Брой 4/2019
Д-р М. Конакчиева
Клиника по гастроентерология, Военномедицинска Академия – София
1. Въведение
Еволюцията на чернодробната трансплантация през последните десетилетия се дължи преди всичко на усъвършенстването на хирургичните техники, по-добрата селекция на реципиентите и подобряването на постоперативния мениджмънт, свързан с усложненията и имуносупресивната терапия.1
Докато в първата година след трансплантацията 60% от случите на смъртност или загуба на присадката се дължат на инфекции, интра- или периоперативни усложнения, след първата година двете най-чести причини за морбидност и смъртност са кардиоваскуларните усложнения и de novo малигнените заболявания.2
Посттрансплантационнният курс на проследяване зависи от подлежащата чернодробна болест и коморбидността на реципиентите. Той е насочен към появата на различни по тежест и етиология усложнения и следва стандартизиран протокол в различните трансплантационни центрове.
2. Ранен следоперативен период
2.1. Интензивно наблюдение и реанимация
Комплексният процес на чернодробна трансплантация и често декомпенсираният статус на реципиентите налагат инвазивното мониториране на болните в първите постоперативни дни. Този период е критично време, свързано с наблюдението на реципиентите в сектор за интензивно лечение и реанимация. Основни аспекти на проследяване са оценката на функцията на графта, постоперативното кървене и общото състояние на болния.
Интензивното мониториране и лечение се концентрира преди всичко върху бързо стабилизиране на хемодинамиката, корекция на коагулопатията, ранно извеждане от механичната вентилация, адекватна хидратация със запазване на добра бъбречна функция, превенция на отхвърляне на присадката и инфекциозна профилактика.
2.1 Оценка на чернодробната функция
Първите 6-12 часа след чернодробна трансплантация са показателни за функцията на трансплантирания черен дроб. За проследяването й като биохимични маркери се използват нивата на аминотрансферазите и холестатичните ензими в серума. Задължително е и мониторирането на синтетичната функция на присадката – нивото на серумния албумин и факторите на коагулация.
Дисфункция на графта
• Първична афункция на графта
• Остра реакция на отхвърляне
• Реинфекция на графта
• Медикаментозна токсичност
Хирургични усложнения
• Постоперативно кървене
Съдови усложнения
• Тромбоза на хепаталната артерия
• Тромбоза на хепаталната вена
• Обструкция на хепаталните вени
Билиарни усложнения
• Билиарен ликидж
• Билиарна фистула
Други
3. Абдоминална ехография с Доплер на чернодробнитe съдове
Абдоминална ехография с Доплер е златен стандарт при оценката на чернодробния кръвоток и проследяването на реципиентите след трансплантация. Тя е лесно достъпно и осъществимо изследване до леглото на болния, въпреки недостатъците на метода, свързани с фиксираната позиция на пациента и ограничения акустичен прозорец в ранния постоперативен период. Изследването с Доплер позволява динамично проследяване на васкулатурата в реално време, като обикновено включва главната и интрахепаталните артерии, портална вена с клоновете й, хепаталните вени и вена кава инфериор.
Най-честите съдовите усложнения са тромбоза и стеноза на хепаталната артерия, порталната вена или долната празна вена, псевдоаневризма на артерия хепатика, стеноза на трункус целиакус и синдром на открадването от спланхникуса (splenic artery steal syndrome).3 В първите дни след трансплантация Doppler на чернодробните съдове следва да се извършва ежедневно, а при суспекция за поява на усложнения и по-често, по преценка на наблюдаващия екип.
3.1 Артерия хепатика
Ранната тромбоза на артерия хепатика е най-сериозното съдово усложнение, то се среща при 5-7% от възрастните и е асоциирана с висок риск от загуба на присадката и смъртност.4 Това е така, защото след чернодробна трансплантация артерията остава основният хранещ съд на екстрахепаталните жлъчни пътища. Исхемията води до увреда на билиарния епител и дори до неговата некроза.
4. Риск от инфекции след чернодробна трансплантация
Инфекциозните заболявания в посттрансплантационнния период характерно се появяват в определен времеви интервал след трансплантацията, което може да насочи проследяващия екип към тяхното диагностициране. Най-честите инфекциозни усложнения се появяват в първата година, която може да се раздели условно на три периода.
• Ранен посттрансплантационен период (в рамките на един месец след трансплантация).
Най-чести в този период са нозокомиалните инфекции, което налага отделянето на реципиентите в специален изолационен бокс. Удължената хоспитализация води често до пневмонии, бактериемия и уринарни инфекции, които са свързани с проведените инвазивни процедури (интубация, катетеризация). Инфекциите, свързани с хирургичната интервенция могат да бъдат суперфициални или раневи, или да са локализирани основно в абдомена, черния дроб или жлъчното дърво (перитонит, абсцес, холангит). Инфекциозната профилактика намалява честотата и тежестта от посттрансплантационните инфекции и е свързана с по-добра преживяемост на реципиентите.5
• Интермедиерен период (3-6 месеца след трансплантация)
През този период на най-интензивна имуносупресия, най-чести са вирусните инфекции (CMV, HCV, EBV, Adeno-virus), следвани от гъбичните (Pneumocystis carinii, Candida, Aspergyllus, Cryptococcus), бактериалните ( Mycobacteria, Nocardia, Listeria) и паразитните.6
• Късен период (след 6-я месец от трансплантация)
При повечето от пациентите в този период нивото на имуносупресията е редуцирано до минимални нива, което води до намаляване честотата на опуртунистичните инфекции. Честотата на бактериалните инфекции е близо до тази на общата популация, като най-често те са респираторни и са причинени от Pneumococcus или Haemophilus influenzae.6
5. Имуносупресивна терапия
Основните причини за морбидност и смъртност след трансплантация на черен дроб в дългосрочен план са свързани основно със страничните ефекти на имуносупресията или с риска от релапс на основното заболяване.7 Въпреки че реакцията на отхвърляне е по-честа в първите месеци след чернодробна трансплантация, почти всички пациенти се нуждаят от имуносупресивно лечение за цял живот. Медикаментите, които се използват за индукция най-често са калциневриновите инхибитори (CNI) – Ciclosporin и Tacrolimus в комбинация със стероиди или Mycophenolate за поддържане на имуносупресията. Друг клас медикаменти, използвани заедно или като субституция на калциневриновите иннхибитори са mTOR инхибиторите (Rapamycin и Evеrolimus).
Медикаментите, потискащи имунната система изискват специален мониторинг. Нивата на серумните концентрации на медикаментите трябва да бъдат редовно контролирани, поради факта, че имуносупресорите принадлежат към групата на “critical-dose drugs”. В първите 6 месеца след трансплантация имуносупресивната терапия е по- агресивна, с оглед намаляване риска от отхвърляне на графта и целевите нива на медикаментите, отчетени в серумната проба следва да са по-високи. След първата половин година дозата на имуносупресивните медикаменти в повечето случаи може да бъде намалена.
Странични ефекти на имуносупресорите
(модифицирано от Herzen K, Gerken G, Aftercare Following Liver Transplantation)
Странични ефекти на CNIs (Prograf ®,Advagraf®.)
• Повишен риск от инфекции
• Повишен риск от поява на злокачествени заболявания
• Бъбречна недостатъчност
• Хиперкалиемия
• Бъбречна тубуларна ацидоза
• Артериална хипертония
• Невротоксичност
• Повишаване нивата на холестерол и триглицериди
• Хипертрихоза
• Хиперплазия на гингивата
• Дисбаланс на костния метаболизъм
Странични ефекти на MMF (Cellcept®)
• Левкопения и анемия, по-рядко тромбоцитопения
• Гастроинтестинални симптоми
• Цефалгия
• Повишен риск от инфекции
• Повишен риск от поява на злокачествени заболявания
• Забавено заздравяване на раневи повърхности
Странични ефекти на mTOR- инхибиторите (Rapamune®, Certican®)
• Афтозен стоматит, кожни лезии, акне, сърбеж
• Хипертриглицеридемия, хиперхолестеролемия
• Анемия, левкопения
• Гастроинтестинални симптоми (диария, гадене)
• Повишен риск от инфекции
• Забавено заздравяване на раневи повърхности
• Пневмонит (неинфекциозен)
6. Малигнени заболявания
Рискът от развитие на злокачествени заболявания след чернодробна трансплантация е завишен около 2-3 пъти за солидни органи и около 30 пъти за лимфопролиферативни заболявания, сравнено с общата популация.2 Най- важните причини за това са агресивната имуносупресия в ранния посттрансплантационен период, директният ефект на медикаментите, засилващ туморния растеж и наличие на вирусни инфекции с онкогенен потенциал или свързани с индукция на хематологично заболявания (EBV). Всички пациенти след чернодробна трансплантация трябва да бъдат проследявани, с цел ранно откриване и лечение на онкологични заболявания. Никоя от предложените програми за обаче не се базира на научни доказателства.2 Примерен протокол за изследване в дългосрочен план може да включва:
• Абдоминална ехография на всеки 6 месеца
• Рентгенография на гръден кош на всеки 12 месеца
• Дерматологичен преглед на всеки 12 месеца
• Гинекологичен преглед на всеки 12 месеца
• Урологичен преглед с изследване на PSA на всеки 12 месеца
• Колоноскопия на 3-5 години. При пациенти с улцерозен колит и първичен склерозиращ холангит скринингово изследване се извършва ежегодно, поради завишения риск от колоректален карцином.8
• Специфичната диагностика при пациентите с хепатоцелуларен карцином включва КТ или МРТ на 6 и 12 месеца след чернодробната трансплантация, абдоминална ехография и изследване на алфа-фетопротеин на всеки 6 месеца.
Библиография
1. Adam et al. Evolution of indications and results of liver transplantation
in Europe. A report from the European Liver Transplant Registry (ELTR) Journal of Hepatology 2012 vol. 57 j 675–688
2. EASL Cinical Practice Guidelines: Liver Transplantation, Joural of Hepatology 2016 vol.64, 433-485
3. Crossin et al.US of liver transplants:Normal and abnormal. RadioGraphics, 2003
4. Garcia et al.Doppler ultrasound findings in the hepatic artery shortly after liver transplantation, AJR, Juli 2009
5. Gavalda J, Vidal E, Lumbreras C. Infection prevention in solid organ transplantation. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30:27–33.
6. Singh N. The current management of infectious diseases in the liver transplant recipient. Clin Liver Dis 2000; 4: 657-73
7. Westbrook RH, Yeoman AD, Agarwal K, Aluvihare V, Mieli- Vergani G, Dhawan A, et al. An evaluation of mortality in adults and children who have survived in excess of 5 and 10 years since liver transplantation [abstract]. Liver Transpl. 2009;15 suppl 7:S101.
8. Chandok N, Watt KD. Burden of de novo malignancy in the liver transplant recipient. Liver Transpl 2012;18:1277–1289.
