Брой 4/2012
Доц. д-р И. Николова, проф. д-р н. Данчев
Катедра „Фармакология, фармакотерапия и токсикология” при ФФ на Му-София
Херпес зостер инфекцията е резултат на реактивиране на varicella zoster вирусна инфекция, проявяваща се с възпаление и дисфункция на ЦНС. Засяга главно възрастни хора, особено над 60 г., с намален имунитет, диабет, карцином. Около 20% от хората с херпес зостер развиват и постхерпесна невралгия с изразена болка дълго след като обривът е преминал. Постхерпесната невралгия е силно резистентна на терапия и води до намаляване качеството на живот на хората.
В началото на заболяването пациентите се оплакват от главоболие, свръхчувствителност към светлина, грипоподобни симптоми, сърбеж, дразнене и болка около засегнатото място, което обикновено е по тялото, но може да бъде и по лицето (включително и очите), шията, ръцете, краката или корема. Може да има и увеличени лимфни възли. Тези симптоми са кратковременни и бързо се проявява обривът, който е изключително болезнен. Именно болката е основният симптом, който кара пациентите да търсят лекарска помощ.
При имунокомпрометирани пациенти съществува риск от дисеминиране на инфекцията. Кожната дисеминация не е животозастрашаваща, но е маркер за потенциално разпространение на вируса в белите дробове, черния дроб, червата и мозъка с риск от развитие на пневмония, хепатит, енцефалит и ДИК синдром. При около 10-25% от случаите пациентите развиват herpes zoster ophthalmicus (HZO) с риск от увреждане на зрението. Рядко херпес зостер инфекцията може да доведе до т. нар. зостер парези. Мускулната слабост се развива бързо в рамките на 2-3 седмици след проявата на обрива и може да включва горните или долните крайници. Понякога пациентите може да развият остър фокален неврологичен дефицит, седмици до месеци след преминаването на обрива, известен като granulomatous angiitis. Рискът от неврологични усложнения е повишен при имунокомпрометирани пациенти.
Най-честото усложнение на херпес зостер инфекцията е постхерпесната невралгия, проявяваща се с болка, която пациентите описват като непоносима. Болката може да бъде постоянна или провокирана от определени стимули. Пациентите се оплакват от нарушаване на съня, ежедневната активност и нарушено качество на живот, водещо до депресия.
Три са основните насоки в терапията на херпес зостер инфекцията
1. Да се лекува острата вирусна инфекция.
2. Да се лекува болката.
3. Да се намали рискът от усложнения.
Противовирусна терапия
Изборът на противовирусно лекарство е индивидуален и се основава на принципа ефикасност, безопасност, доза и цена (таблица 1). Противовирусната терапия трябва да започне 48-72 часа от началото на инфекцията и да продължи 7-10 дни при имунокомпетентни и до 21 дни при имунокомпрометирани пациенти. Редица клинични проучвания сочат, че противовирусната терапия е ефикасна дори и ако се започне след 72-рия час от началото на инфекцията. Противовирусните продукти сигнификантно намаляват периода на остра болка, разпространението на вируса, обрива, както и проявата на остри и хронични усложнения. Противовирусните продукти (особено valacyclovir и famciclovir) намаляват тежестта на постхерпесната невралгия, но не я предотвратяват. ДНК полимеразни инхибитори: Acyclovir се предлага в лекарствени форми за перорална и интравенозна терапия. Недостатък на пероралния прием е ниската му бионаличност и нуждата от прием на 5 часа, което води до неудовлетвореност при пациентите. Valacyclovir е предлекарство на Acyclovir и се приема на всеки 8 часа, с по-добра бионаличност и ефикасност. Famciclovir също се приема на 8 часа и е с най-висока бионаличност в сравнение с ацикловир и валацикловир.
Болкоуспокояващи лекарства
Болката при постхерпесната невралгия е трудно податлива на терапия, поради което се използват лекарства от различни фармакологични групи, като НСПВС, ТСА, антиконвулсанти, опиоиди
Аналгетици за локално приложение
lidocaine 5%, амиден тип локален анестетик, стабилизира невроналната мембрана и приложен локално, е сигнификантно ефикасен в намаляването на болката, с минимален риск от системни НЛР и лекарствени взаимодействия. Поради ефикасността и безопасността лидокаин, приложен локално, е лекарство на първи избор при лечение на болката при постхерпесна невралгия.
Capsaicin намалява отделянето на невропептида субстанция Р и облекчава болката. Прилага се, след като се образуват крустите. Приложен локално, предизвиква усещане за парене и е възможно през първата седмица на прилагане пациентите да се оплакват от влошаване на болката. Това трябва да бъде обяснено на пациентите и да бъдат стимулирани да продължат да прилагат крема редовно – 3-5 пъти дневно.
ТСА (трициклични антидепресанти)
TCA трябва да се приемат вечер преди лягане и терапията е необходимо да се започне с ниски дози, които се повишават постепенно през 2-4 седмици. Ефектът им се проявява бавно след около 3 месеца. Комбинираната терапия на ТСА и противовирусни продукти намалява интензитета на болката, но не я предотвратява. Основните НЛР са седация, сухост в устата, постурална хипотония, нарушено виждане и задръжка на урина – симптоми, свързани с антихолинергичната активност на ТСА. Nortriptyline по-рядко предизвиква антихолинергични ефекти и по-добре се понася от пациентите. ТСА трябва да се прилагат с особено внимание при пациенти с кардиоваскуларни и чернодробни заболявания.
Антиконвулсанти
Phenytoin, carbamazepine, gabapentin и pregabalin се използват за терапия на болката.
Phenytoin проявява антиноцицептивна активност. Основните НЛР (нистагмус, атаксия, обриви, хематологични промени, гингивална хиперплазия) са особено изразени при възрастни пациенти. Въпреки че антиконвулсантите са с еднаква ефикасност, ако не се получи задоволителен ефект от един продукт, трябва да се премине на друг. Дозите, в които се използват, са по-ниски в сравнение с тези, проявяващи антионкулсантен ефект. Антиконвулсантите може да се комбинират с ТСА и лидокин локално с цел подобряване облекчаване на болката и удовлетвореността на пациента. С цел намаляване на НЛР терапията трябва да се започне с ниски дози, които постепенно се повишават през 2-3 седмици.
Carbamazepine сигнификантно намалява болката, но нежеланите лекарствени реакции са по-чести и по-тежки, включително токсична епидермална некролиза и синдром на Stevens-Johnson syndrome. Може да се наблюдават апластична анемия и агранулоцитоза, което налага редовно хематологично мониториране.
Gabapentin е ефикасен в намаляването на болката и подобрява съня на пациентите. Основните НЛР са замаяност, отпуснатост и периферна едема. Интересното при него е, че въпреки че е структурно подобен на гама-аминомаслената киселина (GABA), е доказано, че не се свързва с GABA рецепторите и неговия механизъм на действие е неизяснен.
Pregabalin също е структурен дериват на GABA, който проявява антиноцицептивен, ефект като се свързва с волтажзависимите калциеви канали.
Опиоидни аналгетици
Сodeine, Oxycodone и Morphine облекчават болката, действайки на опиоидните рецептори в ЦНС. Опиоидните аналгетици в комбинация с НСПВС се използват като лекарства на последен избор, когато другата терапия се е оказала неефикасна. Основните НЛР на опиоидните аналгетици включват гадене, повръщане, запек, замаяност, главоболие, респираторна депресия. Продължителната употреба може да доведе до зависимост. Най-широко приложение намира Tramadol (синтетичен опиоиден аналгетик) поради факта, че към него се развива зависимост в много по-малка степен.
Други интервенции
Нервен блок. Инжектирането на локални анестетици, кортикостероиди и опиоидни аналгетици около засегнатия нерв предизвиква драматично облекчаване на болката. Медикаментозното лечение може да се комбинира с различни физиотерапевтични процедури като транскутанна електрическа нервна стимулация (ТЕНС). ТЕНС продуцира аналгетичен ефект, като активира опиоидните рецептори в ЦНС.
Заключение
Възрастта е основен рисков фактор за развитието на херпес зостер инфекция. Ефектът от терапията често е незадоволителен. Около 80-85% от пациентите развиват постхерпесна невралгия. Противовирусните лекарства намаляват интензитета на болката в острия стадий, но не предотвратяват усложненията и постхерпесната болка. Ранната терапия е есенциална за предотвратяване на усложненията.
Библиографията е на разположение в редакцията.
