Брой 8/2015
Доц. д-р Л. Дурмишев д. м.
Катедра по дерматология и венерология, Медицински Университет – София
Резюме
Идиопатичните фотодерматози (ИФ) са част от болестите, провокирани или обострени под въздействието на ултравиолетовите (UV) лъчи. В групата на идиопатичните фотодерматози попадат както много редки, така и сравнително чести заболявания, като кожните прояви могат да бъдат провокирани от UV лъчи както с тесен, така и с широк спектър при пациенти в различна възраст. В настоящата статия най-детайлно ще бъдат разгледани светлинната полиморфна ерупция, актиничното пруриго, hydroa vacciniforme, соларната уртикария и хроничния актиничен дерматит.
Макар и с добра прогноза, ИФ създават диагностични затруднения и могат да имат съществено отражение върху качеството на живот на пациентите.
Въведение
Ултравиолетовите (UV) лъчи, оказват множество както благоприятни, така и неблагоприятни биологични ефекти върху кожата. Редица дерматози се провокират и влошават при излагане на слънце, при други заболявания токсични или алергични реакции се провокират от хаптени, променили реактивността си и превърнали се в алергени под въздействието на UV лъчи, докато трети се подобряват и лекуват с фототерапия. По определение, фотодерматозите са хетерогенна група заболявания, провокирани, тригерирни или влошаващи се под въздействието на ултравиолетовите (UV) лъчи. В тази група попадат както много редки, така и сравнително чести заболявания. Макар и рядко животозастрашаващи, фотодерматозите оказват съществен ефект върху качеството на живот на пациентите, като профилактиката е не по-малко важна от терапията.
Съществуват различни класификации, диференциращи фотодерматозите според патогенезата, спектъра на ултравиолетово облъчване, възрастта на пациентите и др. Видът на фотодерматозите е различен в различните възрастови групи. При децата са по-чести актиничното пруриго, фотосензитивните генодерматози и hydroa vacciniformis. В зряла възраст най-често се наблюдават полиморфната светлинна епурция, порфириите, лекарствено индуцираните фотодерматози, лупус еритематозус и соларната уртикария. При пациентите в напреднала възраст по- чести са хроничните актинични дерматити, соларната еластоза, преканцерозите и немеланомните тумори на кожата и меланома, индуцирани от кумулативния ефект на ултравиолетовите лъчи върху кожата. Според спектъра на UV лъчите, отключващи болестния процес, фотодерматозите се разделят на такива, провокирани основно от тесен спектър UVA (320–400 nm) или UVB (280–320 nm) лъчи и дерматози, индуцирани от широк спектър UV и видими лъчи (400-700 nm).
Представената по-долу модифицирана класификация разделя фотодерматозите на няколко групи както по етиологичен принцип (идиопатични; фототоксични или фотоалергични заболявания; генодерматози и вторични дерматози, тригерирани или агравирани от UV лъчи), така и според проявата им при пациентите в различни възрастови периоди
Най-често срещаната идиопатична фотодерматоза е полиморфната светлинна ерупция (polymorphic light eruption, PLE). Честотата на заболяването зависи от географската ширина, като от PLE са боледуват между 10 и 20% от населението на Европа и Северна Америка. Жените боледуват до четири пъти по-често от мъжете. Засяга се предимно зряла възраст, между 3 и 4 декада, но могат да боледуват и деца.
Патогенезата на заболяването предполага участие на клетъчно медиирана реакция на свръхчувствителност. В лезиите при PLE се открива повишена експресия на ICAM-1 в кератиноцитите и редукция на TNF-α, IL-4 и 10. Стимулирането на Th2 цитокините, които са мощни медиатори на имуносупресията, тригерира миграцията на Лангерхансовите клетки и въвличане на неутрофилите във възпалителния процес.
Обривите се появяват предимно през пролетта и есента, обикновено няколко дни след първоначално излагане на слънце. Засягат се фотоекспонираните участъци като лице, шия, горните и долни крайници. Кожните лезии са разнообразни, но като правило мономорфни: дребно папулозни, везикулозни, или таргетни, като при всеки пациент е специфичен определен тип лезии. Заболяването протича леко, но при около 12% от пациентите се откриват ниски титри антинуклеарни антитела в серума, които в някои случаи персистират с години.
Фотопровокационните тестове доказват, че в до 90% от случаите PLE се провокира от UVA лъчи и доста по-рядко от UVB и видими лъчи. Диференциалната диагноза включва: prurigo simplex; urticaria solais, erythema exudativum multiforme, lupus erythematosus cutaneus и др.
Лечението, освен предпазване от действието на UV лъчите, включва още: локални кортикостероиди и/или системни антихистамини. Особено важна е профилактиката, включваща UVA, или NB-UVB фототерапия през пролетта, преди усилване на слънчевата радиация. При пациенти, резистентни на друго лечение, може да се приложи PUVA терапия.
Prurigo actinica e фотодерматоза с неясна етиология. Проявява се в детска възраст, женският пол е засегнат до 4 пъти по-често и се наблюдава фамилна диспозиция. Голяма част от пациентите, страдащи от актиничното пруриго, са носители на HLA-DRB1*0407 генотип, а при други се установява анамнеза за атопия.
Кожните лезии са разположени по фотоекспонираните зони, основно лице, предмишници, китки и подбедрици, а обривът е полиморфен, представени от различни по размер папули, везикули, възли и плаки. За разлика от PLE, лезиите могат да преминат в лихенификации и дори цикатрикси. Типично за актиничното пруриго е засягането на устните и клепачите през летния сезон, но обривът може да персистира през цялата година.
Хистологичното изследване от лезии открива акантоза, спонгиоза и периваскуларни инфилтрати от лимфоцити, плазмоцити и еозинофили. Фототестуването показва повишена фоточувствителност при по-голяма част от пациентите, предимно към UVA и по-рядко UVB лъчи. Лечението е както при светлинната полиморфна ерупция и освен задължителната фотопротекция включва: локални кортикостероиди, синтетични антималарични средства, фототерапия (NB-UVB или PUVA) а при резистентни случаи – талидомид.
Hydroa vacciniforme e рядка, идиопатична фотодерматоза, засягаща предимно деца и юноши със заболеваемост 0,34 на 100 000 популация. Заболяването е описано за първи път от Bazin през 1862, като наименованието идва от склонността за образуване на атрофични цикатрикси, подобни на тези при варицела. Началните прояви на заболяването се свързват с излагане на слънчева светлина в първите години от живота и изчезват спонтанно в зряла възраст. Патогенезата на заболяването е неясна, установява се повишена честота на заболяването при носители HLA DRB1, като в последните години се доказва и ролята на Epstein–Barr вирус инфекция. Обривите се появяват след по-продължително излагане на слънчева светлина и засягат фотоекспонираните зони, първоначално с еритемни макули и папули, бързо превръщащи се във везикули, преминаващи в ерозии с крусти. Субективно се придружават от парене, болка, фотофобия, обилно сълзене, а понякога конюнктивит. Кожните лезии преминават като оставят характерни хипо или по-рядко хиперпигминтни атрофични цикатрикси.
Хистологичното изследване показва некротични промени в епидермиса и плътен полиморфонуклеарен инфилтрат в дермата. Фототестуването установява повишена фоточувствителност в областта на UVA лъчите. Диференциалната диагноза на hydroa vacciniforme включва PLE, lupus erythematosus bullosus, protoporphyria erythropoetica, impetigo bullosus или herpes virus инфекции. При лечението на заболяването, освен фотопротекцията, се прилага с добър ефект антивирусна (acyclovir или valacyclovir) терапия.
Urticaria solaris е сравнително рядко заболяване, с честота около 0.08% от всички случаи на уртикария. Възниква минути след излагане на UVA и по-рядко видими или UVB лъчи, като по фотоекспонираната кожа се появяват еритем и уртики, персисиращи около 2 часа. При излагане на цялото тяло може да се развие анафилактичен шок. Макар и рядко, соларната уртикария може се асоциира с lupus erythematosus, porphyria и други дерматози. Диференциалната диагноза с други форми на уртикария изисква фототестуване с UVA и UVB лъчи и определяне на минимална уртикариална доза. За разлика от соларната уртикария, protoporphyria erythropoietica протича с дифузен едем, петехии и болка, а не уртики и сърбеж. В някои случаи разграничаването от светлинна полиморфна ерупция може да бъде трудно.
Лечението на соларната уртикария включва системна терапия с антихистамини. При резистентни на терапия случаи и за профилактика се препоръчва PUVA терапия.
Хроничният актиничен дерматит (Chronic actinic dermatitis – CAD) e заболяване, засягащо зрялата и напреднала възраст и е по-често при мъже. Терминът е предложен от Hawk и Magnus, за да обедини множеството припокриващи се нозологични единици като актиничен ретикулид, актинична екзема и др.
Заболяването е по-често при мъжете след 50-годишна възраст, като други предразполагащи фактори са работата на открито и анамнеза за атопия. Патогенезата на CAD е неясна, като се дължи на забавен, клетъчно медииран тип имунен процес. Според някой автори заболяването е вариант на фотоагравиран атопичен дерматит, а според други е проява на хроничен фотодерматит, предизвикан от контактни или въздушно-преносими алергени. Hawk определя следните критерии за диагнозата CAD: наличие на персистиращи еритемни папули, плаки и екскориации по фотоекспонираните участъци; склонност към дисеминиране на лезиите до еритродермия и прогресивно усилваща се фоточувствителност към UVB, UVA и видимите лъчи при фототестуване.
Заболяването проявява склонност за влошаване през летните месеци. Засяга лицето скалпа, врата и деколтето, като е много типична рязката граница между увредената фотоекспонирана кожа и фотопротектираната под дрехите. В по-късните стадии уплътняването на кожата на лицето добива вид наподобяващ facies leonina.
По правило при пациентите с CAD фоточувствителността е понижена, без да това да корелира с хода на заболяването. При част от пациентите се установяват положителни епикутанни тестове към растителни алергени (Chrysanthemum sp.), колофон, гума, медикаменти или фотопротектори. В такива случаи са полезни и фотоепикутанните алергологични тестове с Европейската стандартна серия, положителни при около 12% от пациентите.
В началните стадии на заболяването хистологичното изследване показва картината на дерматит: акантоза, спонгиоза и периваскуларни мононуклеарни инфилтрати, докато в по-късните стадии има белезите на Т-клетъчен кожен лимфом.
Както и при другите фотодерматози, лечението започва с фотопротекция: като начин на живот, ползване на фотопротективно облекло, филтри на прозорците в помещенията и автомобилите, прилагане на фотопротективни кремове с висок SPF както по отношение на UVB, така и на UVA и видимите лъчи преди излизане на открито. Локалната терапия включва още: емолиенти, локални кортикостероиди и калциневринови инхибитори. Системното лечение включва системни кортикостероиди, азатиоприн, циклоспорин или мофетил микофенолат и може да се съчетае с продължително и внимателно (поради риск от обостряне!) прилагане на ниски дози псорален + UVA терапия.
Реакциите на повишена фоточувствителност на кожата под въздействие на известни фактори протичат по типа на като фототоксичен и фотоалергичен дерматити или системни фотоалергични реакции.
Фототоксичният дерматит е сравнително често заболяване, около 15% от всички фотодерматози (19) Развива се вследствие директното действие върху кожата на усилващ действието на UV лъчите агент (фотосенсибилизатор). Характерно за фототоксичния дерматит е, че може да бъде предизвикан при всеки индивид с определен фототип при еднакви условия и изисква релативно по-висока доза UV лъчи, от тези, необходими за получаване на фотоалергична реакция. Фотосенсибилизатори са псоралените, порфирините, катраните, а от медикаментите: тетрациклините, хинолоните, кетотифена, напроксена, ретиноидите и др. Интересен вариант на фототоксичния дерматит е Berloque дерматитът, описан от Rosenthal и проявяващ се с еритем, а впоследствие – хиперпигментации, най-често по шията, деколтето и аксилите, като резултат на фототоксична реакция от козметични средства, съдържащи масло от Citrus bergamia.
Фотоалергичният дерматит е значително по-рядък, около 4% от всички фотодерматози. Засяга пациенти вече сенсибилизирани от хаптен, който се превръща в алерген, под действието на UV лъчи. Реакцията се развива по типа на клетъчно медиирани имунни реакции от забавен тип, 7 до 10 дни след сенсибилизация. Фотоалергичният дерматит изисква значително по-ниска доза UV или видими лъчи за отключване на реакцията, като клиничните прояви често персистират, дори след отстраняване на алергена. Фотоалергични реакции са описани от фенотиазинови невролептици, сулфанилурейни антидиабетни средства, статини, кетотифен и др.
В заключение, доброто познаване на фотодерматозите е от съществено значение за точната диагноза и успешното им лечение. Определянето на кожната фоточувствителност с помощта на фототестове, като и провеждането на фотоалергични тестове, са от важно значение в диагностичния процес.
Най-широко застъпено профилактично и терапевтично средство при дерматозите, провокирани или тригерирани от UV лъчи, е фотопоротекцията, като система от мерки за предпазване от негативните ефекти на слънчевата радиация. За лечението и профилактиката на фотодерматозите е от съществено значение комбинирането на множество терапевтични методи, в това число и съвременната фототерапия.
