Брой 4/2007
М. Петрова,
Д. Николовска
Клиника по гастроэнтерология, МИ МВР
Хронично наричаме повишението на аминотрансферазите с документирана над шестмесечна давност. Около 10% от случайте са „необясними”, когато обичайните причини, както и тези, които се срещат по-рядко, са изключени и пациентите са асимптоматични. В литературата има алгоритми, но все още липсва ясна оценка на честотата и необходимостта от проследяване при тези хора. Това особено се отнася за пациентите, при които се намира цитолиза, с не повече от 1.5 пъти повишена алкална фосфатаза и нормална ехографска находка на коремните органи, чернодробния паренхим и жлъчните пътища.1’3
Освен това причините за повишените стойности на АДАТ значително варират, в зависимост от разглежданата популация. Например, скорошна студия с 1124 последователни пациенти с хронично повишени аминотрансферази показва следните резултати: при в1 не е намерена дефинитивна причина и е направена чернодробна биопсия. От тях 41 имат стеатоза, 26 имат стеатохепатит, 4 имат фиброза, двама имат цироза и при в е намерена нормална хистология. При останалите пациенти хистологичната находка е неспецифична и не е довела до поставяне на диагноза.2
Друга студия проучва 15 676 възрастни американци над 17 години с повишени АСАТ, АЛАТ или и двата ензима. Повишението е класифицирано като „обяснено“ при лаборатории данни за хепатит в или С, натоварване със желязо, или анамнеза за алкохолна консумация. в американската популация честотата на повишените аминотрансферази е 7.9%. Среща се по-често при мъже, отколкото при жени (9.3% срещу 6.6%, р = 0.002), при мексиканци (14.9%) и тъмнокожи (в.1 %). Висока алкохолна консумация, хепатит в и С и висока трансферинова сатурация са установени само в 31.0 % случайте. В останалите 69.0 % повишените аминотрансферази са останали необяснени. При това е намерена сигнификантна връзка и в двата пола с висок ИТМ, увеличена обиколка на талията, триглицериди, инсулин на гладно, ниски стойности на HDL; захарен диабет от втори тип, артериална хипертония. в по-голямата част от случайте високите стойности на ензимите се асоциират с метаболитен синдром и биха могли да бъдат обяснени с неалкохолна статоза на черния дроб.4
Повишени стойности на аминотрансферазите може да има при липса на симптоми или други белези на чернодробно страдание. При около 1-4% от асимптоматичните пациенти се откриват повишени аминотрансферази, което води до значимо повишаване на разходите за диагностика и подлага пациентите на неоправдани рискове. От друга страна неглижирането на слабо или умерено повишение на чернодробните оплаквания би могло да доведе до пропускане на ранна диагноза на потенциално лечими заболявания.5
В системния подход към тези пациенти е задължителен клиничният преглед, подробната анамнеза и статус. Обикновено неинвазивни тестове (лаборатория, образна диагностика) поставят диагнозата. Необходимо е строго да се преценява рискът и ползата от чернодробна биопсия, особено ако това няма да промени поведението. Трябва да се имат предвид редица проучвания, които показват че най-честата причина за хронично асимптоматично повишение на чернодробните ензими е неалкохолният стеатохепатит. Освен това трябва да се имат предвид извънчернодробни заболявания, които би могло да са свързани с високи ензими (тироидна патология, окултна глутенова ентеропатия и др. (Таблица З).6 Не винаги „чернодробните ензими“ в серума имат чернодробен произход. в литературата са съобщени случаи на повишение на аминотрансферазите при някои заболявания, което е довело до търсене на чернодробна патология и забавяне на основната диагноза. Такъв пример са някои тумори, мускулните дистрофии, полимиозит, свръхнатоварване на скелетната мускулатура, гърчове и др., които могат да бъдат причина за „необясними ензими“.7’в Неясните в етиологичен смисъл повишени чернодробни ензими, тяхната прогноза и риска от развитие на фиброза, поставят въпроса за мястото на чернодробната биопсия в диагностичния алгоритъм. V de Ledinghen и сътр. показват, че около 50 % от тези случаи се обясняват с неалкохолен стеатозен хепатит. Установено е значимо увеличаване на риска от фиброза при ACT над нормата и АЛТ повече от два пъти над нормата, което се предлага като границата за хистологично изследване на черния дроб. в същото проучване са включени случайно установени, „необясними“ случаи с повишени чернодробни
ензими негативни за вирусите в и С хепатит, HIV серонегативни, без данни за алкохолна консумация, лекарства, автоимунни или генетично-индуцирани чернодробни заболявания.9
Не е възможно да се обсъждат редките причини за хипертрансаминаземия без да се спомене окултната глутенова ентеропатия. Повишение на серумните аминотрансферази се наблюдава при около 40 % от възрастните пацинети с глутенова ентеропатия.10 От друга страна сред пациентите с „необясними“ аминотрансферази честотата на субклиничната глутенова ентреопатия е значимо по-висока, отколкото в общата популация, което налага да се обсъди включване на скрининг за целиакия (серология) в алгоритъма за оценка на пациент с повишени чернодробни ензими, без данни за друго заболяване. Според Lo lacono и сътр. честотата на глутенова ентеропатия при пациенти с хронично повишени (без друга етиология), чернодробни ензими е 4 %, без връзка със степента на чернодробната стеатоза.11
В резюме, след първоначално установяване на абнормни чернодробни биохимични тестове, е необходимо повтарянето им. Ако все още се намира повишение е нужно да бъде диференциран некротичния (цитолитичен) модел от холестатичния (ГГТП и Аф). При пациенти с повишени серумни аминотрансферази трябва да се изключат както честите, така и не толкова обичайни чернодробни заболявания. При повишение за сметка на холестазния компонент е нужно да се имат предвид ПБЦ, ПСХ, лекарствени и грануломатозен хепатит. Ако не е възможно да се постави диагноза с неинвазивни методи, нужно е да се пристъпи към чернодробна биопсия.12
