Брой 6/2011
Д-р Даниела Грозева
Докторант в Клиниката по кожни и венерически болести, Университетска болница, Плевен
Сърбежът е най – характерният и притеснителен симптом при заболяванията на кожата. Той се представя като неприятно кожно усещане, което кара човек да разчесва мястото, където се усеща това страдание.
Сърбежът е физологичен протективен механизъм, който действа така че да отстранява предимно жилещи насекоми и подобни такива, които нападат даден гостоприемник. Ето защо той е подобен на другите защитни механизми срещу топлина, студ или болка. Множество медиатори, включващи хистамин, цитокини, опиати и други могат да предизвикат сърбеж. Импулсите за сърбеж се пренасят по бавните немиелинизирани C – влакна на нервната система. Рецепторите не са напълно изяснени, но вероятно се състоят от група структури, които се кръстосват едни с други. Минимална стимулация на единични влакна може да предизвика сърбеж или различна степен на гъделичкане; по – силна стимулация на групи нервни влакна чрез разчесването временно инхибира неприятните стимули.
Сърбежът може да е локализиран или генерализиран. Обикновено е по – силен нощем, когато пациентите са по – спокойни и действието на вегетативната нервна система е по-силно. Пациентите със сърбеж могат да имат нормално изглеждаща кожа или да имат екскориации, както и признаци на подлежащо кожно заболяване.
Истинско предизвикателство е да се определи дали даден пациент има сърбящо кожно заболяване, което не е уточнено или причината за сърбежа е в подлежащо системно заболяване.
При дерматологичния преглед обикновено се наблюдават екскориации, ксероза, скабиес, педикулоза, дермографизъм, лимфаденопатия. Като лабораторни изследвания трябва да се имат предвид СУЕ, ПКК, чернодробни показатели, кръвна захар, серумен IgE, серология за хепатит, изследване за паразити.
Известно е, че сърбежът е най – чест при заболявания като атопичен дерматит, псориазис, херепетиформен дерматит и краста, но той също така се явява и при други първични кожни заболявания. Най – важните от тях са следните:
Опаразитяване
– краста и други празитози
– педикулоза
– инсектни ухапвания
– дерматит, причинен от шистозоми ( „сърбеж на плувците”)
Възпалителни заболявания
– херпетиформен дерматит
– пемфигоид
– мастоцитоза
– атопичен дерматит
– циркумскриптен невродермит
– пруриго нодуларис
– алергичен контактен дерматит
– иритативен контактен дерматит
– псориазис ( особено по скалпа и гениталиите)
– плосък лишей
– милиариа
– уртикария
– дермографизъм и други форми на уртикария от физични агенти
– розов лишей
– парапсориазис
– аквагенен сърбеж
– медикаментозна свръхчувствителност
– полиморфна светлинна реакция и нейните варианти
– заболяване на Grover (транзиторно акантолитично заболяване)
– персистираща акантолитична дерматоза
– сърбящи утрикариални папули и плаки на бременността
– фоликулит
– перфоративен фоликулит
– еозинофилен пустулозен фоликулит
– заболяване на Fox – Fordyce (апокринна милиариа)
Инфекции
– варицела
– дерматофитна инфекция
– бактериален фоликулит
– кандодозен фоликулит
– фоликулит, причинен от Pityrosporum
– импетиго
Наследствени или вродени заболявания
– заболяване на Darier – White (фоликуларна кератоза)
– заболяване на Hailey – Hailey ( доброкачествен фамилен пемфигус)
– възпалителен линеарен верукозен епидермален невус
Неопластични заболявания:
– Микозис фунгоидес ( кожен Т – клетъчен лимфом)
Смесени, фармакологични или идиопатични заболявания:
– ксероза
– „ зимен сърбеж”
– лекарствено – индуцирани обриви
– аквагенен сърбеж
– аерогенен сърбеж
– анoгенитален сърбеж
– слънчево изгаряне
– ексфолиативен дерматит
– сенилен пруритус
– контактен пруритус
– холинегричен пруритус
– адренергичен пруритус
Това, което прави диагностицирането трудно е, че характерните лезии при дадено заболяване могат да присъстват, но могат и да не са изявени. Ранните лезии могат да бъдат разчесани, инфектирани, вторично екзематизирани или липсващи. Булозният пемфигоид, например, може да започне без мехури и чак след месеци да се явят характерните везикули и були. Като голямо предизвикателство понякога се явява и крастата, която може да се яви в булозния си вариант и да е клинично неразличнима от булозния пемфигоид. По подобен начин пък кожната мастоцитоза може да е налична без характерните кожни лезии. От друга страна, би могло да има и пациенти със силно зачервена или зачервена и лющеща се кожа по цялото тяло – т. нар. еритродермия/ексфолиативен дерматит синдром, при който кожните промени могат да бъдат драматични и да се окаже изключително трудно поставянето на точната диагноза.
Лекарят, който диагностицира пациент с генерализиран сърбеж дори без обрив или пък с разпространен по цялото тяло, сърбящ обрив с или без диагностични кожни лезии трябва да има предвид широк спектър от първични кожни заболявания в диференциална диагноза. Понякога характерните и патогномонични лезии се откриват след много прецизен и внимателен оглед на кожата на пациента. Кожната биопсия на засегната област, особено когато клиничните промени не са диагностични е от голямо значение за поставянето на дефинитивна диагноза. Пемфигоидът, херпетиформеният дерматит, мастоцитозата и крастата често се диагностицират по този начин.
Най – опасният капан в диагностицирането на пациент с неясен сърбящ обрив е предполагането, че това може да е резултат на първично дерматологично заболяване като екзема или невродермит. Важно е да се отбележи, обаче, че много потенциално опасни системни заболявания биха могли да доведат до сърбеж. Този сърбеж води до разчесване, екскориации (следи от разчесване), вторична екзематизация и вторични инфекции. Вниманието на лекаря би могло да се фокусира твърде много и само към кожата на пациента, при което сериозни подлежащи заболявания като болест на Ходжкин и тиреотоксикоза могат да се пропуснат, за съжаление. Диагнозите „екзема” и „дерматит” не са окончателни и дефинитивни диагнози. Те налагат въпросите „ Какъв вид екзема е?” и „Какво я предизвиква?”. Много автори използват взаимозаменяемо термините „екзема” и „дерматит”. Може да се приеме, че помятието „дерматит” е по – общо, а „екзема” е форма на дерматита.
За предизвикването на сърбеж влияние могат да имат следните фактори от външен произход:
– фибростълко ( индустриални нокси; пердета, драперии, пластмасови мебели)
– ниска влажност ( зимен сърбеж, ксероза и сърбеж от климатични инсталации)
– алергогенни или иритативни химикали
– прекомерно къпане ( особено със силно хлорирана вода; басейни)
– артроподни и паразитни контакти ( птици, кучета, котки, селскостопански животни, зеленчуци, облекло; стари офиси и жилища)
Някои заболявания като пруриго нодуларис са сърбящи по правило. При други като атопичния дерматит, херпетиформения дерматит и обикновения лишей присъствието на сърбеж е толкова характерно, че повечето лекари не биха поставили диагнозата при неговата липса. При други обстоятества наличието или липсата на сърбеж може да бъде от помощ, но да не е достатъчен критерий за поставяне на диагнозата. Така например, заболяването Pityriasis rosea ( розов лишей) обикновено е сърбящо. Малките плаки при парапсориазис са слабо сърбящи, а големите плаки пък са силно сърбящи. Обривът при вторичния сифилис обикновено не сърби, но има и случаи, при които не е така. Същото може да се спомене и за кожния лупус еритематозус. Сърбеж в кожната лезия се наблюдава и при един от четирите варианта на злокачествения меланом. Присъствието на сърбеж може да е индикатор и на лош отговор към терапията при пациенти на дългогодишна хемодиализа или вероятно заболяване на Ходжкин.
Сърбежът е много сложен симптом за характеризиране и описване. Затова е възможно и удобно да се изгради алгоритъм за оценка на описателните характеристики на сърбежа като се имат предвид неговата локализация, последователност на събитията, провокиращи сърбежа фактори и успокояващи го, характер на сърбежа, тежест, начало на страданието и ход.
Библиография:
1. Златков Н., Дерматология и сексуално предавани болести, АРСО, 1997, 244 – 251
2. McGlone F., Itch: Basic Mechanisms And Therapy, Kindle Edition, 2007
3. Wolff K., Johnson R.A, Suurmond D., Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of dermatology, The McGraw-Hill Comp., 2005
