Някои практически насоки за приложението на ваксините

Брой 10/2003

Д-р Р. Комитова

За да се осигури максималното запазване на биологичната активност на ваксините, е необходимо да се знае как да бъдат правилно транспортирани и съхранявани. Тази информация е дадена най-добре и най-пълно в упътването на фирмата производител. Непридържането към тези изисквания може да доведе до загуба на потентността на ваксините, т.е. до загуба на способността им да осигуряват защита срещу съответното заболяване, и до развитие на неадекватен имунен отговор у ваксинирания. Промяната на ваксината не винаги може да е видима.

I. Съхранение и транспортиране на ваксините; процес на ваксиниране
Успехът на имунизирането зависи от прилазането на потентни ваксини. С течение на вре­меню те постепенно губят това си свойство и неправилното им съхранение ускорява тази загуба.

Стабилност на ваксините
Всички ваксини в една или дру­га степен са чувствителни към топлина. Някои губят активността си при замразяване, докато други (неразтворената БЦЖ ваксина, пероралната полиоваксина, неразтворената морбилна и паротитната) я запазват. Живата полиоваксина е много чувствителна към температура малко над точката на замръзване и трябва да се съхранява замразена непосредствено до прилагането й. Ваксините, съдържащи пречистени антигени или инактивирани микроорганизми като хепатитната А ваксина, хепатитната Б, ваксината срещу хемофилус инфлуенце и грипната, могат да загубят потентността си при замразяване и затова трябва да се съхраняват при 2-8 °С. Разтворителите също никога не трябва да се оста­вят да замръзнат.

Морбилната и БЦж ваксината са подчертано чувствителни към светлина и задължително трябва да се съхраняват само на тъмно.

Таблица 1. Ваксини, които се инактивират от замразяване (СЗО)
Дифтерия-тетанус-коклюш (ДТК)
Ваксина срещу Haemophilus influence b
Хепатитна А Б
Срещу японски енцефалит
Менингококова
Пневмококова
Грипна
Срещу чума
Срещу Ку-треска
Противобясна
Срещу коремен тиф
Срещу жълта треска (нови видове)
Всички разтворени ваксини
Разтворители на ваксините

Таблица 2. Ваксини, които не се инактивират от замразяване (СЗО)
БЦЖ ваксина, Орална полиоваксина ваксина срещу морбили и паротит внимание: Ваксините замръзват при температура непосредствено под О °С.

Съхранение на ваксините
Процесът на съхранение и разпределение на ваксините в потентно състояние при темпе­ратура 2-8 °С по целия път от производителя до конкретното, подлежащо на имунизация лице е известен като „хладилна вери­га“. Мониторирането и контролът на температурата са важни при всички етапи на съхране­ние и манипулиране с ваксините, особено при транспортирането и непосредствената им употреба.

Според СЗО при съхранение на ваксините при хладилни условия трябва да се спазват следните изисквания:
♦ вратата на хладилника не трябва да се отваря често;
♦ Температурата да се проверява 1-2 пъти / 24 часа (варира според ръководствата на съответната страна). Напр. в САЩ температурата се проверява сутринта и в края на работния ден;
♦ ваксините да се съхраняват в средните или горните етажи на хладилника;
♦ Хладилникът да не е препълнен и да има достатъчно място за циркулация на въздуха;
♦ Наличие на спасителен план при евентуално спиране на то­ка.
При спиране на тока до 4 часа вратата на хладилника не тряб­ва да се отваря. При по-дълъг период ваксините трябва да се преместят в предварително ох­ладен контейнер с пакети замразителна течност;

Хладилникът трябба да се размразява един път месечно, за да не се натрупва лед. По време на размразяването и почистването ваксините трябва да се преместят в друг хладилник или в предварително охладен кон­тейнер с пакети замразителна течност.

Транспортиране на ваксините
Всички етапи при транспорти­рането трябва да запазват ваксините от топлина и директна слънчева светлина. Транспортните контейнери трябва да са стабилни и с големина, адекватна на количеството ваксина. За поддържане на съответната температура е необ­ходимо да се използват подходя­щи уплътнителни материали и източници на студ (сух лед, па­кети или бутилки със замрази­телна течност).

Процес на ваксиниране
Ваксините трябва да се изваждат от хладилника само преди непосредственото им прилагане.

Преди използването задължитедно трябва да се провери срокьт на годност. При разреждането на сухите ваксини трябва да е сигурно, че разтворителят е именно този, който производитедят препоръчва, и че е съхраняван в хладилни условия до самото разреждане.

Отворените флакони с перорална полиоваксина, дифтериятетанус-коклюш ваксина и хепатитна Б ваксина мозат да се използват многократно до края на работния ден.

Сухите ваксини трябва да се разтварят непосредствено преди да бъдат използвани.
Ако останат неупотребени след изтичане на интервала, препоръчан от фирмата производител, трябва да се изхвърлят. Например неизползвани до 6-ия час разтворени флакони с БЦЖ ваксина, ваксина срещу жълта треска и морбилна ваксина трябва да се изхвърлят.
С изключение на оралната по­лиоваксина живите вирусни ваксини не трябва да се замразяват повторно.

Таблица 3. ваксини, които се използват до 6-ия час след разтварянето (СЗО)
БЦЖ ваксина
Морбилна ваксина
Срещу жълта треска

II. Администриране на ваксините
При всяко ваксиниране е необ­ходимо да се документират точно датата, името на ваксината, номерът на серията, срокът на зодност, мястото и начинът на прилагане.

Валидно остава правилото за дезинфекция на мястото на аплицирането с изопропилов алкохол (70%) или друз дезинфек­тант и използбането на сприн­цовки за еднократна употреба.

Начин на приложение
За всяка ваксина се препоръчват един или няколко пътища на въвеждане (мускулно, подкожно, вътрекожно, итраназално или орално), като това е отбелязано в упътването на фирмата производител.

Използването на път или място на инжектиране, различии от препоръчаните, може да добеде до неадекватен имунен от­говор. Напр. имуногенността на хепатитната Б и противобясната ваксина е значително пониска при глутеално инжекти­ране, отколкото при апликиране в делтоидния мускул.

Вероятно това е резултат от попадането на имуногена в подкожието или дълбоката маетна тъкан вместо в мускулната маса.

Дълбокото мускулно аплициране се препоръчва за ваксини, съдържаици адюванти (алуминиеви соли), понеже подкожното или вътрекожното инжектира­не може да доведе до изразена локална реакция, оток, възпаление и образуване на гранулома. Предпочитани места са антеролатералната част на бедрото при деца и делтоидният мус­кул при възрастните.

Подкожното въвеждане е предпочитано при живите вирусни ваксини, които са ареактогенни и високоимуногенни, когато се направят по този начин.
Интрадермалното прилагане (воларната част на предмишницата) се предпочита при жибата БЦж ваксина и понякоза при определени типове противобясни и тифни ваксини.

Трябва да се внимава ваксината да не попадне в кръвоносен съд.
Само две ваксини се използват перорално живата полиомиелитна и аденовирусната. Ако ваксината не бъде приета (повръщане, регургитация), дозата трябва да се повтори.
Туберкулинов тест живи ваксини
Жибите ваксини могат да повлияят резултатите при отчитане на туберкулиновия тест. Затова този тест трябва да се направи 4-6 седмици след поставяне на живата ваксина.

III. Интервали на прилагане

А) Неедновременно използване на една и съща ваксина
При някои ваксини, каквито са рубеолната, ваксината против жълта треска и пневмококовата, обикновено една доза индуцира синтез на достатъчно ниво на защитни антитела. При много други обаче (хепатитна в, жива полиоваксина и коклюшна) са необходими серия дози за разбитие на имунитет. При оп­ределени ваксини за поддържане на имунитета са необходими периодични реваксинации.
Поради имунологичната памет no-дълги от препоръчителните интервали между дозите не повлияват имунния отговор при тези живи и убити ваксини, които изискват повече от една до­за за достигане на първичен имунен отговор.

Аналогично забавената бустерна доза не повлиява имунния отговор. Така че при прекъсването на препоръчаната серия на първичната ваксинация или при удължаване интервала меж­ду реимунизациите не се налага ваксинацията да започне отново или да се gage допълнителна доза.

Администрирането на ваксинални дози през по-къси от пре­поръчаните интербали може да редуцира имунния отговор с намаляванане на ефективността на ваксината и трябва да се избягва (освен при оралната ваксина срещу коремен тиф).

Б) Едновременно използване на различни ваксини
Всички ваксини (инактивирани и живи) сигурно и безопасно могат да се прилагат едновремен­но, като инжекционните са аплицират на различии места. В случай че не се направят в един и съици ден, интервалът между живите ваксини трябва да е поне 4 седмици, за да се избегне интерференцията от размножаващите се ваксинални щамове. Изключение правят ваксини­те срещу холера и жълта трес­ка; те винаги трябва да се пра­вят през интервал от минимум 3 седмици.

Едновременното използване на имуноглобулинови препарати (гамаглобулин, имунобенин, хиперимунен гамаглобулин, кръв) с живи ваксини компрометира постваксиналния имунитет. Когато след имунизация с жива ваксина се приложи имуноглобулинов препарат в интервал до 14 дни, имунизацията трябва да се повтори минимум след 3 месеца. След аплициран имуноглобулин жива ваксина може да се направи най-рано след 3 месеца. Изключение правят ваксината срещу жълта треска и живата полиоваксина те могат да се прилагали независимо от време­ню на имуноглобулиновия препа­рат.

Имуноглобулините повлияват минимално имунитета, стимулиран от инактивираните ваксини и токсоидите, и могат да се правят независимо от тях.

V. Противопоказания
Общите противопоказания са добре известни:
1. Остри инфекциозни заболявания, вкл. в периода на реконвалесценцията: след остър вирусен хепатит 6 месеца, след остра невроинфекция – 1 година
2. Остри фебрилни заболявания
3. Активна форма на туберкулоза
4. Декомпенсиран сърдечен по­рок
5. Декомпенсирани диабет, ти­реотоксикоза, надбъбречна недостатъчност
6. Хроничен активен хепатит и цироза
7. Остри гломерулонефрити
8. Нефротичен синдром
9. Анафилаксия към ваксината или нейните компоненти

Важна е щателната анамнеза за ранни алергични реакции към алергените във баксините найвече жиботински белтъци или малкото количество антибиотици (неомицин, стрептомицин, полимиксин Б).

Леките самоограничаващи се заболявания (диария, респираторни инфекции) са чести в детската възраст. Отлагането на ваксиниране при деца с ле­ки форми на такива заболявания винаги трябва да се приема като пропусната възможност за протекция от заболяване или като предпоставка за евентуален взрив от ваксиннопредотвратими заболявания.

При тежки форми ваксинирането обаче се отлага, но трябва да се извърши веднага след оздравяването. В допълнение ле­чение с антимикробни препара­ти не отменя ваксинирането освен срещу коремен тиф.
При тежки заболявания ваксинацията се отменя временно и се прави след възстановяването.
Придържането към тези прак­тични насоки, редица от които са по-малко познати, ще подпомогне общопрактикуващите ле­кари в качественото провеждане на имунизациите.