Брой 4/2010
Доц. д-р Даниела Попова, дм
Клиника по метаболитно-ендокринни заболявания и диететика, УМбАЛ „Царица Йоанна ИСУЛ”
Неправилният начин на живот на съвременния човек, наднорменото тегло и затлъстяване, хроничният стрес, намалената физическа активност, небалансираното хранене са основни причини за настоящата увеличаваща се заболеваемост от диабет. Приоритетна задача често срещани болести на общопрактикуващия лекар е ранната диагноза на диабета и предиабета с цел забавяне на прогресията на диабетните усложнения и осигуряване на по-добро качество на живот. При определено състояния се изисква провежкдане на скрининг за диабет. Комплексното лечение включва индивидуална диета, фармакотерапия, диабетно обучение, психологическа подкрепа. Диетата вкл1очва предимно полизахариди с нисък гликемичен индекс, енергиен внос за оптимална телесна маса, достатъчно фибри, умерен прием на протеини и лимитирани мазнини. Особено внимание се обръща на пълнозърнени храни, зеленчуци, определени плодове, риба. При много от пациентите се достига и до инсулинолечение. Необходим е непрекъснат активен диспансерен контрол. Превенцията включва ранна диагностика и активно лечение на метаболитния синдром и затлъстяването с цел предотвратяване на диабет и сърдечносъдови заболявания.
Обичайно диабет тип 1, най-често при деца и юноши, се проявява с големите симптоми и с много висока кръвна захар. Диабет тип 2 много често се диагностицира късно заедно с възникналите вече съдови усложнения, без изява на изразени клинични симптоми, често в хода на други заболявания или около оперативни интервенции. Освен това около 1/3 от пациентите остават недиагностицирани.
При редица състояния се изисква провеждане на скрининг за захарен диабет. Той се препоръчва при лица с наднормено тегло и индекс на телесна маса над 25 кг/м2, фамилна обремененост за диабет, майки, родили дете над 4 кг или с гестационен диабет, нарушения в глюкозния толеранс в миналото, артериална хипертония, дислипопротеинемия, налично сърдечносъдово заболяване, синдром на поликистозни яйчници, акантозис нигриканс.
Терапевтичното поведение при диабет включва комплексна терапевтична стратегия, насочена не само за контрол на въглехидратното обменно нарушение, т. е. нивото на кръвната захар, но и за контрол на диабетните съдови усложнения от микрои макроангиопатичен тип, както и сърдечносъдовите рискови фактори. Лечението се изгражда от индивидуален диетичен режим, лекарственна терапия антидиабетна перорална, инсулинова или комбинирана терапия, както и друга фармакотерапия по индикации хиполипидемична, антихипертензивна, коронарна и пр., терапевтично обучение на пациента индивидуално и/или групово, физикална терапия, санаториална рехабилитация, при необходимост хирургично лечение, поведенческа и психотерапия. Лечението трябва да се води в условията на непрекъснат активен диспансерен контрол от общопрактикуващия лекар, консултиращия специалист ендокринолог, както и чрез самоконтрол на обучения пациент. При наличие на съответни планови или спешни индикации се провежда хоспитализационно активно лечение. На всеки етап от лечението се прави преоценка и оптимизиране на цялостната терапия, като задължително се проверяват толерансът на пациента и терапевтичният ефект.
Според Международната диабетна федерация са определени следните съвременни терапевтични цели на гликемичен контрол:
♦ кръвна захар на гладно 4,4-6,1 ммол/л;
♦ кръвна захар 2 ч. след нахранване 4,0-7,в ммол/л;
♦ гликиран хемоглобин HbAlc < 6,5%.
Повишената гликемия на гладно над 6,1 ммол/л и постпрандиално над 7,5 ммол/л повишава пропорционално съдовия риск. За практиката е добре да се знае, че капилярната кръвна захар на гладно е с около 1,0 ммол/л по-ниска отколкото във венозната плазма. Постпрандиалната капилярна кръвна захар е сыцата както във венозната плазма.
Лечебното хранене при диабет цели:
♦ намаляване на кръвната захар близо до нормата без риск от хипогликемия;
♦ оптимизиране на кардиоваскуларните рискови фактори;
♦ адекватен калориен внос и поддържане на нормално тегло;
♦ превенция на остри и хронични диабетни усложнения;
♦ подобрен здравен статус и качество на живот;
♦ правилна терапия при остри интеркурентни заболявания.
Според общоприет консенсус на национални и международни асоциации диетичните препоръки при диабет са следните.
♦ Дневният енергиен внос се определя от енергийните нужди за поддържане на оптимална телесна маса.
♦ включват се предимно полизахаридни въглехидрати с нисък гликемичен индекс в 55-60 енергийни %.
♦ Диетата трябва да съдържа 2030 г фибри дневно, като по-високият прием от 30-40 г предизвиква нежелани стомашно-чревни оплаквания при повечето пациенти.
♦ Общият прием на мазнини следва да бъде не повече от 30 енергийни %, като от тях 10% са наситени, 12% мононенаситени и 6% полиненаситени. Приемът на риба два пъти в седмицата повишава вноса на омега-3 мастните киселини.
♦ Препоръчителният белтъчен внос е 0,в г/кг тегло или 15 енергийни %.
♦ Приемът на сол е минимализиран.
♦ Алкохолният прием е не повече от 2в единици седмично.
♦ Повишен прием на пълнозърнени продукти, кореноплодни зеленчуци и някои плодове за повишен внос на витамини, антиоксиданти и фибри.
На физическата активност винаги се обрыца достатъчно внимание, като заедно със съветите за редовна и достатъчна активност са необходими съвети за адаптиране, индивидуалност и стъпки за посрещане на хипогликемични реакции.
Лечението на диабет тип 1 се провежда с инсулинова терапия под форма на интензифициран режим с бързодействащ инсулин или аналог в съчетание с бавнодействащ (интермедиерен) базален инсулин или дългодействащ инсулинов аналог чрез използване на предимно специални инжектиращи устройства т. нар. „писалки", при задължително обучение на пациента в инсулиновата терапия.
Лечението на дибет тип 2 преминава през определен стъпков алгоритъм. Заедно с промяната в начина на живот при всеки новоткрит пациент с диабет тип 2 се препоръчва включване на метформин при липса на противопоказания и добър терапевтичен толеранс.
При непостигнат добър гликемичен контрол след 3 месеца и наличие на повишен HbAlc над 7,0 е уместно да се добави втори медикамент сулфанилуреен препарат (глибенкламид, глипизид, гликлазид, глимепирид), тиазолидиндион (розиглитазон, пиоглитазон) или базален инсулин.
Ако след следващите 3 месеца персистира повишен HbAlc над 7,0%, се препоръчва да се вклкачи тройна перорална терапия или да се интензифицира назначената вече инсулинова терапия. При добра поносимост метформин присъства във всички стъпала на терапевтичния алгоритъм. Алфаглкжозидазните инхибитори (акарбоза) са с доказан много добър ефект върху постпрандиалната гликемия за ранна съдова протекция като начална терапия или като елемент на комбинирана терапия при диабет тип 2. Нова група медикаменти инхибитори на дипептидилпептидаза-4 (ситаглиптин) също имат съществен блогоприятен ефект върху постпрандиалната гликемия и са подходящи за вкл1очване в комбинирана терапия към перорални медикаменти или към инсулин. Метилглиниди са бързодействаици инсулинови секретагози и също се добавят за подобряване на гликемичния контрол.
При много от пациентите с диабет ►тип 2 поради неизбежната е6ол1оция на заболябането с изчерпване на секреторния инсулинов капацитет на панкреатите бета клетки се стига до необходимост от инсулиново лечение след различно дълъг период от време. Освен това в хода на диабет тип 2 са възможни индикации за временна инсулинова терапия пери и постоперативно, особено при средни и големи оперативни интервенции, тежкки инфекции, остър сърдечносъдов или мозъчносъдов инцидент, критично състояние, бременност и лактация.
Подходящи инсулинови ре>кими при диабет тип 2 са еднократно интермедиерен/базален инсулин или дългодействуващ инсулинов аналог преди сън в комбинация с перорални препарати при лица със съхранена инсулинова секреция, двукратно или трикратно инсулинови конвенционални или аналогови смеси, интензифицирана инсулинова терапия с четири или петкратен инсулинов ре>ким с бързо и бавнодействащи базални/ интермедиерни инсулини или бързои дългодействащи аналози. Изборът на вида и режима на инсулиновото лечение е винаги строго индивидуален и подлежи на периодична преценка от специалистите ендокринолози от доболничната и болнична помощ.
Диабетните съдови усложнения изискват специфични грижи и контрол. При наличие на диабетна ретинопатия се изисква провеждане на чест офталмологичен преглед на 3 до 6 месеца, прекратяване на mlomloнопушенето и стриктно поддържане на прицелни нива на кръвна захар, артериално налягане, липиди и при необходимост провеждане на редовно специфично лечение. Превенцията на диабетната нефропатия изисква скрининг за микроалбуминурия, редовна оценка на бъбречна функция и контрол на артериалното налягане. При нормална екскреция на албумин артериалното налягане се поддържа < 130/в0 мм Нд, а при наличие на протеинурия над 1 г за 24 часа <125/75 мм Нд. Препоръчителен е приемът на АСЕ-инхибитори, а при пациенти с диабет тип 2 с доказан благоприятен ефект са и ангиотензин II рецепторните блокери (АРб). белтъчният хранителен прием следва да бъде под 0,в г/кг тегло. Диабетната невропатия налага системни грижи и патогенетично лечение с алфа-липоева киселина, мастноразтворим бенфотиамин, при нужда симптоматично антидепресанти, аналгетици, карбамазепин и др., както и лечение на диабетната вегетопатия и еректилна дисфункция. Диабетното стъпало е много сериозно комплексно усложнение, което може да влоши много качеството на живот на диабетика. Необходимо е ежегодно да се преценяват наличии деформации, състояние на кожа, съдови артериални пулсации, сетивна чувствителност и категоризация на стъпалото според степента на нарушенията. При високорисково стъпало в грижите трябва да се включи специалист по диабетно стъпало. Лечението при напреднали увреждания включва локални (дебридман, отстраняване на калус, абсорбираща превръзка, поставяне на отбременяващ гипс, хирургичен дренаж) и системни терапевтични мерки (дълъг курс антибиотично лечение, реконструктивна съдово-хирургична терапия), а при нужда и ампутация. При над в 5% от пациентите с диабет тип 2 е налице и болестно затлъстяване с индекс на телесна маса над 30 кг/м2. При тях на преден план се провежда активна антиобезна терапия с редуцираща диета, физическа активност, подходящи суплементи (конкзгирана линолова киселина, фибри) и антиобезни медикаменти сибутрамин, орлистат, римонабант. в цялостния метаболитен профил на пациента с диабет винаги се обръща внимание на серумните липиди. За прицелни липидни нива се считат общ холестерол под 4,в ммол/л, нископлътностен холестерол под 3,0 ммол/л, високоплътностен холестерол над 1,2 ммол/л, триглицериди под 1,7 ммол/л. За контрол на липидите се вкл1очват немедикаментозни мерки редукция на наднормено тегло, физическа активност, диета, както и подходящи суплементи омега-3 мастни киселини, пектин, фитостероли, йонообменни смоли и др., и хиполипидемични медикаменти статини, фибрати. Съвременната медицинска практика изисква ранна диагностика, ранно, системно и комплексно лечение на диабетния пациент при непрекъснат контрол на сърдечносъдовия риск. Превенцията включва ранна диагностика и активно лечение на метаболитния синдром и затлъстяването с цел предотвратяване на диабет и сърдечносъдови заболявания. Литература 1. Методични указания по зохарен диабет, София, бДЕ, 200в. 2. Beaser R. and A. Campbell. The Joslin guide to diabetes. A Fireside book, New York, London, Toronto, Sydney, Simon в Shuster, 2005. 3. Cefalu, W., C. Cannon. Atlas of Cardiometabolic risk. New York, London, Informa, 2007. 4. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels, IDF, 2005. 5. Joslin's Diabetes mellitus. Ed. By C. Ronald Kahn, G. King, A. Moses et al. Boston, Lippincott, Williams в Wilkins, 2006. 6. Nathan, D., J. Buse, M. Davidson et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia, 49, 2006,1711-1721. 7. Oxford handbook of Endocrinology and Diabetes. Ed. by H. Turner and J. Wass. Oxford, University press, 2006. в. Role of antidiabetic agents in improving long-term survival. Merck Serono, Report Symp. 42 EASD, 2006, Copenhagen. 9. The IDF consensus worldwide definition of the Metabolic syndrome. Brussels, IDF,2006. 10. Valensi, P., P. Schwarz, M.Hall et al. Pre-diabetes essential action: a European perspective. Diabetes Metab., 31, 2005, 606-620.
