Брой 11/2017
Д-р Д. Ночева
Катедра по дерматология и венерология, Медицински факултет,
Медицински университет – Пловдив
Въведение
Дерматоскопията е неинвазивна техника за in vivo наблюдение на структурите на кожата до папиларна дерма, които са невидими с невъоръжено око. Методът е познат от XVII-ти век, като първоначално се е използвал за оглед на капилярите на нокътната гънка. Интересът към него нараства забележимо след 1950 г., когато той започва да се използва за наблюдение и разграничаване на доброкачествени от злокачествени пигментни лезии. Основното му приложение през годините е за ранна диагностика на малигнен меланом и немеланомни кожни тумори, като от тази сфера се интересуват и редица български автори [1,2,3,5,6].
През последните години приложението на дерматоскопията непрекъснато се разширява, като освен различни пигментни и непигментни туморни лезии, все повече се наблюдават инфекциозни и възпалителни заболявания на кожата. Оформят се нови направления като “ентомодерматоскопия”, при която се наблюдават вирусни и паразитни заболявания като краста, въшливост, брадавици, молуски и др. С напредъка на техниката постепенно настъпва значително подобряване на използваната апаратура, като от първоначалните ръчни дерматоскопи с увеличение 10х се стига до съвременните дигитални видеодерматоскопи с увеличение до 1000х. Получаваните с тях изображения могат да се наблюдават на монитор или персонален компютър, както и да бъдат съхранявани, анализирани и сравнявани с помощта на специализиран софтуер. Използването на имерсия и поляризирана светлина допълнително подобрява визуализирането на кожните изменения.
Днес мястото на дерматоскопията се оформя като “мост” между клиничния преглед и хистопатологичното изследване, като тя значително подпомага уточняването на случаите с неясни кожни лезии.[4] За това помага и т.н. теледерматоскопия, при която съхранените изображения се консултират дистанционно между практикуващите методиката лекари.
Настоящата статия има за цел да представи основните дерматоскопски критерии при някои вирусни заболявания на кожата.
Oбикновена брадавици (verruca vulgaris)
Обикновените брадавици са доброкачествени пролиферации на кожата, които се дължат на инфектиране с HPV-вируси. Познати са над 200 типа HPV-вируси, които се предават от човек на човек, като брадавици предизвикват тези с нисък онкогенен потенциал и се причисляват към групата Beta-папиломни вируси. Alpha-папиломните вируси са причина за 5% от канцерогенните заболявания в света, като основен фокус пада върху HPV-16 и 18, които са главен етиологичен фактор на рака на маточната шийка.[13] Предразположение към инфектиране имат пациенти с нестабилен имунитет (деца и имунокомпрометирани пациенти), както и когато има предшестваща входна врата (нарушена цялост на кожата). HPV се размножава в епидермалните кератиноцити и предизвиква доброкачествена епителна хиперплазия с надлежаща хиперкератоза, която клинично в началото се манифестира с малки туморовидни лезии, които с времето нарастват на големина, а някои конфлуират в обширни хиперпластични маси. Най-честата локализация на обикновените брадавици е по гърба на ръцете, дланите, пръстите и периунгвално.
При близък оглед с невъоръжено око централно се наблюдават т.нар “черни точки”, които представляват дилатираните и тромбозирали кръвоносни съдове в папиларна дерма. Понякога клиничната оценка на брадавиците може да бъде затруднена, като в тези случаи дерматоскопията може да подпомогне клинициста за правилното поставяне на диагнозата.
При оглед на брадавиците с дерматоскоп се виждат множество плътно пакетирани папили, всяка от които съдържа централна червена или черна точка или бримка, които са заобиколени от бяло хало. Тази картина напомня на “жабешки хайвер”, поради което е известна, като “frogspawn pattern”. [21] (Фиг. 1) Червените точки и бримки, и черните точки представляват нормални или тромбозирали капиляри от папиларната дерма. (Фиг. 2)
Verruca plantaris
Най-честите причинители на брадавици по стъпалата са HPV-1,2,4,27 и 57. [19] В тази анатомична област брадавиците имат тенденция да нарастват ендофитно, предизвикват дискомфорт и болка на пациента.
Дерматоскопията на брадавиците по стъпалата често показва липса на съдове под формата на точки и бримки. Обикновено се наблюдава верукозна, жълтеникава, безструктурна област, всред която може да има неравномерно разпределени червено-кафяви-черни точки или хеморагии, които се наблюдават под формата на линии. Тези хеморагии спомагат за разграничаването от омазоляванията, които обикновено се представят с централна червеникава до синкава безструктурна пигментация. Изчезването на васкуларните структури от плантарните брадавици в хода на лечението им е показател за добър терапевтичен резултат. [21] (Фиг. 3)
Verruca genitalis (Condylomata acuminatum)
Дерматоскопията в гениталния регион се нарича пеновулвоскопия. Дигиталната пеновулвоскопия позволява увеличаване на изображението, с цел да се подобри визуализирането на васкуларните структури на гениталната област чрез използването на поляризирана светлина, избягвайки неподходящи хроматични вариации на червеното, характерни за тази област. Васкуларният модел, който може да се наблюдава при външните аногенитални брадавици, се определя като “мозаечен“ модел и се състои от бяла ретикуларна мрежа, заобикаляща централно разположени дилатирани кръвоносни съдове.[7,16,21] (Фиг. 4) През 2011 г. Dong et al. [12] изследват 61 генитални брадавици всред 48 мъже. Освен модел “мозайка“, те описват и модел “камъчета“ (“knob like”) и “пръстоподобен“ (“finger like”). При над половината от случаите обаче, те установяват комбинация между различните модели. Съдовете, които наблюдават са най-често гломерулни (36%), фибоподобни и точки (24.6%) комбинация между тях (16.4 %), а при 16.4% от случаите не наблюдават никаква съдова находка. Тези най-често описвани находки сме наблюдавали и при наши собствени резултати. (Фиг. 4, 5, 6)
Дерматоскопията спомага за разграничаването на гениталните брадавици от други видове лезии, които могат да се локализират в тази област, като напр. Pearly Penile Papules (ППП). Те са наблюдавани от анатоми и дерматолози 250 години по-рано и представляват честа анатомо-физиологична вариация. Представляват интерес, защото често пъти причиняват психичен дискомфорт на пациента, който ги счита за полово предавана болест. Разпространението им варира между 8% и 48% най-често при нециркумцизирани мъже между 20-30-годишна възраст. Много рядко са докладвани случаи за появата им преди пубертета при деца и показват тенденция за спонтанна регресия с възрастта или след циркумцизия.[8,9] Цветът им обикновено е розов, жълтеникав или бял, като най-често се разполагат по corona glandis, подредени в един или два реда и размер 1-2 mm/диаметър. Познати са още като жлези на Tyson. [15,18] Хистопатологичното им изследване разкрива дилатиран дермален кръвоносен съд в асоциация с фибробластна пролиферация, което представлява картината на ангиофибром. [8,9]
Дерматоскопски се наблюдават бледорозови папули, наподобяващи обли камъчета (“cobblestone”) или грозде (”grape-like ”), разположени в няколко реда и заобиколени от сърповидни белезникави структури. Всяка папила е самостоятелна и показва централно разположени точковидни, запетайковидни или фибоподобни капиляри, заобиколени от полулунен венец. Характерната дерматоскопска находка елиминира необходимостта от извършване на биопсия и спомага PPP да бъдат разграничени от други генитални лезии като брадавици и молуски. [11,16,17, 20,]. (Фиг. 7)
Molluscum contagiosum
Молуските се причиняват от Poxvirus (от групата на вариолните вируси), който предизвиква кожни и лигавични, доброкачествени папулозни ерупции с цвета на кожата или розов цвят, твърди на палпация и с характерна централна умбиликация. Инфекцията се предава при директен контакт от човек на човек, като е възможна и сексуална трансмисия. Боледуват най-често деца от 0 до 14-годишна възраст, сексуално активни и имуносупресирани пациенти (HIV). Размерът им най-често е между 1-5 mm/д, но се срещат и гигантски лезии с диаметър над 10 mm/диаметър, а броят им може да достигне до 30 и повече. Лезиите често са групирани в малки области, но могат да бъдат и дисеминирани. Най-често се засяга лицето, аксилата, антекубиталната, поплитеалната фоса, гънките и гениталните области. Автоинокулацията е честа причина за разпространението им и обхващане на съседни области от кожата. Хистопатологично показват епидермална хиперплазия, продуцираща кратер, изпълнен с еозинофилни до базофилни интрацитоплазмени включвания, наречени молускумни телца на Henderson-Patterson. [7,10] В повечето случаи диагнозата се поставя клинично, но понякога може да бъде затруднена, поради атипичното им протичане, както и близката клинична картина с други дерматози като плоски брадавици, кондиломи или лихен рубер планус. Дерматоскопията спомага за поставяне на точната диагноза, поради факта, че молуските разкриват специфични находки.
Дерматоскопията на молуските разкрива характерен модел на централно хлътване от полиглобуларна жълто-белезникава аморфна структура в средата на лезията, заобиколена от линеарни, тънки и понякога разклонени съдове, които не преминават центъра на лобулите. Това подреждане на съдовете напомня “корона“, поради което моделът се нарича ”corona-like vessels”. Понякога съдовете могат да образуват периферен пръстен и могат да се видят арборизиращи съдове, запетайки, червени глобули и точки. Хистопатологичната корелация на централния агрегат е епидермалната хиперплазия с интрацитоплазмените включвания, а “corona like vessels“ кореспондира с дилатирани съдове в дермата. [21] (Фиг. 8, 9)
Ianhez et al. [14] правят клинично проучване, чиято цел е да определи дерматоскопския модел на молуските и да го сравни с описаните модели дотук. Изследвани са 211 лезии при 57 пациента, които са хистопатологично потвърдени. Включени са и лезии с перилезионален възпалителен вал, както и такива с околна екземна реакция, за да се определи има ли промяна в класическата дерматоскопска картина на молуските. При клиничния преглед, централна умбиликация се установява в 50,24% от случаите, а дерматоскопията повишава този процент до 96.68. Клиничната визуализация на съдовете е 6,16%, а с дерматоскопията достига 89.1%. Освен описания модел на съдовете, наречен “crown”, авторите дерматоскопски описват още и радиален модел на подреждане. При възпалителните лезии и тези с екземна реакции, те наблюдават точковидно подреждане, при което съдовете се нареждат като малки червени точки в центъра на лезията. Освен това, за първи път описват и смесен модел на съдово представяне, наречен модел ”цвете“ (“flower pattern”) и са го наблюдавали в 19.7 % от случаите.[14]
Заключение
Дерматоскопията е бърз, неинвазивен и ефективен метод за in vivo диагностика на редица кожни заболявания. Описаните дерматоскопски находки показват нейното приложение при диагностиката на вирусни заболявания на кожата. Тяхното познаване би било полезно за клиницистите, особено при наличие на случаи с атипично протичане.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Добрев Х. Видеодерматоскопска диагностика на кожни карциноми. Health.bg, 2014, 2: 33-37.
2. Касини М, Кадурина М. Дерматоскопия. Дерматология и венерология, 2015, 1: 18-21.
3. Кирияк Н, Чернев Г, Пенев П, Ананиев Ю, Бакърджиев И, Пехливанов Г, Зисова Л, Патерсън Д. Опростени дерматоскопски критерии за диагностициране на немеланоцитни кожни лезии: индикации за хирургично отстраняване. Обща медицина, 2012, 14 (2): 41-51.
4. Ночева Д. Практическо приложение на дигиталната дерматоскопия в диагностиката на пигментни и непигментни кожни лезии. Дисертационен труд (дм). МУ-Пловдив, 2017
5. Троянова П. Дерматоскопия. Ръководство за дерматологичната практика. София, 2000 г.
6. Троянова П. Приложение на дерматоскопията за подобряване ранната диагностика на малигнения меланом на кожата. Дерматология и венерология, 2000,
7. Atlas of Dermoscopy, Marghoob A, Malvehy J, Braun R (eds), 2nd ed, Informa healthcare, London, UK, 2012.
8. Agha K, Alderson S, Samraj S, Cottam A, Merry C, Lee V, et al. Pearly penile papules regress in older patients and with circumcision. Int J STD AIDS. 2009;20:768-70.9 (2): 10-16.
9. Brown Jr, CW. Pearly Penile Papules. Updated: Feb 13, 2014. https:// emedicine.medscape.com/article/1058826-overview (Accessed on July 31, 2014)
10. Dermatoscopy in Clinical Practice. Beyond Pigmented Lesions. Micali G, Lacarrubba F. (Eds), Informa healthcare, London, UK, 2010.
11. Dobrev H, Nocheva D. Videodermatoscopy of pearly penile papules. Case reports. Our Dermatology Online Journal 2015, 5 (1): 29-31. [eISSN: 2081-9390]
12. Dong H, Shu D, Campbell TM et al.Dermatoscopy of genital warts. J Am Acad Dermatol 2011, 64 (5): 859-64.
13. Egawa N, Doorbar J. The low-risk papillomaviruses.Virus Research, 2017; 231: 119-127
14. Ianhez M, Cestari S, Enokihara M, Seize M. Dermoscopic patterns of molluscum contagiosum: a study of 211 lesions confirmed by histopathology. An Bras Dermatol, 2011, 86 (1): 74-9.
15. Micali G, Lacarrubba F. Augmented diagnostic capability using videodermatoscopy on selected infectious and non-infectious penile growths. Int J Dermatol, 2011, 50 (12): 1501-5.
16. Micali G, Lacarruba F, Massimino D, Schwartz R. Dermatoscopy: alternative uses in daily clinical practice. J Am Acad Dermatol 2011;64:1135-46.
17. Michajlowski I, Michajlowski J, Sobjanek M. et al. Usefulness of dermoscopy for differentiation of pearly penile papules and genital warts. Abstracts of EAU 3rd north eastern european meeting (neem) / European Urology, 2009, Suppl. 8: 567-605.
18. Oates J K.Pearly Penile Papule. Genitourin Med 1997;73:137-138
19. Tracey C.,Vlahovic DPM,M. TariqKhan. The Human Papillomavirus and Its Role in Plantar Warts: A Comprehensive Review of Diagnosis and Management. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery Volume 33, Issue 3, 2016: 337-353
20. Watanabe T, Yoshida Y, Yamamoto O. Differential diagnosis of pearly penile papules and penile condyloma acuminatum by dermoscopy. EJD. 2010;20:414-5.
21. Zalaudek I,Giacomel J,Cabo H. et al. Entodermoscopy: A new tool for diagnosing skin infections and infestations. Dermatology, 2008, 216: 14-23.
