Брой 10/2013
Доц. д-р К. Праматаров
Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски“
Кожата често отразява много заболявания на вътрешните органи включително и злокачествени. Понякога промени по кожата са ключ за откриването на злокачествени заболявания. Френският дерматолог Delacretaz е дал определението за термина „паранеоплазия“. Ето какво е неговото определение: „Кожните паранеопластични синдроми са неметастатични промени по кожата като проява на злокачествени висцерални тумори и/или заболявания от групата на лимфомите, по-специално различните левкемии. Тясната връзка между тези дерматози и туморите се потвърждава от феномен, при който изчезването или не на кожното заболяване, ако злокачественият тумор бъде отстранен чрез операция, лъчетерапия или лечение с цитостатици. Повторното появяване на кожни прояви показва рецидив на тумора или метастазиране“.
Кожните паранеопластични симптоми и синдроми е възможно да предшестват по поява малигнения процес, да се проявят паралелно или да се изявят клинично след доказването на злокачествените заболявания. В литературата има много класификации на паранеопластичните симптоми и синдроми. Някои от тях са основани на кожните прояви, други са базирани върху честотата на асоциацията на дерматозите и неопластичните заболявания. Паранеопластичните симптоми и синдроми биха могли да бъдат две групи: индиректна или директна асоциация с успоредна еволюция спрямо парапластичния синдром.
В патогенезата на паранеопластичните заболявания е възможно да участват различни фактори:
– Пептиди, медиатори и хормони секретирани от тумора
– Защитна имунологична реакция, провокирана от туморните антигени и проявата им като последваща кръстосана реакция със структурата на кожата
– Отлагане на имунокомплекси от туморни антигени и антитела
– Различни цитокини и растежни фактори
Метастазите в кожата са по-специфичен белег за тумори на вътрешните органи. Една от най-характерните прояви като метастази от злокачествен интраабдоминален процес са така наречените “Възли на сестра Mary Joseph“. Тези възли се появяват най-често в областта на пъпа, те са с гладка червена повърхност, понякога улцерират (Фиг. 1). Не рядко достигат размер на истински тумор и са белег за прогресиращ интраабдоминален карцином. Първичният карцином е по хода на гастроинтестиналния тракт, пикочните пътища, аденокарцином на стомаха, овариите, панкреаса, простатната жлеза и черния дроб.
Дерматози често асоциирани със злокачествени заболявания
Acanthosis nigricans maligna. Има и доброкачествен вариант на това заболяване, което се проявява често при ендокринопатии. При злокачествения вариант някои епидермални растежни фактори излъчвани от туморните клетки предизвикват съответните кожни промени. Клинически Acanthosis nigricans maligna се представя с кафяви на цвят брадавицовидни плаки (Фиг. 2). Те се разполагат симетрично на врата, в слабините и под мишниците. Подобни лезии, но с по-тъмен цвят във вид на папули се появяват по устните, клепачите, зърната на гърдите и аногениталната област. Има и дисеминиран вариант на заболяването, който се проявява със задебеляване на кожата на пръстите и дланите като кожата придобива интензивен кафяв цвят. Acanthosis nigricans maligna се асоциира с аденокарциноми на гастроинтестиналния тракт, карцином на белите дробове, женските гениталии и някои лимфоми.
Syndroma Bazex. Syndroma Bazex (Acrokeratosis paraneoplastica) се асоциира обикновено с карциноми на горните участъци на храносмилателния тракт, но също и с карциноми на долната устна, езика, сливиците и хранопровода. По-рядко той се асоциира с карцином на горните дялове на белия дроб, простатната жлеза и пикочния мехур. Кожните лезии се развиват в няколко фази. В началния стадий те напомнят обикновен дерматит или Psoriasis. Започват със зачервяване на кожата и наличието на дребни люспи (Фиг. 3). По-рядко се появяват мехури. Кожните прояви не са сърбящи или болезнени. Понякога се засягат и ноктите. В по-напредналите стадии на болестта може да се засегнат и други участъци от кожата, например на туловището. По-рядко зачервяване с дребно излющване се наблюдава по ръцете и краката. Тогава дисталните участъци на пръстите стават хиперкератотични.
Erythema gyratum repens. Erythema gyratum repens е паранеопластичен синдром с неясна етиология. Лезиите на този синдром се представят с еритемни концентрични кръгове, които напомнят повърхността на отрязано дърво (Фиг. 4). Първоначално тези еритемни кръгове са на нивото на кожата, но в последствие стават надигнати. Кожните промени се локализират по туловището, ръцете и бедрата. Еритемните кръгове се разширяват настрани и са придружени със силен сърбеж. Патогенезата на този синдром остава неизяснена. Вероятно причината е грануларни отлагания на имуноглобулин G и С3, които се доказват в зоната на базалната мембрана при биопсия от засегната и здрава кожа. Макар и да са описани случаи на Erythema gyratum repens при пациенти без висцерален карцином, при 82% от болните се доказва висцерален карцином на белите дробове, гърдите, стомаха и хранопровода. Възможно е кожните прояви да изчезнат след отстраняването на първичния тумор.
Muir-Torre Syndroma. Muir-Torre Syndroma е рядко автозомно доминантно заболяване, при което по кожата се появяват себацейни епителиоми, аденоми или кожни карциноми. Тези кожни прояви предшестват проявата на висцерални злокачествени заболявания, които обикновено се проявяват по-късно. Висцералните карциноми, които причиняват кожните прояви, не са така агресивни и не метастазират. Изключение правят агресивни карциноми на дебелото черво и горните участъци на храносмилателния тракт.
Знакът на Leser-Trelat. Знакът на Leser-Trelat се представя с многобройни себорейни брадавици. Те се проявяват при хора в напреднала възраст. Себорейните брадавици са честа проява и обикновено те са безобидни дори да имат големи размери. Но независимо от това тяхната поява може да бъде паранеопластичен знак. За паранеопластичен знак трябва да се мисли ако техният брой рязко се увеличи и бързо нарастват по размер. Лезиите са сърбящи и нерядко се проявяват едновременно с Acanthosis nigricans maligna. Този факт потвърждава паранеопластичния характер на знака на Leser-Trelat. Няма хистологична разлика между обикновените, безобидните себорейни брадавици и тези при знака на Leser-Trelat. Патогенезата на този знак е неясна. Вероятно растежен фактор, продуциран от подлежащия тумор играе роля за проявата му. При повечето пациенти със знака на Leser-Trelat се открива аденокарцином на стомаха, но има съобщения за пациенти с карцином на дванадесетопръстника, хранопровода, панкреаса, овариите, матката, простатната жлеза и жлъчния мехур. Също знакът на Leser-Trelat е описан при хематологични заболявания като лимфоми и левкемии, но и при Melanoma malignum.
Erythema necrolyticum migrans (Glucaconoma syndrome). Erythema necrolyticum migrans е определено свързан с глюкагон-секретиращите клетки на тумор на панкреаса. Кожните прояви са еритемни петна, покрити с люспи и после с крусти (Фиг. 5). Мехури се появяват и преди всичко пустули, които се дължат на бактериална или гъбичкова суперинфекция. Лезиите често конфлуират и са болезнени. Те се разполагат на местата на триене и натиск като например по ръце, крака, слабини и глутеуси. Тъй като това заболяване е свързано с тумор на панкреаса, очаква се да има високи нива на кръвната захар.
Sweet syndroma. Sweet syndrome (Остра фебрилна неутрофилна дерматоза) е с неясна етиология. Подозират се бактериални и вирусни инфекции, но също така и проява на медикаментозна свръхчувствителност. В 85%, обаче, Sweet syndrome е маркер за хематологично злокачествено заболяване. Тези заболявания включват остра миелоидна левкемия, болестта на Hodgkin, не-Hodgkin лимфом, миелодиспластичен синдром, миелопролиферативна болест и хронична миелогенна левкемия. Кожните прояви се представят с болезнени плаки или възли, разположени на лицето, ръцете и по-рядко по туловището. Плаките са с различни размери и са с еритемо-ливиден цвят. Фебрилни пристъпи придружават кожните прояви, а от параклиничните изследвания прави впечатление силно изразената неутрофилия. При паранеопластичната проява на синдрома е възможно да се засегнат лигавиците, а също и да липсва неутрофилия.
Pemphigus paraneoplasticus. Pemphigus vulgaris е автоимунно заболяване, което се проявява с появата на мехури по лигавиците и кожата. В последните десетилетия се отдели Pemphigus paraneoplasticus от класическата форма на Pemphigus vulgaris тъй като Pemphigus paraneoplasticus има различна имунологична характеристика, а клиничната картина се различава от тази на Pemphigus vulgaris с по-острото и драматично протичане на болестта. Pemphigus paraneoplasticus може да бъде асоциирана с болестта на Hodgkin, не-Hodgkin лимфом, Т-клетъчен лимфом, тимом, ретроперитонеален сарком, болестта на Castleman, както и макроглобулинемията на Waldenstrom.
Други генодерматози. Освен Muir-Torre Syndroma има няколко автозомно доминантни генодерматози, при които кожните лезии се съчетават с тумори. Това е например Syndroma Gardner, при който са налице множествени епидермоидни кисти, фиброми и първични остеоми на кожата. При това заболяване се доказва карцином на дебелото черво. При Peutz-Jeghers syndrome са налице множествени периорални пигментни лезии, които се виждат и по лигавицата на устата. Те са налице още от ранно детство, но в течение на години пациентите развиват тумори на тестисите, овариите, панкреаса или по гастроинтестиналния тракт.
Дерматози, които биха могли да се асоциират със злокачествени заболявания
Pyoderma gangrenosum. Pyoderma gangrenosum започва с папула или пустула, която в последствие се оформя като еритемен възел. В последствие този възел улцерира с неправилни граници. Лезиите имат некротична основа и отделят хеморагичен ексудат (Фиг. 6). Лезиите са болезнени и се срещат по долните крайници. Провокирани са често дори и от минимални травми. В 50% при пациентите с Pyoderma gangrenosum се открива улцерозен колит, болестта на Crohn или възпалителен артрит. В 7%, обаче, се доказват левкемии или мултиплен миелом.
Dermatomyostis. Dermatomyostis e възпалителна миопатия с характерни кожни прояви. Диагностичните критерии на Dermatomyostis включват симетрична проксимална мускулна слабост, инфламаторна миопатия, повишени стойности на серумните мускулни ензими, електромиографски данни за миопатия и характерните кожни прояви. Те се представят с еритемо-ливиден еритем по лицето, по клепачите и на фотоекспонираните участъци. Върху малките стави се отчитат и характерни инфилтрати, наречени папули на Gottron. Между 3 и 60% е възможно заболяването да бъде асоциирано с неоплазии. Dermatomyostis може да предшества, да се прояви успоредно или да се развие след появата на злокачественото заболяване. Най-честите асоциации на Dermatomyostis са с карцином на овариите, стомаха, белите дробове и гърдата.
Непрекъснато се увеличава броят на дерматозите, които се описват като паранеопластични. При някои от тях става въпрос за единични съобщения, при които не може със сигурност да бъдат определени като паранеопластични. Има и такива, при които асоциацията на определени кожни заболявания с неоплазии зачестяват. Списъкът на дерматозите, които са описани в асоциация със злокачествени заболявания и включва дерматози като Lupus erythematosus systematisatus, Sclerodermia progressivа, Porphyria cutanea tarda, Granuloma annulare, Ichthyosis acquisita, Amyloidosis cutis, Sarcoidosis и редица други.
