Брой 12/2018
Д-р Д. Бръмбарова, д.м.
Катедра по дерматология и венерология, Медицински факултет, Медицински Университет – Пловдив
Модерният живот и индустриализацията са причина за повишена кожна експозиция на различни алергени и развитие на алергия към метали като никел, кобалт и хром. Системен контактен дерматит към никел (Systemic contact dermatitis или Systemic nickel allergy syndrome) е дерматит, който може да се появи у контактно сенсибилизирани индивиди след системна експозиция (орално, интравенозно, чрез инхалиране, чрез имплантиране). Няма точни епидемиологични данни за неговата честота, но се среща много по-рядко от алергичния контактен дерматит.
Най-чест причинител на системен контактен дерматит са лекарства, които съдържат хаптени като никел, кобалт и злато.
Nickelsulfate hexahydrate може да предизвика системен контактен дерматит, който се развива след прием с вода и храна. Той, както и другите метали, се съдържа в множество храни. 80% от пациентите се подобряват от диета.[1]
Системен контактен дерматит към никел може да се развие като нежелана реакция при епикутанно тестуване. В такива случаи алергизирането е настъпило при предходно тестуване, предшестващо настоящото с минимум 10-20 дни. Същото се отнася и за други метали – кобалт, калий, злато.
Системния контактен дерматит към никел е дозозависим. Може да се прояви клинично с различна симптоматика и се представя със засягане на устна лигавица, ано-генитална зона, гънките (flexural dermatitis), реактивация на предишни позитивни епикутанни реакции от епикутанно тестуване, активация на предходен дерматит, васкулит, дисхидроза или генерализиран дерматит. Възможно е да протече и с друга, различна от дерматит симптоматика – треска, подобно на сепсис състояние, болки в гърдите, уртикария.[2]
Метални импланти също могат да предизвикат кожни и системни реакции. При контакт с биологичните системи всички метали корозират и се образуват метални йони, които могат да активират имунната система и да образуват комплекси с ендогенните протеини. Кожните реакции най-често са екземни, но може да се наблюдават и уртикария или васкулит.
Екземна реакция към никел в импланта се представя като хроничен дерматит, който е по-изразен близо до имплантираното място и започва седмици или месеци след поставяне на импланта. Характерно е бързо пълно възстановяване след смяна на имлпанта.
Има противоречиви становища по отношение на недобре функциониращи и отхвърлени импланти.[3] Алергия към метали се среща у около 25% от имплантираните с добре функциониращи имланти и около 60% от тези с отхвърлени и недорбе функциониращи такива.[4] Не е установено дали хиперсензитивността към метала е причина за отхвърляне на импланта или vice versa. Вероятно е тези феномени да се комбинират.
Други причинители на системен контактен дерматит може да са лекарства (кортикостероиди, антибиотици, антимикотици, антиепилептици), билки (лайка, хризантема и други от семейство Compositae), манго, чесън, гъби shiitake. Алергени, които освен локално, е възможно да действат и системно са: Propylene glycol, Parabens, Butylated hydroxyanisole и кръстосано реагиращия Butylated hydroxytoluene, Sorbic acid, Benzoic acid, Sodium benzoate, Formaldehyde, Sorbitan sesquioleate (sorbitol) и парфюми.[2] Поради това, при пациенти, които нямат подобрение от избягване на контакта с такива локални алергени, може да се добави и диета. Напр., пациенти, алергични към парфюми, могат да се подобрят след диета без Balsam Peru.
При изследване на жени с дерматит на ръцете и алергия към никел повокационната проба (контакт с метални предмети, съдържащи никел,) при 12 жени с алергия към никел и дисхидроза не предизвиква реакция. Докато прием през устата в двойно сляп опит провокира екземна реакция у 9 от 12 жени, с вторична ерупция при 7 от тях. Отговорът на оралния прием е дозозависим – по-високите дози предизвикват по-силни реакции и у по-голям брой сенсибилизирани.[4] Такива пациенти трябва да спазват диета, бедна на никел.
Диагностицирането и доказването на системния контактен дерматит към никел са трудни. Елиминационният тест също се провежда трудно. Никелът е широкото разпространен, включително в питейната вода. Неясно е количеството на съдържанието му в храните. Така на практика може елиминацията да е невъзможна. Освен това, толерансът към никел в храната при сенсибилизирани индивиди е трудно да бъде определен. Поради това и провокационният тест, дори двойно сляп, не може да бъде стандартизиран. Един метаанализ показа, че 1% от алергичните на никел хора реагират при количества 0,22-0,35мг, обичайно съдържащи се и приемани с храната и водата, а 10% на високи дози 0,55-1,33мг от богати на никел храни.[5] Нормално съдържащите се количества никел в храната и питейната вода могат да провокират системен контактен дерматит у малко хора, алергични към никел. [4]
Системен контактен дерматит към никел в метални импланти се диагностицира по следните критерии:
1. хроничен дерматит, започнал седмици или месеци след поставяне на импланта;
2. екземата е по-тежка около имплантираното място;
3. липса на други контактни алергени или системен причинител;
4. Положителен епикутанен тест или силно позитивна реакция към един от металите, съдържащи се в импланта;
5. Пълно и бързо възстановяване след махане на импланта.
Скрининг преди имплантирането не се прави рутинно в Европа, но в САЩ специалисти го препоръчват. Би било удачно да се тестуват пациенти със съмнения за предимплантна алергия към метали и тези със съмнение за реакция към импланта.[6]
Чувствителни на никел пациенти могат да се подобрят от диета, бедна на никел. Препоръчва се да се избягва и комбинирането на богати на никел храни като: шоколад, кокос, фъстъци, соя, бобови, зърнени и овесени култури, кетчуп. Да не се употребяват съдове и прибори от неръждаема стомана за приготвяне на кисели храни като цитруси, домати, оцет. Абсорбцията на никел зависи и от общото здравословно състояние и хранене на пациента. Витамин С и Fe намаляват никеловата абсорбция. Прием на Витамин С 500-1000 mg с всяко хранене намалява абсорбцията на никел. При пациенти с желязодефицитна анемия абсорбцията може да е по-висока от обичайната.[5]
Ако диетата не може да се спазва, могат да се приложат локални КС или калциневринови инхибитори, системни имуносупресори, дисулфирам, орална хипосенсибилизация, фототерапията с UVA, NBUVB или PUVA.
Библиография:
1. 1 Antico A, Soana R. Nickel sensitization and dietary nickel are a substantial cause of symptoms provocation in patients with chronic allergic-like dermatitis syndromes. Allergy Rhinol (Providence). 2015; 6(1): e56–e63.
2. 2.Mowad C, Anderson B, Scheinman P. et all. Allergic contact dermatitis: Patient management and education. J Am Acad Dermatol 2016; 74(6): 1043-1054
3. Lachiewicz P, Watters T, Jacobs J. Metal Hypersensitivity and Total Knee Arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2016 Feb; 24(2): 106–112.
4. 3.Wolf R, Orion E, Ruocco E. et all. Contact dermatitis: Facts and controversies. Clin Dermatol 2013; 31(4): 467-478
5. 4 Lampel, H.P. & Silvestri, D.L. Systemic Contact Dermatitis: Current Challenges and Emerging Treatments. Curr Treat Options Allergy 2014; 1: 348.
6. 5.Fonacier L, Bernstein D, Pacheco K. et all. Contact dermatitis: A Practice Parameter – Update 2015. J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3(3): S1-S39
