Брой 11/2017
Д-р М. Шахид, д-р К. Дреновска, проф. д-р С. Василева, д.м.
Катедра по дерматология и венерология, Медицински университет – София
Въведение
Херпетиформеният дерматит (болест на Дюринг-Брок) е хронична субепидермална булозна дерматоза, характеризираща се със силно сърбящ полиморфен обрив и отлагане на IgA антитела в областта на дермо-епидермалната граница. Болестните изменения са описани за първи път от Луис Дюринг през 1884 г. (1). Дерматитис херпетиформис (ДХ) най-често се асоциациира с глутеновата ентеропатия (ГЕ, цьолиакия) и сързаните с нея гастроинтестинални оплаквания (2,3).
Епидемиология
ДХ се среща най-често при хора със северноевропейски произход, като разпространението в определени държави надхвърля 39 на 100 000 души, а новооткритите случаи достигат до 2.6 на 100 000 души годишно (4,5). Заболяването засяга всички възрасти, но по-често млади хора на възраст между 30-40 години (6). Интересното е, че пациентите с ДХ имат по-ниска от очакваната коригирана спрямо възрастта смъртност, вероятно като резултат от променената диета и начин на живот в резултат на болестта (7). Повечето епидемиологични проучвания показват, че заболяването засяга до два пъти повече мъже, отколкото жени (8).
Етиопатогенеза
Редица проучвания демонстрират, че ДХ и ГЕ се срещат у генетично предразположени индивиди, носители на HLA DQ2 или DQ8 (9,10). В основата на ДХ и ГЕ лежи свръхчувствителност към глутена в храната, което води до образуването на IgA антитела срещу трансглутаминазни молекули (11). При цьолиакията, главният антиген е тъканната трансглутаминаза (tTG, TG2) (12), докато при ДХ има все повече данни, че епидермалната трансглутаминаза (eTG, TG3) е доминантният антиген (13). И двата протеина имат значителна прилика в ензимните си домени и се експресират в епидермиса, като eTG играе важна роля в изграждането и функционирането на роговия слой (14).
Цялостният патогенетичен механизъм на ДХ не е изяснен, но се проучват две основни хипотези: освобождаването на eTG от кератиноцитите в папиларна дерма, където тя се свързва с циркулиращи IgA антитела; или отлагане на циркулиращи IgA-eTG комплекси в кожата (15,16). Какъвто и да е точният механизъм, следва активиране на комплемента и последваща неутрофилна инфилтрация в папиларна дерма. Като резултат настъпва ензимна либерация от неутрофилите и атакуване на базалномембранни компоненти, допринасящо за формирането на мехури.
Клинична картина
ДХ се характеризира със силно сърбящ полиморфен обрив, който се локализира симетрично, предимно по кожата на екстензорните повърхности на крайниците, гърба и седалищната област. Често са налице еритем, папули и уртикариални плаки, като обикновено обривът се предшества от сърбеж и парене (17–19). Типичните херпетиформено сгрупирани везикули върху еритемна основа рядко се наблюдават интактни, поради сърбящия характер на лезиите. Мехурите обикновено се разкъсват при разчесване и техният ексудат засъхва, като се образуват крусти. Често се наблюдава постлезионелна дисхромия, а при някои пациенти е налице и нарушен зъбен статус. При болните може да се проявят и белези на ГЕ, като нейният основен симптом е мастни капки по изхожданията, поради нарушеното смилане на мазнините, както и дефицит на желязо и витамини. Голяма част от болните показват свръхчувствителност към йодни препарати и халогенни елементи (20), докато тютюнопушенето може да облекчи клиничната симптоматика (21,22). Освен с цьолиакията, ДХ често се асоциира с лимфопролиферативни заболявания, автоимунни заболявания на щитовидната жлеза, инсулинозависим захарен диабет, пернициозна анемия, мултиплена склероза, синдром на Сьогрен, ревматоиден артрит, витилиго и псориазис (23).
Диагноза
Диагнозата на ДХ се базира на типичната клинична картина, хистологична находка, директна имунофлуоресценция и серологични резултати (24). Хистологичната находка от лезия демонстрира неутрофилна и еозинофилна инфилтрация и формиране на папиларни микроабсцеси. Директна имунофлуоресценция от перилезионален участък разкрива най-често грануларно отлагане на IgA и понякога C3 в папиларна дерма и/или по базалната мембрана. В серума на болни от ДХ често се откриват следните антитела: анти-tTG, eTG, ендомизиумни (EMA) и такива, насочени срещу деамидирани глиадинови пептиди (anti-DGP). Методът за тяхното изследване не е комерсиализиран, въпреки, че eTG антителата се смятат за най-специфични за ДХ. Поради тази причина се препоръчва тестуване за анти-tTG антитела.
Лечение
Основният терапевтичен подход в лечението на ДХ е доживотна безглутенова диета. За да се счита за “безглутенова” храна в Европейския съюз, тя трябва да съдържа по-малко от 20 ppm (0.0002%) глутен. Зърнените култури от род Triticeae като пшеница, ръж и ечемик са богати на глутен и следва да бъдат избягвани (25). За овладяване на силния сърбеж и остро-възпалителната симптоматика се използват предимно сулфони (Dapsone) по схема и при контрол на метхемоглобин (24). Преди започване на терапия с Dapsone е необходимо да се изследва глюкозо-6-фосфат дехидрогеназната активност (Г6ФД). Нежеланите лекарствени реакции при терапия с Dapsone са свързани с дефицит на Г6ФД. Други методи за лечение са локалните кортикостероиди, железни препарати, избягване на йод и халогенни елементи.
Заключение
Според последните доказателства, ДХ се смята за специфичната кожна проява на ГЕ. На практика всички пациенти с ДХ имат някакъв вид тънкочревни изменения. Херпетиформеният дерматит се асоциира с HLA системата, но трябва да се има предвид, че DQ2 и DQ8 алелите се срещат при около 30-40% от общата популация. Поради тази причина, HLA типизирането се използва предимно за изключване на ДХ. Директната имунофлуоресценция се смята за златен стандарт при диагностиката на заболяването. Серологичните изследвания се използват като допълващ диагностичен маркер и за оценка на комплайънса към безглутеновата диета. Болните с ДХ трябва да се скринират за най-често асоциираните заболявания. Поради генетичната предиспозиция се препоръчва да се проследят и родствениците на пациентите.
Книгопис
1. Duhring LA. Dermatitis herpetiformis. Journal of the American Medical Association. 1884;3(9):225–229.
2. Lundin KEA, Sollid LM. Advances in coeliac disease: Current Opinion in Gastroenterology. 2014 Mar;30(2):154–62.
3. Guandalini S, Assiri A. Celiac Disease: A Review. JAMA Pediatrics. 2014 Mar 1;168(3):272.
4. Moi H. Incidence and prevalence of dermatitis herpetiformis in a country in central Sweden, with comments on the course of the disease and IgA deposits as diagnostic criterion. Acta Derm Venereol. 1984;64(2):144–50.
5. Mobacken H, Kastrup W, Nilsson LA. Incidence and prevalence of dermatitis herpetiformis in western Sweden. Acta Derm Venereol. 1984;64(5):400–4.
6. Kárpáti S. Dermatitis herpetiformis. Clinics in Dermatology. 2012 Jan;30(1):56–9.
7. Hervonen K, Alakoski A, Salmi TT, Helakorpi S, Kautiainen H, Kaukinen K, et al. Reduced mortality in dermatitis herpetiformis: a population-based study of 476 patients: Mortality in dermatitis herpetiformis. British Journal of Dermatology. 2012 Dec;167(6):1331–7.
8. Smith JB, Tulloch JE, Meyer LJ, Zone JJ. The incidence and prevalence of dermatitis herpetiformis in Utah. Archives of dermatology. 1992;128(12):1608–1610.
9. Balas A, Vicario JL, Zambrano A, Acuña D, Garcfa-Novo D. Absolute linkage of celiac disease and dermatitis herpetiformis to HLA-DQ. Tissue Antigens. 1997 Jul 1;50(1):52–6.
10. Spurkland A, Ingvarsson G, Falk ES, Knutsen I, Sollid LM, Thorsby E. Dermatitis herpetiformis and celiac disease are both primarily associated with the HLA-DQ (α1* 0501,(β1* 02) or the HLA-DQ (α1* 03,(β1* 0302) heterodimers. HLA. 1997;49(1):29–34.
11. Bolotin D, Petronic-Rosic V. Dermatitis herpetiformis. Journal of the American Academy of Dermatology. 2011 Jun;64(6):1017–24.
12. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO, et al. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nature Medicine. 1997 Jul 1;3(7):nm0797-797-797.
13. Sárdy M, Kárpáti S, Merkl B, Paulsson M, Smyth N. Epidermal transglutaminase (TGase 3) is the autoantigen of dermatitis herpetiformis. Journal of Experimental Medicine. 2002;195(6):747–757.
14. Hitomi K. Transglutaminases in skin epidermis. European Journal of Dermatology. 2005 Sep 1;15(5):313–9.
15. Nakajima K. Recent Advances in Dermatitis Herpetiformis. Clinical and Developmental Immunology. 2012;2012:1–4.
16. Kárpáti S. Dermatitis herpetiformis: close to unravelling a disease. Journal of Dermatological Science. 2004 Apr;34(2):83–90.
17. Fry L. Dermatitis herpetiformis: problems, progress and prospects. Eur J Dermatol. 2002;12(6):523–31.
18. Nicolas MEO, Krause PK, Gibson LE, Murray JA. Dermatitis herpetiformis. International journal of dermatology. 2003;42(8):588–600.
19. Yeh SW, Ahmed B, Sami N, Ahmed AR. Blistering disorders: diagnosis and treatment. Dermatologic therapy. 2003;16(3):214–223.
20. Haffenden GP, Blenkinsopp WK, Ring NP, WOJNAROWSKA F, FRY L. The potassium iodide patch test in dermatitis herpetiformis in relation to treatment with a gluten-free diet and dapsone. British Journal of Dermatology. 1980;103(3):313–317.
21. Lear JT, English JS, Jones PW. Adult coeliac disease, dermatitis herpetiformis and smoking. Gut. 1997 Feb;40(2):289.
22. Smith JB, Smith SB, Zone JJ. Dermatitis herpetiformis and cigarette smoking. Gut. 1998 Nov 1;43(5):728–728.
23. KOTZE LM da S. Dermatitis herpetiformis, the celiac disease of the skin! Arquivos de gastroenterologia. 2013;50(3):231–235.
24. Collin P, Salmi TT, Hervonen K, Kaukinen K, Reunala T. Dermatitis herpetiformis: a cutaneous manifestation of coeliac disease. Annals of Medicine. 2017 Jan 2;49(1):23–31.
25. Turchin I, Barankin B. Dermatitis herpetiformis and gluten free diet: A quick review – eScholarship. Dermatology Online Journal [Internet]. 2005 Jan 1 [cited 2017 Nov 6];11(1). Available from: https://escholarship.org/uc/item/2622h9k7
