Брой 8/2018
Д-р Н. Недева, Д-р Т. Каменова
Клиничен център по ендокринология и геронтология, Медицински университет – София
Метаболитният синдром (МС) е описан за първи път през 1988 г. от G. Reaven. Известен е с много имена, между които синдром на инсулинова резистентност, синдром Х, „ смъртоносен квартет “ и др. Метаболитният синдром е едно от социално-значимите състояния на нашето съвремие. Представлява комплекс от поведенчески, физиологични, клетъчни и метаболитни фактори, които определят патогенезата на заболяването като нееднозначна. В световен мащаб разпространението и честотата на този синдром се увеличават успоредно с епидемията от затлъстяване и това е една от най-големите заплахи за общественото здраве на века. МС е високо разпространен и сред българското население, при това както сред рискови, така и сред нискорискови групи.
Основните компоненти на синдрома според съвременните дефиниции включват централно или висцерално затлъстяване, артериална хипертония, инсулинова резистентност (или повишена кръвна захар), атерогенна дислипидемия, дефекти в хемореологията, фибринолизата и повишени маркери за хронично нискостепенно възпаление (БИМС, Доц. В.Христов и колектив, 2010). Под дислипидемии се разбират нарушенията в мастната обмяна, като за дислипидемията при МС е характерно ниското ниво на „добрия” HDL-холестерол, както и повишението на нивата на триглицеридите.
Епидемиология на Метаболитния синдром: По данни на NHANES честотата на метаболитния синдром в САЩ достига 35% от възрастното население. При възраст над 60 г честота е 50% ( 33% мъже и 35,6% жени) на базата на критериите на NCEPATP III. (Aguilar M et al. Prevalence of the metabolic syndrome in the USA, 2003- 2012. JAMA, 2015; 313:1973-1974). За Европа на базата на IDF критериите изчисляват засягане на 48% от мъжкото и 38% от женското население. (Gao W. Does the constellation of risk factors with ant without abdominal adiposity associate with different cardiovascular mortality risk? Int J Obes(Lond) 2008; 32: 757- 762). Идентифицирани рискови фактори за МетС са:
1. Наличие на фамилна обремененост 13
2. Тютюнопушене 14
3. Напреднала възраст 15
4. Затлъстяване15
5. Нисък социален статус15
6. Менопауза15
7. Етническа принадлежност 15
8. Заседнал начин на живот 16
9. Злоупотреба с високо енергийни храни и напитки17,18
10. Повишена алкохолна консумация 19
11. Западен начин на живот20
12. Нисък кардио-респираторен фитнес21
13. Продължително гледане на телевизия22
14. Атипични антипсихотични медикаменти (клоназепам)23
Комплексното влияние на всички тези фактори върху човешкия организъм определя повишен риск от захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания, включително атеросклероза, ранни инфаркти и инсулти.
Всички тези фактори обаче, не винаги съпътстват обикновеното затлъстяване, т.е. метаболитният синдром е изключително често усложнение на прекомерното натрупване на мазнини в организма, но не може да се постави знак за равенство между двете състояния.
В последните години особено много се спори по въпроса за т. нар. метаболитно здрави хора със затлъстяване (MHO /metabolic healthy obesity/). Става въпрос за състояние, при което затлъстяването не се свързва с наличие на рисковите фактори, характерни за метаболитния синдром и съответно не води до развитие на сърдечно-съдови заболявания. В липидния и въглехидратния профил на индивидите в тази група не се наблюдават отклонения от нормата, въпреки че те са с наднормено тегло или обезитет /затлъстяване/. За разлика от тях, повечето хора със затлъстяване имат метаболитни нарушения (MUO /metabolic unhealthy obesity/). Тук попадат затлъстелите пациенти с два или повече допълнителни рискови фактори, при които е значимо повишен риска от развитие на ССЗ и ранна смъртност. Като основна причина за различията между двете категории индивиди се счита способността на метаболитно здравите индивиди да натрупват излишната енергия само в подкожните мастни депа (MНO). Обратно, голяма част от хората със затлъстяване натрупват ектопично мастна тъкан в коремната област и черния дроб, което е предпоставка за поява на сериозни метаболитни усложнения (MUO) (Seo et Rhee, 2014).
Разпределението на MUO и MHO в различните популации не е еднакво. Проектът BioSHaRE-EU е широкомащабно проучване, което сравнява разпространението на метаболитния синдром и MНO сред 163 517 души от седем различни страни – Естония, Финландия, Германия, Италия, Холандия, Великобритания и Норвегия. Оказва се, че най-голямо разпространение на МС сред затлъстелите субекти и най-нисък процент на MHO се наблюдава сред участниците от Финландия и Норвегия. Обратно, сред италианските и холандските пациенти се наблюдава по-ниско разпространение на МС сред затлъстелите индивиди, наред с по-висок процент на MHO (Van Vliet-Ostaptchouk et al., 2014). Прави впечатление, че при жените по-често се срещат метаболитно здрави индивиди, в сравнение с мъжете, независимо от етноса. Въпреки че MHO се наблюдава във всички възрастови групи, процентът на затлъстели лица с благоприятен рисков профил намалява значимо с възрастта във всички изследвани държави, като сред хората над 60 години честотата на метаболитно здравите хора със затлъстяване е по-малка от 8% (Van Vliet-Ostaptchouk et al., 2014).
Няма спор по отношение на това, че метаболитно здравите обезни хора показват по-ниска сърдечно-съдова и обща смъртност в сравнение с пациентите със затлъстяване и метаболитен синдром, както и в сравнение с метаболитно увредените пациенти с нормално тегло (Hamer et Stamatakis, 2012; Hamer et al., 2017).
Съществуват обаче противоречиви данни в литературата за това, дали MHO се свързва с повишен съдов риск и смъртност в сравнение с метаболитно здравите индивиди с нормално тегло. Едно от най-продължителните Европейски проучвания проследява над 1000 мъже в продължение на 20 години. Резултатите показват, че метаболитно здравите пациенти с наднормено тегло и затлъстяване не показват повишена сърдечно-съдова или обща смъртност, въпреки повишената инсулинова резистентност и маркери на субклинично възпаление (Kaur et al., 2016). Tези резултати се потвърждават от скоро публикувано Американско проучване върху над 11 000 участници, проследявани аналогично 20 години (Al-Khalidi et al., 2018). От друга страна, в литературата може да се намерят и противоположни резултати. Например Hamer et al. анализират връзката между затлъстяването и смъртността при прецизно подбрана референтна група от метаболитно здрави лица, които поддържат продължително време нормално телесно тегло и установяват, че MHO е свързано с повишена обща, но не и сърдечно-съдова смъртност (Hamer et al., 2017).
Въпреки това, по-голямата част от изследванията подкрепят съществуването на група обезни пациенти, при които затлъстяването не се свързва със съществени здравословни рискове. Следва да се подчертае обаче влиянието на различни фактори, които може да модулират потенциалните усложнения. Например, придържането към Средиземноморска диета може да намали риска от ранна смъртност с 40% при хората с MHO, докато влиянието върху обезните хора с метаболитни нарушения е много по-слабо (Park et al., 2016). Почти всички публикувани проучвания намират повишена физическа активност при метаболитно здравите, в сравнение с метаболитно увредените пациенти със затлъстяване (Roberson et al., 2014). Явно здравословната диета и адекватната физическа активност са основни фактори за поддържане на MHO, което е проблем за много пациенти. Голямо Американско изследване показва, че въпреки ниския сърдечно-съдов риск при хората с MHO, почти половината от тях развиват МС при проследяване в рамките на 12 години, което значително повишава техните здравни рискове (Mongraw-Chaffin et al., 2018).
Необходимо е да се обърне внимание на още една специфична група пациенти – тези със затлъстяване и нормално телесно тегло. Става въпрос за индивиди, които имат нормален индекс на телесна маса, но повишено ектопично висцерално затлъстяване. При тези пациенти е значително повишен рискът от метаболитен синдром и сърдечно-съдови заболявания, като при това те показват по-висока смъртност от другите категории пациенти със затлъстяване. Затова е важно определянето не само на индекс на телесна маса, но също така обиколка на талията и процент мастна и мускулна тъкан. В противен случай, тази високорискова група може да не попадне във фокуса на здравната система (Oliveros et al., 2014).
В заключение, следва да се подчертае, че смисълът на концепцията за MHO не е да се омаловажат негативните последици от затлъстяването, което неминуемо предразполага към физическо, психическо и социално неблагополучие. Идеята за MHO следва да бъде инкорпорирана в комплексната терапия на метаболитния синдром като междинна стъпка. Проучванията показват, че загубата на тегло с 10% може да доведе до преминаване от метаболитен синдром към нормални метаболитни показатели, без да се постигат критериите за нормално тегло, но при значимо намаление на съдовия риск (Stefan et al., 2018). Очевидно, това трябва да бъде първата цел в борбата със сърдечно-съдовата заболеваемост, като се има предвид колко трудно лечимо е затлъстяването в дългосрочен план. Промяната на навиците при обезните индивиди е сложен и продължителен процес, като началната малка редукция на тегло може да повлияе позитивно метаболитните рискови фактори и да подобри здравословното състояние и мотивацията на пациентите.
Книгопис:
1. Работна група към БИМС. Консенсус на Българския институт „Метаболитен синдром” за поведение при метаболитен синдром. Наука Ендокринология 2010; 2, 53-70.
2. Seo MH, Rhee EJ. Metabolic and cardiovascular implications of a metabolically healthy obesity phenotype. Endocrinol Metab (Seoul). 2014;29(4):427-34.
3. Van Vliet-Ostaptchouk JV, Nuotio M-L, Slagter SN, et al. The prevalence of metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in Europe: a collaborative analysis of ten large cohort studies. BMC Endocrine Disorders. 2014;14:9.
4. Hamer M, Stamatakis E. Metabolically healthy obesity and risk of all-cause and cardiovascular disease mortality. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(7):2482-8.
5. Kaur A, Johnston DG, Godsland IF. Does metabolic health in overweight and obesity persist? – Individual variation and cardiovascular mortality over two decades. Eur J Endocrinol. 2016; 175(2):133-43.
6. Al-Khalidi B, Kimball SM, Kuk JL, Ardern CI. Metabolically healthy obesity, vitamin D, and all-cause and cardiometabolic mortality risk in NHANES III. Clin Nutr. 2018 Mar 2. pii: S0261-5614(18)30090-6.
7. Hamer M, Johnson W, Bell JA. Improving risk estimates for metabolically healthy obesity and mortality using a refined healthy reference group. Eur J Endocrinol. 2017; 177(2):169-174.
8. Park YM, Steck SE, Fung TT, Zhang J, Hazlett LJ, Han K, Merchant AT. Mediterranean diet and mortality risk in metabolically healthy obese and metabolically unhealthy obese phenotypes. Int J Obes (Lond). 2016; 40(10):1541-1549.
9. Roberson LL, Aneni EC, Maziak W, Agatston A, Feldman T, Rouseff M, Tran T, Blaha MJ, Santos RD, Sposito A, Al-Mallah MH, Blankstein R, Budoff MJ, Nasir K. Beyond BMI: The „Metabolically healthy obese“ phenotype & its association with clinical/subclinical cardiovascular disease and all-cause mortality – a systematic review. BMC Public Health. 2014;14:14.
10. Mongraw-Chaffin M, Foster MC, Anderson CAM, Burke GL, Haq N, Kalyani RR, Ouyang P, Sibley CT, Tracy R, Woodward M, Vaidya D. Metabolically Healthy Obesity, Transition to Metabolic Syndrome, and Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol. 2018; 71(17):1857-1865.
11. Oliveros E, Somers VK, Sochor O, Goel K, Lopez-Jimenez F. The concept of normal weight obesity. Prog Cardiovasc Dis. 2014;56(4):426-33.
12. Stefan N, Häring HU, Schulze MB. Metabolically healthy obesity: the low-hanging fruit in obesity treatment? Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(3):249-258.
13. A. Lipińska, M. Koczaj-Bremer, K. Jankowski, et al.Does family history of metabolic syndrome affect the metabolic profile phenotype in young healthy individuals? Diabetol Metab Syndr, 6 (2014), p. 75
14. K. Sun, J. Liu, G. NingActive smoking and risk of metabolic syndrome: A meta-analysis of prospective studies PLoS One, 7 (2012), p. e47791
15. Y.W. Park, S. Zhu, L. Palaniappan, et al.The metabolic syndrome: Prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994 Arch Intern Med, 163 (2003), pp. 427-436
16. K.P. Gennuso, R.E. Gangnon, K.M. Thraen-Borowski, et al.Dose-response relationships between sedentary behaviour and the metabolic syndrome and its component Diabetologia, 58 (2015), pp. 485-492
17. R. Dhingra, L. Sullivan, P.F. Jacques, et al.Soft drink consumption and risk of developing cardiometabolic risk factors and the metabolic syndrome in middle-aged adults in the community Circulation, 116 (2007), pp. 480-488
18. A.K. Green, P.F. Jacques, G. Rogers, et al.Sugar-sweetened beverages and prevalence of the metabolically abnormal phenotype in the Framingham Heart Study Obesity (Silver Spring), 22 (2014), pp. e157-163
19. A.Z. Fan, M. Russell, T. Naimi, et al.Patterns of alcohol consumption and the metabolic syndrome J Clin Endocrinol Metab, 93 (2008), pp. 3833-3838
20. P.L. Lutsey, L.M. Steffen, J. StevensDietary intake and the development of the metabolic syndrome: The Atherosclerosis Risk in Communities study Circulation, 117 (2008), pp. 754-761
21. M.J. LaMonte, C.E. Barlow, R. Jurca, et al.Cardiorespiratory fitness is inversely associated with the incidence of metabolic syndrome: A prospective study of men and women Circulation, 112 (2005), pp. 505-512
22. P.C. Chang, T.C. Li, M.T. Wu, et al.Association between television viewing and the risk of metabolic syndrome in a community-based population BMC Public Health, 8 (2008), p. 193
23. J.S. Lamberti, D. Olson, J.F. Crilly, et al.Prevalence of the metabolic syndrome among patients receiving clozapine Am J Psychiatry, 163 (2006), pp. 1273-1276
