Брой 11/2017
Доц. д-р И. Йорданова, д.м., C. Has, проф. д-р Д. Господинов, д.м.н., L. Bruckner-Tuderman 2, J. Kohlhase 3
Катедра „Експериментална и клинична и фармакология, дерматология и Венерология” МФ, МУ – Плевен
Department of Dermatology, University Medical Center Freiburg – Germany
Center of Human Genetics Freiburg – German
Резюме
Представя се 20 дневно кърмаче с рецесивна Epidermolysis bullosa dystrophica. Родено в термин от първа нормално протекла бременност, с липса на кожа върху дясна подбедрица. Заболяването започва непосредствено след раждането с обширно образуване на мехури и ерозии по кожата на торса и крайниците, провокирани от минимални механични травми и спонтанно възникващи. Мехурите преминават в ерозивни лезии които заздравяват бавно с рецидивиращо образуване на нови мехури. Не се установяват отклонения от соматичния и неврологичен статус. Дерматологичният статус се представя от множество ерозивни лезии разположени върху кожата на торса, горните и долни крайници и лигавицата на устната кухина. Наличие на нокътна дистрофия на пръстите на краката. Липсват отклонения от рутинните параклинични изследвания. Проведените електронно-микроскопско и индиректно имунофлуоресцентно изследване на лезионална и интактна кожа установяват сепарация на дермо-епидермалната гранична зона под lamina densa и липса на флуоресценция за Колаген VII. Диагнозата в описания от нас случай се потвърждава чрез проведен ДНК мутагенен анализ на COL7A1 гена.
Ключови думи: рецесивна epidermolysis bullosa dystrophica, електронна микроскопия, индиректна имунофлуоресценция, ДНК мутагенен анализ.
ВЪВЕДЕНИЕ
Epidermolysis bullosa (EВ) е понятие използвано за първи път преди повече от век от Коebner (1886) за описание на наследствено кожно заболяване проявяващо се с образуване на мехури по кожата, причинени от травма или появяващи се спонтанно. Понастоящем терминът Epidermolysis bullosa hereditaria характеризира една клинично, генетично и биологично хетерогенна група от наследствени заболявания, които се проявяват с мехури по кожата и лигавиците, възникващи непосредствено или скоро след раждането. Въз основа на ултраструктурното ниво на образуване на мехурите и клиничните критерии на Pearson базиращи се на морфологията на лезиите и тяхната локализация, пациентите се разделят в 3 главни групи – EB simplex, EB junctionalis, EB dystrophica. Болестността за всички типове ЕВ в България е 8,6/1 млн. население (1). Представяме случай на рецесивна EВ dystrophica.
ОПИСАНИЕ НА СЛУЧАЙ
Касае се за кърмаче на 20 дневна възраст, пол ж. от гр. Русе, родено от I-ва нормално протекла бременност чрез Sectio Caesarea, с клинико-морфологични данни за интраутеринна хипотрофия, тегло при раждането 2200 гр, ръст 43 см. Непосредствено след раждането е установена липса на кожа в областта на дясна подбедрица, ерозивни промени по петите и глезените. Последва бързо образуване на нови булозно-ерозивни лезии. Липсва фамилна обремененост. От общия статус се установи запазено общо състояние. ССС и бял дроб – ритмична нормофреквентна сърдечна дейност, изострено везикуларно дишане. Корем – мек, без органомегалия. Нормален неврологичен статус. Дерматологичен статус: Патологичните кожни промени ангажират лицето, лявата предмишница, седалището, лумбосакралната област, двете ходила и предна повърхност на дясна подбедрица. Представят се от обширни ерозивно-булозни лезии (фиг. 1, 2). Ерозивни лезии по устните, езика и букалната лигавица. Нокътна дистрофия на пръстите на краката.
Проведени изследвания: Липсват отклонения в рутинните параклинични изследвания. Микробиологичното изследване от ерозивна лезия установява Enterococcus faecalis. Хистопатологичното изследване на биопсия от лезионална кожа (HE) показва наличие на субепидермален мехур. Електронно-микроскопското изследване установява сепарация в дермо-епидермалната гранична зона на ниво sublamina densa. Покривът на мехура е очертан от lamina densa и включва хемидесмозомите и lamina lucida; липсват закотвящи фибрили. (Фиг.3) При индиректна имунофлуоресценция върху замразени срези от интактна кожа (т.нар. Аntigen mapping) се обективизира позитивно светене за Pankeratin, Plectin, Collagen XVII/BP 180, Laminin 332 (BM1 срещу α3-веригата на laminin), α6-Integrin, β4-Integrin и Collagen IV. Не се визуализира флуоресценция при изследване с моноклонално антитяло LH 7,2 насочено срещу NC1-участъка от структурата на Колаген VII(фиг.4). От периферна кръв (лимфоцити) от детето и двамата му родители бе екстрахирана геномна ДНК и бе проведен ДНК мутагенен анализ за уточняване конкретната генетична мутация в семейството. Чрез PCR-амплификация, използване на специфични COL7A1 праймери, хетеродуплексен анализ и директно нуклеотидно секвениране бяха установени две повтарящи се хетерозиготни мутации в екзонните и интронните региони на гена отговорен за синтеза на Колаген VII – COL7A1 при детето: в екзон 3 с. 425А>G и в екзон 15 c.2005C>T, p.R669X. (Genbank NM_000094.3, NC_000003.10) При ДНК мутагенният анализ на двамата родители бе установено че майката е хетерозиготен носител на мутацията c.425A>G, а бащата – хетерозиготен носител на мутацията c.2005C>T, p.R669X в COL7A1 гена.
Въз основа на данните от анамнезата, статуса, електронно-микроскопското изследванe, проведената индиректна имунофлуоресценция (аntigen mapping) демонстрираща пълна липса на Колаген VII, както и резултатите от ДНК мутагенният анализ доказващ мутации в гена COL7A1, се прие диагнозата рецесивна Epidermolysis bullosa dystrophica.
При пациента се проведе системна антибиотична терапия с Ceftriaxon и локална терапия с Fucidin cream и Actovegin gel, незалепващи превръзки Melolin, Mepitel, Mepilex. Вследствие приложената терапия ерозивните лезии частично епителизираха, появиха се нови булозни лезии по кожата и лигавиците. Наблюдението на пациента продължава.
ОБСЪЖДАНЕ:
Epidermolysis bullosa hereditaria dystrophica (EB dystrophica) се характеризира с дермално образуване на були – в долната част на дермоепидермална гранична зона, под lamina densa. Поради това тя се нарича още „дермолитична” ЕВ. Името „дистрофична” произхожда от тенденцията мехурите и ерозиите да заздравяват с атрофични цикатрикси. Отличителна черта на EB dystrophica е тенденцията към развитие на контрактури. Съществува твърде голямо разнообразие в клиничната тежест на заболяването. То варира от леки автозомно-доминантно унаследяващи се форми, позволяващи живот с нормално качество и продължителност, до много тежки автозомно-рецисивни форми, засягащи кожата лигавиците и кожните придатъци, съчетани с множество усложнения, ранна инвалидизация и сравнително къс и изпълнен с болка живот. При пациенти които са тежко засегнати е налице изразена ранимост на кожата. Образуването на мехури се провокира от удари и травми и от повтарящо се многократно триене върху кожата. Триенето на дрехите и постелното бельо по време на сън често води до образуване на мехури около врата, кръста, слабинните гънки, бедрата и в лумбосакралната област. Мехурите варират значително по размери. При някои пациенти диаметъра им надвишава 10 см. Те са хлабави, отпуснати и изпълнени с бистро или кръвенисто съдържимо. Понякога още с раждането се представят широки еродирани области на единия или двата долни крайника – обикновено в областта на гърба и латерална повърхност на стъпалата или медиалната и предна повърхност на малеолите, както е и в описаният от нас случай. Вродената липса на кожа върху долните крайници обаче не е специфична за EB dystrophica и тя може да се срещне при всички други форми на ЕB (2,3).
Всяко усилие да бъде класифициран пациент с EB в конкретен субтип на заболяването в неонаталния период, въз основа само на клинични критерии, на практика се затруднява от припокриване на клиничните белези между различните субтипове. За целите на клиничния мениджмънт на заболяването е важно да се знае че пациентът е с дистрофична форма ЕВ, тъй като от жизнено важно значение са навреме приложененото адекватно лечение, грижи и рехабилитация.
Съгласно последният интернационален консенсус за диагностика и класификация на ЕВ (4) индиректната имунофлуоресцентна диагностика (antigen mapping) и трансмисионната електронна микроскопия са „златен стандарт” в диагностиката на Еpidermolysis bullosa hereditaria. При всички форми на ЕВ dystrophica електронно-микроскопски се установява разслояване в дермо-епидермалната гранична зона в sublamina densa, така че покривът на мехура е очертан от lamina densa. При доминатните форми на ЕВ dystrophica закотвящите фибрили имат по-нежна структура в сравнение с тези при здрави индивиди. При рецесивна ЕВ dystrophica закотвящите фибрили са намалени по брой, хипопластични или напълно липсващи, както е в описания от нас случай. При индиректната имунофлуоресценция върху замразени срези от интактна кожа на болни с доминатна ЕВ dystrophica се установява нормален или леко намален интензитет на флуоресценция за Колаген VII, докато при рецесивна ЕВ dystrophica той е значително намален до напълно липсващ (5). Негативното светене при индиректната имунофлуоресценция на перилезионална кожа в изследвания от нас пациент с моноклонално антитяло LH 7,2 насочено срещу Колаген VII потвърждава диагнозата рецесивна ЕВ dystrophica.
С напредъка на молекулярната генетика стана известно че мутациите при всички субтипове ЕВ dystrophica засягат гена отговорен за синтеза на Колаген VII – COL7A1, разположен на късото рамо на хромозома 3 в локус 3р21.1 (6). Досега са публикувани данни за повече от 100 различни мутации в структурата на този ген (7,8). Колаген VII е основен структурен протеин в дермата и изгражда закотвящите фибрили в sublamina densa. Той представлява голяма молекула (около 1000 кDa) която се синтезира и секретира от кератиноцитите като хомотример изграден от три идентични 1 вериги, свързани в тройна спирала. Почти всяко проучено семейство с представители страдащи от ЕВ dystrophica показва собствена мутация в гена COL7A1. При ЕВ dystrophica типът на мутацията корелира с клиничната тежест и прогнозата на заболяването при болните индивиди (9,10). Съществуват данни че най-тежките форми на рецесивна ЕВ dystrophica се дължат на преждевременно завършване на транслацията и образуване на къси 1 вериги, в резултат на което не е възможна синтезата на Колаген VII (11). Унаследяването на мутациите при рецесивните форми е свързано с генетичен риск – 25 %. Установените при изследвания от нас пациент две хетерозиготни мутации в структурата на COL7A1 – c.425A>G and p.R669X са съобщавани и преди в научната литература при пациенти с рецесивна ЕВ dystrophica (12,13). Резултатите от проведения ДНК мутагенен анализ при двамата родители на пациента, показват че всеки от тях е носител на една от двете мутации. Този факт доказва че мутациите са локализирани в различни алели на гена COL7A1 и са причина за смесена хетерозиготност в описания от нас случай на рецесивна ЕВ Dystrophica.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Рецесивната ЕВ dystrophica започва от раждането, има прогресивен ход и лоша прогноза по отношение системното засягане и усложненията от страна на кожата, лигавиците, храносмилателния тракт и скелетно-мускулната система. Води до тежко инвалидизиране на пациентите в ранна възраст. Своевременно поставената точна диагноза чрез методите на индиректна имунофлуоресценция, електронно-микроскопско изследване на лезионална и интактна кожа и извършването на ДНК мутагенен анализ в засегнатия индивид и семейството му, дават възможност за определяне прогнозата на заболяването и предприемането на профилактични мерки за предотвратяване на ранните му усложненията, както и за пренатална диагностика (14).
Получените в представеният от нас случай резултати, ще бъдат използвани за пренатална диагностика при следваща бременност в засегнотото семейство в Центъра по Медицинска Генетика към Университета, Фрайбург.
