструкция на горните пикочни пътища. В такива случаи трябва да се извършва селективна коагулация на кървящите точки, която намалява риска и от стенози в тази област. При дълбока резекция на тумор, обхванал уретералния остиум, може да се получи везикоуретерален рефлукс, като няма друго специфично лечение освен преценка за реимплантация на уретера. Ерекция. Тя може да се получи преди или по време на самата операция. Ако тя е в резултат на препълване на пикочния мехур, тогава поставянето на постоянен катетър помага. Инфилтрацията на основата на члена с лидокаин намалява ерекцията. Ако тя въпреки всичко персистира, резекцията може да се направи с подълъг инструмент. Повечето ерекции намаляват по време на ТУР. Ако няма такъв инструмент на разположение, тогава се преминава на перинеален достъп за резекция. Увреждане на уретрата. То е неизбежно при по-тясна уретра и нормален по диаметър инструмент или при нормална уретра и по-широка шафта за резекция. В резултат се получава олющване на лигавицата на уретрата с последващо склерозиране и фиброзиране. При по-тежки травми се наблюдава перфорация на стената на уретрата с оформяне на лъжлив ход. Това се получава в случаи на поставяне на шафтата срещу съпротивление. Фалшибият ход, получен дистално от семенното хълмче обикновено на 6 часа, обикновено е между простатата и ректума в областта на перинеума. При ректално туширане върхът на инструмента лесно се палпира. Инструментът леко се връща и с помощта на пръста в ректума внимателно се насочва по хода на уретрата към мехурната шийка и пикочния мехур. Газова експлозия. Практиката показва, че газовата експлозия е много рядко усложнение. Експлозията на водородно-кислородната смес създава значително налягане и температура. Ако това наистина се получи, увредите са значими. В пикочния мехур обаче рядко се създават условия за експлозия на газове. По време на електрорезекцията се получава електролиза на водата. Анализът на получените газове показва, че 50-60% е водород и 1-2% е кислород и малко количество от други газове въглероден окис, въглероден двуокис, азот, хидрокарбон. Там е налице и пара. Условие за запалване на тази смес е да се добави кислород в голямо количество. Това може да се избегне по време на операция и видимите газови мехурчета незабавно да се отстранят през работния инструмент или супрапубичния троакар. УСЛОЖНЕНИЯ СЛЕДТУР-Ту Постоперативно кървене. Кървенето през следващите няколко постоперативни дни се дължи на отваряне на артериални съдчета. Кървенето в този случай е от ясна кръв, при потъмна се касае за венозни съдове. Най-честата причина е завишаване на артериалното налягане, увеличаване на интраабдоминалното налягане, свързано с констипация или силна кашлица. За това могат да допринесат и горещите бани. И при двете ситуации се налага извършване на повторна коагулация. При огледа на пикочния мехур върху кървящите точки обикновено има съсиреци, които прикриват кървящите съдове. Ето защо се налага отстраняването им и прецизна коагулация на съдовете. Поставя се постоянен катетър и постоянна промивка на пикочния мехур. Късна перфорация на пикочния мехур. Получава се в резултат на ексцесивна коагулация на основата на тумора при разгънат пикочен мехур. За момента постоянният катетър не позволява увеличаване на интравезикалното налягане. При свалянето му и при възникване на пълна уринна ретенция или дълго изчакване преди уриниране е потенциално възможно да отпадне коагулационната круста, която де факто е некроза на стената, и да се отвори перфорация. Симптомите са съответно при екстраи интраперитонеална руптура. Епидидимит. Получава се по уретрален, кръвен или лимфатичен път. Лечението е антибиотично, с компреси локално и покой. Получава се почесто при болни, които преди това са имали бактерии в урината. Стриктура на уретрата. Единичните или множествените стриктури са най-честото късно следоперативно усложнение. Честотата им варира между 2-5%. Най-често се наблюдават в областта на физиологичните стеснения на уретрата. Стриктурите могат да се предотвратят. Ако инструментът (шафтата) не влиза свободно в уретрата под действието на тежестта си, това показва наличие на несъответствие между диаметъра на уретрата и инструмента. Прилагането на сила в тези случаи води до увреждане стената на пикочния канал. Само вътрешната уретротомия по Отис или Саксе помага за свободното проникване на инструмента в пикочния мехур. За това е необходимо да се създаде разлика в диаметрите от порядъка на 5 шарр. Значение за намаляване на това усложнение има и смазването на уретрата с подходящ лубрикант, чрез който се намаляват до минимум фрикционните увреди на уретралната мукоза. Понякога се налага поставяне на лубрикант и по време на самата операция. Изборът му зависи от материала на шафтата и електрическата й проводимост. Шафтите, покрити с тефлон, които не позволяват изтичане на електрически токове, не намаляват честотата на стриктурите, а напротив, ги увеличават. Размерът на трансуретралния катетър също израе роля за оформяне стриктура на уретрата. Като правило 20 Шарр катетър е достатъчен за евакуация на урината от пикочния мехур следоперативно. Уместно е да се смени още след първия следоперативен ден със силиконов 18 шарр. Склероза на мехурната шийка. Причините не са ясни, но най-често са свързани с уроинфекция и увреждане на вътрешния уретрален сфинктер по време на цистоскопията или трансуретралната резекция. Прекомерната резекция и коазулация на мехурната шийка са най-честата причина за поява на изразена фиброза в тази област. Разбира се, в никакъв случай не трябва да се отстъпва от онколозичните принципи за сметка на опасността от настъпване на това усложнение. Уретрит. Почистването на катетъра е значителен фактор за предотвратяване на уретрита. Ако обаче се получи инфекция, най-важната част от терапията е изваждането на трансуретралния катетър. Следват прилагане на антибиотици и промивки на уретрата. Ако болният уринира спонтанно, най-добрият начин за намаляване на инфекцията е поддържане на добра диуреза. Ако пациентът не може да уринира през уретрата, се поставя супрапубичен дренаж.
