Брой 9/2011
Д-р Мариета Кътева
Началник на отделение по кожни и венерически заболявания в Медицински институт на МВР
Psoriasis vulgaris (PV) е хронично–рецидивиращо заболяване, което засяга най-често активната възраст. Честотата на заболяването е 2-4% от населението, в България има около 20 000 болни. Засягат се предилекционно капилициумът, трункусът и екстензорните повърхности на крайниците, където се виждат еритемопапулосквамозни петна и плаки, покрити със сребристобели сухи сквами. Обривите често се появяват на местата на притискане, разчесване и травма. Засяга по-рядко нокти, гънки, полулигавици и лигавици. Понякога ангажира ставите под формата на псориатичен артрит. Когато измененията са на видимите части на тялото, представлява тежък козметичен дефект, който дава отражение върху качеството на живот на пациентите.
Съществуват много хипотези за причините за възникване. Смята се, че е автоимунно заболяване с доказани имунни алтерации, които активират каскадата на възпалението чрез дисбаланс между растежни фактори, цитокини и TNFα. Съчетаването със сърдечносъдови, ендокринологични, неврогенни заболявания и дислипидемии дава основание да се смята, че псориазисът е заболяване на целия организъм и може да се говори за псориатична болест.
Установени са различни патологични отклонения. Времето, за което една клетка достига повърхността на епидермиса и се излющва, в здрава кожа е 28 дни, а при псориатици е 7 дни. Това води до хиперпролиферация – наличие на по-голям брой делящи се клетки, които от своя страна не успяват напълно да се вроговят. Хистопатологично са налице хиперплазия на епидермиса с акантоза, паракератоза и липса на гранулозен слой, микроабсцеси на Munro в горните слоеве на епидермиса, в дермалните папили – папиломатоза с дилатирани капиляри, в дермата – хроничен периваскуларен инфилтрат. Провокиращи фактори за отключването на PV са: стрес и психотравма – до 30%, физическа травма, инфекциозни заболявания, хормонален дисбаланс – често се появява след пубертета. Mедикаменти, които отключват псориазис, са тетрациклини, бетаблокери, артрохин, литиеви препарати.
Лечението е комплексно. То зависи от локализацията, степента и стадия на засягане, а също така и от общото състояние на болния. Основните принципи на терапията – локална, системна и физикална, са свързани с овладяване на кератопезата и десквамацията на плаките. За целта се прилагат антиинфилтративни средства, имуносупресори, цитостатици, биологични продукти, фототерапия и таласотерапия.
Съвременната локална терапия трябва да отговаря на следните изисквания: да е достатъчно ефективна, с бързо начало на действие, да се дозира лесно, да се прилага достатъчно дълго без странични ефекти, да не откъсва пациента от работа, от козметична гледна точка – да е с подходящ вехикулум, който е хипоалергичен, не мирише неприятно и не зацапва дрехите и бельото.
Стандарт в локалното лечение на PV през последните години са дериватите на витамин D3 (calcipotriol), с търговски наименования Daivonex, Dovonex, Psorcutanе. Oт няколко години тези субстанции се произвеждат комбинирани с кортикостероиди – търговски имена Daivobet, Xamiol.
Daivobet унгвент представлява комбинация на calcipotriol 50 μg/g и betamethasone (dipropionate) 0.5mg/g в уникален вехикулум. Формулата е най-значимото постижение в локалното лечение на псориазис след въвеждане на calcipotriol преди 10 г. Композиран е чрез смесване на несмесващи се съставки. Вехикулумът е разработен и патентован така, че calcipotriol и betamethasone са оптимално активни. Комбинацията с кортикостероид осигурява допълващ се механизъм на действие. От една страна, е противовъзпалителният и имуносупресивният ефект на бетаметазона; от друга – антипролиферативният и стимулиращ клетъчната диференциация ефект на калципотриола.
Съществуват проучвания за безопасност и ефективност при повтарящи се курсове с Daivobet за лечение на PV при голям брой пациенти и достатъчно продължителни – 52 седмици. Причините за това са, че псориазисът е хронично заболяване, поддържането на клиничното подобрение е основен признак за оптимално лечение, а продължителното приложение на локални кортикостероиди изисква по-дълго наблюдение за безопасност. Daivobet, прилаган до 4 седмици, е ефективен и безопасен по данни от 8 клинични проучвания.
Подходящи за лечение с Daivobet са пациенти с умерен и средно тежък псориазис, които могат да се лекуват амбулаторно в домашни условия. Прилoжението на Daivobet унгвент е веднъж дневно – обикновено вечер, в продължение на 4 седмици за бързо изчистване. Резултатите се поддържат чрез прилагане на Daivobet вечер 2 дни седмично – през уикенда за 4 седмици. В случай на непълно изчистване след острата фаза лечението с Daivobet може да продължи до пълно изчистване и стабилизиране на лезиите още 4 седмици след консултация и по преценка на лекар. Не се прилага в областта на лицето, гънките и окосмените зони. За по-добро проникване може да се приложи под оклузивна превръзка. Не бива да се превишава дневна доза калципотриол от 15 g и максимална седмична от 100 g. Като количество се използва правилото за 1 FTU=0.5 g. Toва е количеството Daivobet, изстискано върху флексорната повърхност на показалеца от върха до първата кожна гънка, т. е. върху първата фаланга. То е достатъчно за третирането на площ колкото две длани.
Един от най-трудно поддаващите се на третиране типове псориазис е засягането на скалпа, който се наблюдава при 50-80% от пациентите и има сериозен психосоциален ефект. Голяма част от пациентите посочват това като най-неприятната страна на заболяването. За лечение на псориазис на скалпа се използват кортикостероидни разтвори, комбинирани препарати със салицилова киселина, калципотриол, антралин, катранени шампоани, шампоани с цинк и селениев сулфид.
Съвременните изисквания към новите медикаменти за лечение на псориазиса на скалпа са да имат бързо начало на действие, висока ефективност, подходящ вехикулум, който да се приема от пациентите – да не мирише лошо, да не зацапва, да не омазнява косата, да е безопасен при продължителна употреба. За пациентите най-неприятните признаци на заболяването са лющенето, сърбежът, видимият козметичен дефект, а основните проблеми на сегашното лечение са слабата ефективност, зацапването и сложните схеми на лечение. Монотерапията с локални кортикостероиди осигурява добро проникване, бърз ефект, но при продължителна употреба не са безопасни. След спирането на лечението с тях, обикновено следва бърз рецидив. Аналозите на витамин D3 имат висока ефективност, безопасни са при продължителна употреба, но имат бавно начало на действие.
Xamiol гел е ново, ефективно, бързодействащо локално средство за лечение на псориазис на капилициума. Представлява нова формула, комбинираща calcipotriol (50 μg/g) и betamethasone dipropionate (0.5 mg/g) в уникален вехикулум – иновативен липофилен гел, специално създаден за скалпа. Вехикулумът осигурява комфорт на пациента и успех на лечението. Действието на Xamiol е свързано с намаляване на възпалението чрез понижаване експресията на цитокините и активиране на регулаторните Т-клетки. Намалява васкуларизацията и понижава кръвния ток, ограничава ангиогенезата. Калципотриолът нормализира епидермалната плътност, потиска пролиферацията на кератиноцитите и стимулира нормалната кератиноцитна диференциация. Бетаметазон дипропионат има противовъзпалителни, противосърбежни, съдосвиващи и имуносупресивни свойства, без обаче да лекува основното заболяване.
Ефективността на Xamiol gel, веднъж дневно, е проучена в две рандомизирани, двойно слепи 8-седмични клинични проучвания, които са доказали по-високата ефективност на комбинацията в сравнение с участващите медикаменти поотделно.
Xamiol се прилага веднъж дневно, предимно вечер, до пълно изчистване. Обикновено този период е 4 седмици. След това Xamiol се прилага само през уикенда – 2 дни за задържане на ефекта, под наблюдение на лекар относно продължителността на лечението. Ако в този период има обостряне, след лекарска консултация и под наблюдение се започва схемата с ежедневно прилагане за 4 седмици. Прилаган по този начин, той показва висока ефективност в лечението, бързо действие – още в края на първата седмица, добра поносимост и безопасност. Xamiol 1 път дневно има 9 пъти по-нисък процент нежелани лекарствени реакции спрямо calcipotriol 2 пъти дневно.
Обикновено от 1 до 4 g гел са достатъчни на ден (4 g гел са 1 чаена лъжичка). Максималната дневна доза калципотриол не трябва да надвишава 15 g, а максималната седмична – 100 g. Третираната телесна повърхност с продукти, съдържащи калципотриол, не трябва да надвишава 30%.
Пациентите харесват Xamiol gel, защото кожата не лъщи, не се омазнява косата, лесно се изплаква, не се налага превръзка след нанасяне и не оставя петна, миризмата напълно изчезва след няколко секунди. Гелът не се разтича, не капе от косата и остава на мястото, на което е поставен. Това го прави много удобен за употреба, схемата е лесна и не затруднява пациентите.
И двата медикамента не се прилагат при пациенти с доказана свръхчувствителност към съставките им, при пациенти с нарушения в калциевия метаболизъм, бъбречната и чернодробната функция, при бременни, кърмачки и деца до 18 години. Не трябва да се прилагат върху инфектирани с бактерии, вируси и микози кожни повърхности.
Предимствата на Daivobet и Xamiol пред другите медикаменти за локална употреба са подобрена ефикасност, бързо начало на действие, добра поносимост от пациента, контролирано дозиране на всяка от активните субстанции, предсказуем отговор. Това ги прави стандарт и средство на първи избор в локалното лечение на умерено изразени до средно тежки форми на Psoriasis vulgaris на тялото и скалпа.
Библиографията е на разположение при автора.
