Косопад

Брой 4/2005

Д-р Д. Серафимова
гл. ас. Катедра дерматология и венерология, МУ, София

В средите на дерматолозите е прието да се коментира, че когато пациентите търсят консултация, свързана с въпроси за окосмяване­то, три са основните групи проблеми, които ги безпокоят космите са или прекалено много, или прекалено малко, а и в повечето случаи не са на правилното място. Това може би зву­чи като шега, но само за хора, които никога през живота си не са имали подобен проблем.

Начинът, по който всеки се възприема, оказва изключително вли­яние върху емоционалното му състояние и се отразява на социалните му контакти във всички аспекти на обществения и личния живот. Затова не е изненадващ фактът, че зна­чителен процент от прегледите са свързани точ­но с такива проблеми. И косопадът е може би сред най-честите.

СЕМАНТИКА
За косопад говорим, когато е налице опадане на голямо количество косми, водещо до видимо разреждане на окосмяването. В древността това се е асоциирало с лисиците, при които козината се сменя два пъти годишно. Оттогава се използва и терминът Alopecia (гръцката дума за лисица е alopex). С течение на годините обаче този тер­мин запазва само смисъла на локализирано опадане на косми. Когато процесът е дифузен, се налага терминът Defluvium (defluo отпадам) s. Effluvium (effluo — изпадам) (Gantchev, 1954).

В професионален аспект е нежелателно косо­падът да се разглежда като самостоятелно заболяване. Или поне не и преди да са отхвърлени сериозни причини за появата му. Изключение може би прави андрогенната алопеция у мъже, където неща та изглеждат значително поясни. Възприемането на косопада поскоро като симптом е в интерес на пациента и налага сериозно обследване на орга­низма за установяване и елиминиране на причи­ните, които са го предизвикали. Самоцелното и несъобразено с конкретните етиологични аген ти лечение даба незадоволителен и неустойчив във времето резултат. Недоброто познаване на някои особености и детайли в биологията на космения фоликул е допълнителна пречка за осъщестбябането на ефективно лечение.

Важни са следните факти:
Броят на космите на главата варира до 1000 косъма/см2, като с възрастта постепенно се редуцира до и под 500 при 50 годишните индивиди.
По време на развитие то си космите преминават през няколко фази:
♦ анаген растеж с около 0,35 мм дневно и продължителност 2 6 години. До 90% са 8 тази фаза;
♦ катаген фаза на обратно развитие (инволуция) с продължи­телност 1-2 седмици. 1 3 % са в тази фаза;
♦ телоген фаза на покой. Трае 24 месеца и обхваща Ю20% от космите на главата.

Всеки косъм следва совствен индивидуален цикъл. Разбитието не е синхронизирано, както при други бозайници, при които е налице отчетли­ва сезонност в гъстотата на окосмяването. Все пак съществуват известни денонощни и години ни колебания.
Дневната загуба на косми, възприемана като физиологична за зрели индивиди, варира според различните абтори в широки граници: 30100 косъма дневно.

Редица фактори, включително и хормонални, се намесват по съществен начин в биологичния ци къл на космения фоликул.

Налага се изводът, че косменият фоликул е една динамична структура със значителна чувствителност към промените в организма или околна та среда.
Най-разпространената форма на косопад е Alopecia Androgenica S. Alopecia Seborrhoica.
Kamo андрогензависимо наследствено състоя­нието е обособено още през 1940 г. (Hamilton, 1942). Честотата му се увеличава с възрастта, като може да засегне до 80% от възрастните мъже при различните раси. Началните симптоми се появяват след пубертета и обикновено започват с редуциране и пълно изчезване на окосмява­нето във фронтотемпоралната област (високо
чело). Едновременно или последователно се обхваща вертексът. Впоследствие участъците се сливат и в около 15% се развива тежка алопеция.

Унаследяването е автозомнодоминантно с непълна пенетрантност и вариабилна експресивност. Заболяването не се развива при мъже с вроден дефицит на ензима 5аредуктаза (5aR) (Imperato McGinley, 1974.). Този ензим катализира метаболизирането на тестостерон до негов активен метаболит дихидротестостерон, играещ съществена роля в патозенезата на този тип алопе­ция. Що се отнася до женския пол, натрупаните до момента в литературата доказателства дават достатъчно основания да се приеме, че при жени­те заболяването се развива по различни механизми в сравнение с мъжете (Nonwood, 2000). Затова напоследък се предпочита, козато се отнася до жени, терминът „андрозенна алопеция“ да бъде заменен с „женски тип косопад“ (Olsen, 2001). Медикаментозното лечение е с незадоболителни резултати. Продължителността му би трябва ло да бъде поне 12 месеца, преди то да се приеме за ефективно, макар че подозрение се установява по-рано.

Нереалистично е да се очаква пълно възстановяване на изгубеното окосмяване. Целта на лечението е по-скоро поддържане на състоянието и предотвратяване на последващо разреждане на косата. При прекратяването на терапията ефектите на медикамента се изчерпват до няколко седмици и състоянието отново се влошава. Лечението на мъже основно се осъществява с finasteride и minoxidil. При жени е от съществено значение да се установи дали има данни за хиперандрозенемия. Някои съвременни контрацептиви с антиандрозени успешно се вписват в терапев тични схеми. Хирурзичното лечение, включително трансплантация на косми, се прилаза в най-тежките случаи (Olsen, 2005).

ТЕЛОГЕНЕН ЕфЛУВИУМ
Дължи се на преждевременно прекратяване на растежната фаза на космите. Така позолямо количество от тях преминава в телозен и опада. Kligman (1961) го описва като остър и дифузен косопад, възникнал под влияние на различни фактори. Началото е отдалечено от момента на въздействието на провокиращия агент с около три месеца, което трябва да се има предвид при снемането на анамнезата на такива пациенти. Ако причината е престанала да действа, възстановяването се осъществява спонтанно за около в месеца. Сред най-честите причини са фебрилни епизоди, оперативни интервенции или други травми, свързани с обилни хеморагии, раждане, силен емоционален стрес, недоимъчно хранене, включително и под формата на диети. Прием на контрацептиви и хормонозаместваща терапия могат да индуцират телогенен ефлувиум. В някои слу­чаи се налага осъществяването на поподробни изследвания за отхвърляне на патология в мета­болизма на желязото, във функцията на щитовидната жлеза или на системно заболяване.

През 1996 г. Whiting предлага обособяването на хроничния телогенен ефлувиум (ХТЕ) като самостоятелно заболябане с оснобни характе­ристики продължителност побече от 6 месеца, липса на видимо разреждане на косата по андро генетичен тип. При тези жени никога не се сти га до пълно оплешибябане. Същестбуба и хисто логична особеност: съотношението на терминал ните към велус космите е 8:1 и побече, за разли ка от андрогенния тип алопеция при жени, къде то то е 4:1 (Whiting, 1998), т.е. не настъпва миниатюризация на космения фоликул. По неясни патогенетични механизми е налице скъсяване на про­дължителността на растежната фаза анаген. Sinclair (2005) съобщава за наблюдавани от него 5 пациентки с косопад в продължение на 7 години, при които възоснова на хистологични изследва­ния и еволюцията приема, че се касае за ХТЕ. Редица автори все още смятат, че ХТЕ е по-ско­ро ранен стадий на женския тип андрозенна ало­пеция (Tosti, 1999). Въпреки това антиандрогените като терапевтична възможност не дават задоволителен резултат. Това от своя страна е в подкрепа на необходимостта от детайлно изследване, подобно на това при острия телогенен ефлуви­ум. Лечението може да се окаже трудно и е необ­ходимо задължително да обхване основното заволяване, ако такова е установено.

АНАГЕНЕН ЕфЛУвИУМ
При този вид ефлувиум е налице интензивно въздействие върху космения матрикс, с което се прекратява растежът. Космите остават дистрофични, слабо свързани с околните тъкани и опадат. Поради това, че не се осъществява транс­формация в телозен, клиничната изява е много бърза няколко дни, рядко седмици. А поради това, че космената луковица не е унищожена, след преустановяване действието на етиологичния фак­тор възстановяването на окосмяването е пъл­но. Сред най-честите причини са използването на цитостатици за лечение на други заболявания, радиационно въздействие, включително рен­тген терапия, а също и въздействие на токсични фактори от околната среда. Тежки метали като талий, арсен, кадмий, бисмут могат да попаднат в организма по различии пътища и да увредят кос­мената луковица.

ALOPECIA AREATA
Alopecia areata се възприема като автоимунно заболяване, при което съществена роля играят Тлимфоцитите, насочени към космения фоликул. Налице е генетична предиспозиция, но е безспорна ролята на редица фактори от околната сре­да като провокиращи началото на заболяването. Тези пациенти съставляват около 1% от пациентите, потърсили дерматологична помощ (Madani, 2000), като при 60% от тях първоначалната изява е преди 20 годишна възраст (Price, 1991). Протичането на заболяването е непредсказуемо. Рецидивите не са рядкост.

Обикнобено клинична та изяба се огранича 8а 8 един или няколко обезкосмени участъка 8 областта на капили циума и брадата, като видимо кожата е непроменена и липсват всякакви следи от възпаление. Поради това че няма субективни оплаквания, те често се откриват случайно от близки или от фризьор.
Когато първоначалните изменения са в окципиталната област, говорим за офиазис Целзи и това е началото, свързано с най-лоша прогноза.

Измененията могат да се разпространят и да обхванат целия капилициум alopecia totalis, или дори да се стигне до загуба на всички косми по тялото, включително аксили и генитална област alopecia universalis. Терапевтичните възможности включват локални кортикостероиди и сенсибилиза­тора PUVA терапия, миноксидил, имуномодулатори, но въпреки всичко съществува значителен риск от появата на рецидиви след преустановяването на лечението (MacDonald Hill, 2003). Приложение намира и системната кортикостероидна терапия като ежедневен прием от 1970 г. (Winter, 1976), или под формата на пулсове от 1975г. ( Burton и Shuster, 1975). Но и понастоящем не се съобщават достатъчно окуражителни резултати, особено съпоставени с вероятността от развитие на странични ефекти (Каг, 2005). Терапевтичният отговор е толкова по незадоволителен, колкото по-късно е започнато лечението.

TRICHOTILLOMANIA
Това е вариант на травматичната алопеция, който засяга предимно деца и млади невротични момичета, по-рядко възрастни индивиди. Представлява нервен тик, при който е налице дърпане и опъване на косата най-вече по време на четене, гледане на телевизия и др. По пра­вило участъкът е единичен, разположен е на „достъпно“ място, често фронтотемпоралната област. Космите са начупени и не липсват напълно. Трудността при поставянето на тази диагноза е, че рядко се мисли за нея. Необходимо е изключване на микотична инфекция, а нерядко и консултация с психолог. По съществото си заболяването е с благоприятна прогноза и възстановяването е пълно, поради това че липсват смущения в космения растеж.

ДРУГИ АЛОПЕЦИИ
Интерес от диференциалнодиагностична гледна точка представляват редица други алопеции. Те се наблюдават значително по-рядко, а при някои от тях е налице и възпалителна реакция на кожата. Такива са ало пециите при дълбоки микози, лупус еритема тозус, дерматомиозит, лихен планус и др.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Многообразието в клиничната изява на т.нар. косопад е толкова голямо, че изисква задължи телна намеса на спе­циалист дерматолог. Правилната оценка на състоянието и ролята на възможните провокиращи фактори и най-сетне изборът на адекватна терапевтична схе­ма би следвало да се оставят в ръцете на професионалист.