Брой 10/2015
Доц. д-р К. Праматаров
Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски“ – София
Известно е, че затлъстяването (Obesitas) придобива размерите на епидемия при населението в целия свят. Затлъстяването има много голямо значение при заболявания, засягащи всички системи на човешкия организъм. То оказва влияние за развитието на редица заболявания като хипертония, високи стойности на кръвния холестерол, тип 2 диабет и освен това за заболяванията на жлъчните пътища и черния дроб, остеоартрит и някои злокачествени заболявания. Затлъстяването има значение и за нормалната функция на кожата. Тази функция включва болестни промени върху кожната бариера, дейността на мастните и потни жлези, води на нарушение в дейността на лимфните и кръвоносни съдове на кожата, както и до промени в колагена. Затлъстяването води до повишена загуба на вода през кожата. При тежки случаи на затлъстяване кожата на пациентите е суха и трудно се възстановява след наранявания. При пациенти със свръхтегло андрогените, инсулинът, хормоните на растежа са повишени. Пациентите със затлъстяване имат повече на брой кожни гънки, което води до повишено изпотяване. Оттокът на лимфните съдове е забавен, което води до Lymphedema. Затлъстяването е причина за промени в циркулацията на повърхностните кръвоносни съдове, което води до микроангиопатия. Затлъстяването се асоциира и с промени в структурата на колагеновите влакна на кожата, което води до нарушено заздравяване на повърхностни рани. Подкожната или мастната тъкан е рязко увеличена по количество.
Най-честите кожни промени при пациенти със свръхтегло са от рода на Intertrigo. Intertrigo бива няколко вида. То се проявява при триещи се кожни повърхности на големите гънки – ингвинални, перианално, подмишница и при жени с голям бюст – под гърдите. Има механично Intertrigo. То се дължи на непрекъснато триене на кожата в големите гънки. Кожата там е зачервена, леко сърбяща и затова състояние допринася и триенето от неудобни ръбове или ластици на бельото. Лечението е с индиферентни пудри, избягване на агресивни миещи средства и щателно подсушаване. Друг вид е Intertrigo streptogenes. За появата му има значение не само механичното триене, но и допълнително наличие на стрептококова инфекция. То се проявява остро и засяга големите кожни гънки. Налице е еритем, но в дъното на гънките се отбелязват и ексудиращи фисури. Болните се оплакват от парене и сърбеж. Лечението изисква щателна хигиена, антисептични бани или компреси и антибиотикови кремове. Основната диференциална диагноза на Intertrigo streptogenes е Intertrigo candidomycetica. Този тип Intertrigo се среща отново при затлъстели пациенти като определено за неговото развитие имат значение наличието на диабет, прилагането на антибиотици, кортикостероиди и цитостатици. Най-честият причинител са дрождите – в 95% от случаите Candida albicans. Заболяването може да протича остро, но при неправилно лечение може да хронифицира. Клиничната картина се представя с интензивен еритем, но е възможно върху еритема да се наблюдават и везикули и папули. Клиничната картина може да варира в зависимост от това дали се третират лезиите неправилно с кортикостероиди или антибиотици, които водят до засилване на болестните промени. Лечението е с антимикотични препарати. Друга важна диференциална диагноза на Intertrigo candidomycetica при локализация в ингвиналните гънки е Epidermophytia inguinalis. Опитният дерматолог ще различи двете заболявания при клиничен преглед, тъй като при Epidermophytia inguinalis е налице периферно разширяване на лезиите с активен ръб и впечатлението, че настъпва оздравяване на централните участъци.
Друго заболяване, което се среща най-вече в ингвиналните гънки на затлъстели пациенти е Erythrasma. Това заболяване се причинява от Corynebacterium minutissimum. Erythrasma, освен ингвиналните гънки, може да засегне скротума при мъжете, големи участъци от вътрешната повърхност на бедрата, аксилите и участъците по гърдите при пълни жени. Заболяването започва с кафяво-червени петна, които впоследствие се сливат и придобиват големи размери и светлокафяв цвят. Кожата е гладка, възможно е да се наблюдават дребни люспи. Erythrasma е асимптоматична, рядко се съобщава за слаб сърбеж. Лечението е с антимикотици и антибиотици за външно приложение.
При Hidrosadenitis се засягат апокринните потни жлези, които са разположени в големите гънки – подмишници, ингвиналната област и перианално. Най-честият причинител са стафилококи, стрептококи, E.coli, но също така анаероби. Заболяването засяга и двата пола след пубертета. То започва с наличието на големи зачервени и болезнени възли. При еволюцията на заболяването се стига до образуване на абсцеси, които фистулизират и от фистулите изтича обилно количество гной. След лечение се оформят белези. Изолираните форми на Hidrosadenitis е желателно да се лекуват от специалисти по гнойно-септична хирургия. При някои болни Hidrosadenitis обхваща апокринните жлези във всички възможни области. Съвременната дерматология счита, че тогава се касае за особен вариант на Acne vulgaris, особено ако пациентите са в млада възраст.
При болните със свръхтегло и особено ако те имат допълнително заболяване, преди всичко диабет, често се срещат гнойни възпаления на космено-мастния фоликул. Това състояние – Folicullitis superficialis – може да се наблюдава по всички участъци на кожата. Тъй като Folicullitis се причинява преди всичко от S.aureus, то е достатъчно външно лечение с антисептични разтвори или антибиотикови кремове.
Друго състояние, което е сравнително безобидно е Keratosis pilaris. Това състояние се среща във всички възрасти, но определено по-често при хора със свръхтегло. Представя се с множество конични, фоликуларни хиперкератотични папули с големина на главичка на топлийка. Няма съществена субективна симптоматика и за лечението се предписва салицилов унгвент 3-5%.
Често срещано заболяване при пациенти със свръхтегло е Acanthosis nigricans. При това заболяване се отчитат различни етиологични фактори. То може да бъде наследствено и тогава се проявява още в детска възраст. Може да бъде съчетано с малигнени тумори на стомаха, червата, матката или панкреаса. Тогава се отбелязва като Acanthosis nigricans maligna. Може да бъде провокирано от медикаменти, например естрогени, но се отбелязва и като Acanthosis nigricans benigna, когато се съчетава с редица ендокринни заболявания. При Syndroma Lawrence болестта се съчетава с липодистрофия, инсулин-резистентен диабет и хиперлипидемия. При пациенти със свръхтегло заболяването се определя като Pseudoacanthosis. Кожните промени са обикновено симетрично разположени и се наблюдават при аксилите, врата, аногениталната област, гърба на ръцете, около ареолите на гърдите. Представя се с надигнати кожни участъци с мръсно жълто-кафяв цвят. Впоследствие цветът става почти черен, което оправдава наименованието на болестта.
С напредване на болестта се оформят надигнати, индурирани лезии, напомнящи гребен на петел. Възможно е лезиите да мацерират. Локалното лечение предвижда антисептични медикаменти, ако е налице мацерация. Възможно е да се приложат и излющващи средства, но най-важният момент е лечението на основното заболяване, дори и то да се свежда само до свръхтегло.
Нормално е свръхтеглото при пациентите с затлъстяване да води до свръхнатоварване на кожата на стъпалата. Тези пациенти са склонни да развиват повече мазоли по стъпалата си, отколкото индивидите с нормално тегло. Особено коварни са интердигиталните мазоли. Те са също силно болезнени, но тъй като хиперкератотичната им повърхност е склонна към мацерация, те имат белезникава повърхност и често неправилно се лекуват за интердигитална микоза. Понякога болните със свръхтегло развиват хиперкератоза на целите стъпала – Calositas, Hyperkeratosis plantaris.
При пациентите със затлъстяване често се срещат Striae distensae. Тези лезии се срещат почти задължително при бременни жени, но тук те се проявяват като последица от свръхтегло. Става въпрос за продълговати плаки, които се срещат в участъците с по-голямо напрежение. Най-често те се наблюдават по кожата на корема, гърдите и бедрата. Започват като червени петна, които впоследствие стават виолетови, а в заключителния етап са бели и депресирани.
Друго заболяване, което се среща при пациенти със свръхтегло е Adipositas dolorosa. Става въпрос за болезнени уплътнения на подкожната мастна тъкан, разположени най-често по тялото, но по-рядко и по кожата на крайниците. Лицето никога не се засяга. Кожата върху отделните уплътнения на мастната тъкан е зачервена. Това заболяване, описано като болестта на Dercum, са съчетава и с психични промени. Пациентите, освен от адинамия, се оплакват и от психическа нестабилност и склонност към депресия.
При пациенти със затлъстяване се среща и Cellulitis. Промените при Cellulitis се наблюдават преди всичко по глутеусите. Кожата е неравна, виждат се като че ли отделни мастни образования. Кожата изглежда като дюшек. Тези промени са безсимптомни и представляват повече козметичен проблем. Терминът Cellulitis трябва да се използва предпазливо, тъй като Cellulitis означава и дълбока стрептококова инфекция със съответната симптоматика.
При индивиди със свръхтегло неминуемо се проявят проблеми с повърхностните кожни лимфни и кръвоносни съдове. При тях е възможно да се оформи траен оток на долните крайници в резултат на затруднено оттичане на лимфата. Получава се състояние наречено Lymphedema. Lymphedema е болестно състояние, което може да бъде вродено и понякога наследствено както е при Syndroma Milroy-Meige. Става въпрос за първична Lymphedema. Вторичната Lymphedema е резултат на хронични микотични или бактериални инфекции, например при Erysipelas. Пациентите със свръхтегло са склонни да развиват явления като Lymphedema. При дълготрайни проблеми с оттичането на лимфа може да се развие клиничната картина на Elephanthiasis. При това състояние засегнатият крайник придобива чудовищни размери, той е оттекъл, кожата е груба, понякога зачервена или червеникаво-кафява. Лечението на тази болестна картина е трудно.
При пациенти със свръхтегло се очаква да имат проблеми с венозното кръвообръщение. Оформя се синдромът на венозната недостатъчност. Той протича хронично в три стадия. В първия стадий се оформя преходен оток около глезените, понякога придружен със сърбеж и тежест. Кожата е леко зачервена, но са видими разширените повърхностни венозни съдове. Налице е Corona phlebectatica. С напредването на процесите, свързани с венозния застой, се оформя и втория стадий. Освен клиничните прояви на първия стадий, по подбедриците се оформят кафяви петна, а кожата става уплътнена, склерозирала. Това се дължи на разрастването на съединителна тъкан в дермата, т.е. фиброзиране като резултат на хроничен възпалителен процес. Болните имат крампи през нощта, чувство за умора, много рядко и сърбеж. В този стадий може да се наблюдава и Capillaritis alba. Тази болестна картина е резултат на венозната недостатъчност. Capillaritis alba протича в две фази. В първата фаза се наблюдават ограничени лезии с големина на монета, които са ливидно-червени на цвят около глезените.
С напредването на болестта се оформят атрофични, белезникави на цвят лезии. Понякога се появяват болезнени улцерации, които са заобиколени от червеникаво-кафяв ръб. Първоначално улцерозните промени са няколко на брой и с малки размери, но с напредването на болестта се оформят по-големи по размер улцерации. Това състояние носи името Atrophie blanche. В третия стадий на хроничната венозна недостатъчност може да се развие венозен улкус, който се лекува трудно и оставя белези след лечението му. Като усложнение на хроничната венозна недостатъчност се оформя посттромбофлебитният синдром, който се проявява след различно дълъг период от време и може да се прояви в различни участъци на долните крайници. Най-често проявите на този синдром са разположени по подбедриците, характеризира се със силно изразен оток на подбедриците, проблеми с комуникациите на дълбоките и повърхностни венозни съдове.
Болните се оплакват от болки след физическо натоварване, понякога имат парестезии, крампи, напрежение и тежест в засегнатия крак. Пациентите с посттромбофлебитния синдром са склонни да развият венозни улкуси. Те се развиват сравнително бързо дори и след минимални травми на засегнатия участък. Венозният улкус е с различна форма, дъното на улкуса е покрит с фибринен налеп, ограничен е с твърди ръбове, а секрецията от улкуса е оскъдна. Лечението на това състояние е комплексно и трябва да се провежда от дерматолог и съдов хирург.
Литературата е на разположение при автора и редакцията.
