Брой 8/2001

Доц. Д-р Л. Матева

Язвите на стомаха и дуоденума възникват най-често в резултат на инфекция с Helicobacter pylori иди прием на нестероидни противовъзпалителни медикаменти (НПВМ). Основен симптом е епигастралната болка, променяща се във връзка с храненето. При стомашна и дуоденадна язва има специфични особености в клиничната симптоматика, хода на заболяването и ефекта от проведеното лечение.

Рецидивите са чести. Възникват и сериозни усложнения като кръвоизливи от гастроинтестиналния тракт, перфорация, пенетрация или стеноза. При язва на стомаха е задължително разграничаване от язвената форма на стомашен рак. Лечението е насочено основно към повлияване на инфекцията с Helicobacter pylori (противохеликобактерна терапия) и епиппелизация на язвената ниша.

Определение, классификация, честота

Под язвена болест се разбира: хронично рецидивиращо заболяване, което се характеризира с язвен дефект на стомашната или дуоденадна лигавица, проникващ през мускулния слой. Най-често се дължи на пептичното действие на солната киселина.

Освен язва на стомаха и дванадесетопръстника, в понятието пептична язва се включват и пептичните язви на хранопровода и тънкото черво след гастроентеростомия и в дивертикул на Meckel, ако съдържа функциониращи стомашни жлези. Остри язви са тези язвени дефекти, които не проникват през muscularis mucosae. Различават се от ерозиите само по площ. Заздравяват относително бързо, с пълно възстановяване.

Язвената болест е често заболяване и е важен социално-здравен проблем. Честотата й в България е 6,4/1000 души (по данни на НЦЗИ за 1997г.). Дуоденалната язва е 4 пъти по-честа от стомашната и 2 пъти по-честа у мъжете, в сравнение с жените. Установява се във всички възрастови групи.

Дуоденалната язва се среща най-често от 30 до 50-годишна възраст, а стомашната над 50 г.

Предразполагащи фактори са: инфекция с Helicobacter pylori; прием на нестероидни противовъзпалителни средства (НПВМ), кортикостероидна терапия; фамилно предразположение, кръвна група 0; застойна сърдечно-съдова недостатъчност, белодробна недостатъчност, чернодробна цироза, бъбречна недостатъчност; психосоциални стресови ситуации, злоупотреба с алкохол, тютюнопушене.

Клинична картина и диагноза

Клинична симптоматика

Основни симптоми:

Епигастрална болка с хронично-рецидивиращ характер (не е коликообразна, различна е по сила, успокоява се след повръщане).

Установява се ритмичност на болката, най-често във връзка с храненето:

Локализация на язвата
Поява/засилване на болката след хранене.

Локализация на болката:

стомашна язва високо в епигастриума или лявото подребрие;
дуоденална язва надясно и нагоре от пъпа;
киселини, гадене, повръщане (най-често при препилорна локализация);
непоносимост към вино, кисели, пикантни, груби и горещи храни и напитки.

Възможно е и безсимптомно (безболково) протичане. Симптомите при усложнена язвена болест са:

кръвоизлив: мелена, хематемеза, колапс до шок;
перфорация: внезапна силна „кинжална“ болка, впоследствие с разпространение по целия корем, главно в илеоцекална област; колапс до шок (с или без мускулен дефанс) изчезване на чернодробното притъплание;
пенетрация към съседни органи: промяна в характеристиката и ритъма на болката до постоянна силна болка с разпространение извън епигастриума;
пилорна, булбарна и постбулбарна стеноза: повръщане на стомашно съдържимо с остатъци от храна; стомашно плискане; загуба на телесна маса.

Диагноза

1. Рентгенография с бариев контраст

сигурен белег установяване на ниша
не винаги доказва диагнозата
полезен метод за установяване на усложнения

2. Езофагогастродуоденоскопия (фиброгастроскопия) с или без биопсия: основен метод на избор за потвърждаване на диагнозата

доказва язвения дефект място, дълбочина, придружаващо кървене; остра или хронична (ръбец на епителизирала язва);
вземане на материал за хистологично изеледване;
задължително множествени биопсии при язва на стомаха с цел отдиференциране от неоплазми
доказване на гастрит в антрума и/или корпуса на стомаха и оценка на тежестта/активността на възпалението
доказване на инфекция с Helicobacter pylori и степента на разпространението й.

3. Диагноза на усложненията

кръвоизлив: спешна ендоскопия доказва източника на кървене и степента му;
перфорация: обзорна рентгенография на корема свободен газ (,,сърп“) под диафрагмата, евентуално видим и при абдоминалната ехография. фиброгастроскопията е противопоказана при съмнение за перфорация!
пенетрация към съседни органи: рентгенография с бариев контраст, фиброгастродуоденоскопия
пилорна, булбарна и постбулбарна стеноза: рентгенография с бариев контраст, фиброгастродуоденоскопия

Естествен ход

Язвената болест е хронично рецидивиращо заболяване. Естествената еволюция е към епителизация, дори и без терапевтична намеса. Скоростта на заздравяване завиcu основно от големината на язвения дефект. Честотата на рецидивите е от 40 до 90%, основно през първите 5 години от заболяването. Рецидивите са no-чести при мъжете, особено при пушачите. В хода на язвената болест се появяват усложнения. Най-тежки, животозастрашаващи са кръвоизливът и перфорацията. Те могат да бъдат и „първата изява“ на заболяването. Кръвоизливите от язва съставляват около 1/3 от всички кръвотечения от горния гастроинтестинален тракт. Пенетрация и стеноза настъпват по-рядко (5-10%). Смъртността при язвена болест се дължи основно на перфорациите и кръвоизливите. Острите язви заздравяват по-бързо и напълно. Не рецидивират.

Лечение

Цел:

1. Клинична (симптоматична) ремисия
2. възстановяване на лигавичната цялост (епителизация)
3. Лечение на инфекцията с Helicobacter pylori
4. Предпазване от рецидиви и усложнеия)
5. Профилактика на острите (в частност медикаментозните) язви
6. Лечение на усложненията

Общи мероприятия (промени в начина на живот)

1. спиране на тютюнопушенето
2. намаляване/спиране консумацията на алкохол (особено вино)
3. избягване/корекция приемането на медикаменти НПВМ, кортикостероиди, антистенокардин, резерпин и други
4. промени в хранителните навици:

храненето да е редовно 3-4 пъти дневно;
да се яде бавно, добре да се сдъвква храната;
избягване храненето късно нощем;
въздържане от пържени, пикантни и мазни храни, кафе, кока кола, черен чай, газирани напитки, горещи или много студени храни и напитки, предизвикващи киселини и/или болка храни.

Принципи на медикаментозното лечение:

1. Лечение на инфекцията с Helicobacter pylori липса на инфекция 4 седмици след спиране на противохеликобактерно лечение.

Лечението на инфекцията с Helicobacter pylori е основно при язвената болест и спомага за епителизация на язвата, предпазва от рецидиви и усложнения, (особено кръвоизливи).

Абсолютни индикации

пептична язва (независимо от активността);
след кръвоизлив от язва или анамнеза за такъв;
състояния след операция по повод язва.

Относителни индикации

продължително лечение с инхибитори на протонната помпа;
планувана или провеждана терапия с НПВМ;
гастрит с тежки промени.

Схема на лечение:

1-ва стъпка тройна противохеликобактерна терапия

Продължителност на лечението: 7-14 дни
1. Omeprazolum 2 х 20 тд
2. Amoxycillinum 4 х 500 тд (2 х 1,0 д) или Clarithromycinum 2 3 х 250 тд
3. Metronidazolum 3-4 х 250 тд или Tinidazolum 2 х 500 тд или
1. Famotidinum 2 х 20 тд или Ranitidinum 2 х 150 тд
2. Amoxycillinum 4 х 500 тд (2 х 1,0 д) или Tetracyclinum 4 х 500 тд
3. Metronidazolum 3-4 х 250 тд или Tinidazolum 2 х 500 тд

или
1. Bismuth subcitrate colloidal 4 х 120 тд
2. Amoxycillinum 4 х 500 тд (2 х 1,0 д) или Tetracyclinum 4 х 500 тд
3. Metronidazolum 3-4 х 250 тд или Tinidazolum 2 х 500 тд

При липса на ефект:

Обсъждане на възможните причини със специалист гастроентеролог.

антибактериална резистентност най-често към nitroimidazolum (metronidazolum, tinidazolum), рядко към clarithromycinum, не е известна такава към amoxycillinum
лоша поносимост (гадене, диария, алергия) и прекъсване на лечението
липса на колаборация, неспазване на лечебните схеми от страна на пациента.

2-ра стъпка (съвместно с гастроентеролог) тройна противохеликобактерна терапия, включваща задължително Omeprazolum и Clarithromycinum и Amoxycillinum или Metronidazolum (продължителност 7 дни).

1. Omeprazolum 2 х 20тд
2. Clarithromycinum 2 х 250 тд (2 х 500 тд)
3. Amoxycillinum 2 х 1,0 д или

четворна противохеликобактерна терапия (продължителност 7 дни; понася се трудно от пациентите)

1. Omeprazolum 1 -2 х 20тд
2. Bismuth subcitrate colloidal 4 х 120 тд
3. 4. две от следните антибактериални средства: Clarithromycinum 2 х 250 тд; Amoxycillinum 4 х 500 тд ( 2 х 1,0 д); Metronidazolum 3-4 х 250 тд; Tetracyclinum 4 х 500 тд

2. Намаляване на увреждащото действие на киселинния фактор антисекретори и антиациди: ефект овладяване на клиничните оплаквания, епителизация, профилактика

Н2 блокери: Ranitidinum 300 тд /днебно (2 х 150 тд или 300 тд вечер) или Famotidinum 40 мг/дневно (2 х 20 тд или 40 тд вечер)
инхибитори на протонната помпа: Omeprazolum 2 х 20 тд или 40 тд еднократно сутрин
антиациди: Almagel 3 х 1 с.л. 1/2 час преди храна и 1 с.л. преди лягане, или Antiacid 3×2 тд.1час след храна и при болка или киселини

3. Подобряване защитата на лигавицата мукозопротектори:

Sucralfatum 3 х 1,0 д преди храна и 1,0 д преди сън или 2 х 2,0 д
Bismuth subcitrate colloidal 3 х 120 тд преди храна и 120 тд преди сън, или 2 х 240 тд

Язвена болест