Лечение на хипогликемичните състояния при захарен диабет

Брой 7/2002

Д-р М. Константинова

Анализът на причините за всеки инцидент на хипогликемия, осъществен от ОПЛ и от специалиста-ендокринолог, е изключително важен елемент в превенцията на следващи и/или no-тежки хипогликемии.

Патофизиология на хипогликемичните състояния

Хипогликемията е животозаплашващо състояние, предизвикващо секреция на стресови (контраинсуларни) хормони: адрена­лин, кортизол, глюкагон, растежен хормон, на чиито странични ефекти се дължат алармиращите признаци на хипогликемичното състояние.Тези хор­мони повишават количеството на глюкозата в кръвта, по раз­личии механизми:
• Намалено потребление на глюкоза от останалите тъкани, с изключение на мозъка.
• Увеличена гликогенолиза (чернодробен гликоген).
• Стимулирана глюконеогенеза (от белтъчни или мастни източници).
По-леките хипогликемии, включително тези, които не се усещат от пациентите, могат да преминат „спонтанно”, именно благодарение на тази защитна реакция на организма!

Ако обаче ефектът на стресовите хормони не е достатъчен или се изчерпи, хипогликемичното състояние прогресира с поява на признаците на мозъчен глад за глюкоза (невроглюкопения). В основата на тези признаци стой мозъчен оток.

Въпреки голямото разнообра­зие на проявите, характеризиращи хипогликемията, при голяма част от диабетиците тя протича по един и същи начин, т.е. стереотипно, което помага за по-бързото ориентиране на пациентите и на техните близ­ки. Поради това е необходимо пациентите да бъдат обучавани да обръщат внимание върху всяка промяна в състоянието си и да запомнят признаците, предвещаващи настъпване на хипогликемично състояние. По този начин те изработват ве­рен усет към състоянието хипогликемия.

Хипогликемията е най-честото усложнение на лечението с инсулин.
При появата му се изисква бързо и компетентно лечение, за да се предотвратят фатален изход или усложнения от продължителното хипозликемично състояние. Всяка диазностицирана хипогликемия предполага, че инсулиновата доза е надвишила актуалната инсулинова нужда. Освен от фазата на захарния диабет (начална, ремисия, пубертетна, следпубертетна), актуалната инсули­нова нужда варира във връзка с хранителния режим и двигателното натоварване.

Най-честите причини за настъпване на хипогликемия са:
1. Свързани с инсулиновата доза:
В погрешно или съзнателно (суициден опит) инжектиране на по-висока доза;
• неправилно определена (от пациента или лекаря) доза повисока от необходимата;
2. Свързани с храненето или усвояването на храната:
• пропуснато хранене или прием на по-малко количество храна от обичайното;
• поява на повръщане или диария;
3. Свързани с физическата активност:
– в по-голямо (от обичайното) физическо натоварване;
В тази връзка е известно, че през пролетта и лятото хипогликемиите при пациентите с диабет зачестяват.

Диагноза на хипогликемията
Най-сигурният начин за поставяне на диагнозата е изследването на кръвната глюкоза.
Всеки един от изброените признаци или всяка необичайна проява в поведението на па­циент, вкл. дете с инсулиново лечение, налагат на първо място да се изключи хипогликемия и веднага да се изследва кръвната глюкоза!

При стойност под 3.5 4 ммол/л., диагнозата е сигурна!

След хипогликемия в урината може да се появи ацетон!

Това е „гладен ацетон”, който изчезва след преминаване на хи­погликемията и не налага ограничаване приема на месо и на млечни продукти!

Ако изследването се забави с 5-10 минути, много е вероятно да се установи реактивното повишение на кръвната глюкоза (ефект на Сомоджи), дължащо се на секрецията на контраинсуларните хормони! Такава неочаквано висока стойност потвърждава предхождащата хипогликемия.

Ако по време на оплакванията не е възможно да се изследва кръвната глюкоза, предполагаемата хипогликемия трябва веднага да се лекува!
Възможно е „леката” хипогли­кемия бързо (за 10-20 мин.) да премине в „тежка” със загуба на съзнание! Ето защо лечението трябва да започне веднага!

Лечение на хипогликемията
А. Лечение на „лека“ хипогли­кемия.
„Леките” хипотликемии, при които пациентът е в ясно съз­нание и не повръща, се преодоляват с прием на една от изб­роените храни, съдържащи една хлебна единица въглехидрати (12 гр. въглехидрати):
• 20-30 зр. хляб;
• плод 100 гр.;
• една чаша плодов сок;
• една чаша сладка напитка (не диетична!);
• 15 гр. мед или Захар (1 супена лъжица);
• два-три сладки бонбона, ко­ито се сдъвкват бързо;
• една чаша мляко;

Приемът на подобно количест­во храна се повтаря, ако до 10-15 минути не настъпи подобрение.

Ако състоянието се подобри, но до следващото хранене остава повече от един час, пациен­тът трябва да приеме допълнителна закуска от хляб и 20-40 г. млечен продукт (друга белтъчна храна), за да се предотврати нов епизод на хипозликемия.

Б. Лечение на тежка хипогли­кемия, проявяваща се с:
• влошаване на състоянието с поява на симптоми на начален мозъчен оток;
• Спадане на кръвната глюко­за, въпреки взетите мерки;
• Късно установена хипоглике­мия с нарушено съзнание, пов­ръщане или гърч;
1. Веднага се инжектира Gluca­gon мускулно (в дома)!
На пациентите под 12 години се поставя 0.5 мг., а над 12 годи­ни 1 мг. Glucagon (GlucaGen) (или 0.1 0.2 мг./Ю кг. телесна маса)
2. При липса на ефект се преминава към венозна апликация на 40% глюкозен разтвор струйно, в доза 1 мл. на кг. т. м. Някои автори препоръчват 25% глюкозен разтвор, в същата доза.
3. Прилага се трайна венозна инфузия с 10% глюкозен разтвор за поддържане на гликемия в рамките на 10-15 ммол/л. през следващите няколко часа (доза 2 5 мг./кг.т.м./минута; 1.2 3.0 мг./кг.т.м./час)
4. Лечение на мозъчния оток по известните правила, при лип­са на ефект от предходните три стъпки:
Mannitol 18% 0.5 -1.0 д/кг.т.м., венозна инфузия за 20 минути;
Dexamethason 0.1 mg/кг.т.м., венозно;

Пациентите с тежка и продължителна хипогликемия трябва да се насочват своевременно към ОАРИЛ. При готовност за инту­бация и изкуствена вентилация, мозъчната дехидратираща тера­пия продължава до пълно възстановяване на състоянието.

Трябва да се отбележи, че епизодите на тежки хипогликемии, включително и хипогликемичните коми, намаляха значително през последните 10 години.Това е резултат от 100%-вото снабдяване на българските пациен­тите на инсулиново лечение със собствени глюкомери, от подобреното им обучение за контрол и самоконтрол и осигуряването на глюкагон за домашно лечение.

Ранната диагноза на хипогликемията и възможността за свое­временно приложение на глюка­гон в дома на пациентите, са незаменими средства в борбата срещу животозаплашващите хипогликемични състояния.