Брой 8/2011
Проф. д-р Ф. Куманов, д. м. н.
Клиничен център по ендокринология и геронтология,
МУ-София
Под мъжки хипогонадизъм (хипоорхидизъм) се разбира отслабването или отпадането на тестикуларните функции. Това е клинично състояние, при което ниските серумни нива на андрогените (мъжките полови хормони) се съчетават с определени симптоми.
Химически андрогените са стероиди. Най-важният от тях е тестостеронът. Мъжките полови хормони се секретират главно от лайдиговите клетки на тестисите и само малка част от тях – от кората на надбъбречните жлези. Гонадите се намират под системното регулиращо действие на лутеинизиращия хормон (ЛХ) и фоликулостимулиращия хормон (ФСХ), наречени гонадотропни хормони, които се отделят от предния дял на хипофизата. Тяхната секреция се контролира от хипоталамуса. От своя страна мъжките полови хормони осъществяват отрицателна обратна връзка с предната хипофиза, а така също и с хипоталамуса. Само чрез тези сложни взаимодействия и фини влияния функционира нормално репродуктивната ос от раждането до дълбока старост.
Мъжкият хипогонадизъм (тестикуларната недостатъчност) възниква при отпадане на регулиращото действие на хипоталамо-хипофизната система или при увреждането на самите тестиси. Според това серумните нива на гонадотропните хормони са намалени или повишени, а хипогонадизмът е хипогонадотропен или съответно хипергонадотропен. Проявите му се определят от намаляването или липсата на тестостерона, който е най-силният анаболен хормон и на практика повлиява всички органи и тъкани.
При липса на андрогени още преди пубертета половите органи и простатата са недоразвити. Оформя се евнухоидно телосложение. Мускулатурата е недоразвита, кожата е тънка, суха, окосмяването по пубиса, в аксилите, по тялото и лицето е оскъдно или липсва. Когато хипогонадизмът настъпва след пубертета, обикновено симптомите са същите, но са изразени в по-лека степен. Характерна и за двете разновидности (пред- и следпубертетно настъпилия хипогонадизъм) е остеопенията, а в по-тежките случаи настъпва и остеопороза.
При хипогонадизъм независимо от периода на появата му сексуалният интерес е слабо изразен или липсва, съответно има еректилна дисфункция. Безплодието е задължително поради тежко засегнатата сперматогенеза, която без тестостерон не може да се осъществява. Хемоглобинът, хематокритът и еритроцитите са намалени. Има данни, включително и от наши изследвания, че тестостеронът е важен регулатор за чувствителността към инсулина.
Хипоорхидизъм се развива и при тежки операции, изгаряния, инфаркт на миокарда и др.
Понастоящем от хипогонадизъм са засегнати между 4 и 5 млн. мъже в САЩ. Анализите обаче показват, че само 5 на сто от тях получават лечение.
Болните със синдром на Klinefelter образуват най-голямата група (35-50%). Приема се, че само това заболяване представлява третата по честота ендокринопатия (след захарния диабет и нарушенията на щитовидната жлеза). Според данни от Датския национален регистър над 70% от случаите със синдром на Klinefelter в страната остават недиагностицирани. Това се потвърждава и от проучвания в Англия.
Особено внимание заслужава климактероподобното състояние у стареещите мъже, наречено късно започващ хипогонадизъм, или (по-точно) възрастово обусловен мъжки хипогонадизъм. Тези определения, отнасящи се към едно и също състояние, сега заменят предишните „андропауза”, „мъжки климактериум” и др. Развива се своеобразна, непълна тестикуларната недостатъчност, като у много мъже над 50 години серумното ниво на тестостерона спада под нормата за младите. Колкото и да са непълни тези данни поради липса на системни и всеобхватни изследвания, все пак може със сигурност да се твърди, че мъжкият хипогонадизъм е широко разпространено нарушение, сериозно влошаващо качеството на живота на засегнатите. В този смисъл той не отстъпва на редица други, например захарния диабет, отдавна „утвърдили се” като социално значими заболявания.
Хипогонадизмът независимо от причината и степента на изразеност, е показан за лечение с тестостерон, което е заместващо по своя характер. В повечето случаи след пубертета то е непрекъснато до края на живота.
Непосредствената цел на лечението е да се възстанови серумната концентрация на тестостерона в нормалните граници, свойствени за младите мъже. Хормонът има значение не само за половата система и за сексуалността, но и за много други жизненоважни функции. Следователно заместващото лечение е необходимо за подобряване качеството на живота. При лечението би следвало нивото на тестостерона в организма да се поддържа стабилно, без колебания от свръх- до поднормени стойности.
Лечението с тестостерон се прилага вече над 70 години. През това време е натрупан голям клиничен опит.
Приет през устата, тестостеронът се резорбира в червата добре, ала веднага се разгражда в черния дроб (ефект на първото преминаване, first pass effect) и поради това не стига до прицелните тъкани. Създадени са различни съединения, които позволяват хормонът да бъде усвояван от организма и да упражнява необходимото действие.
17 алфа-метилирането на всички андрогени (и на анаболните стероиди) води до увреждане на черния дроб, по-точно до развитието на хепатоцелуларни аденоми, холестаза и хеморагични чернодробни кисти. Ето защо 17 алфа-алкилирани перорални андрогени не бива да се употребяват.
Най-често тестостеронът се поставя мускулно. Специално у нас това е традиционната форма на приложение на хормона. За да се удължи времето на действието му, неговата абсорбция се забавя чрез естерифициране на молекулата на 17-о място, но също и поради мастния разтвор, в който хормонът се намира. Тестостерон пропионатът (Testosteronum) поддържа терапевтична концентрация в серума 1-2 дни след поставянето му. Необходимо е да се инжектира често, затова той не подхожда за дълготрайно лечение. Депо формите с продължителност на действието 2-3 седмици са смес от естери, като Sustanon, съответно Omnadren 250R. Важен напредък бе отбелязан със създаването на тестостерон ундеканоат (NebidoR) за мускулно приложение. Андрогенът се освобождава в организма за около 3 месеца. По този начин бива избягнато честото убождане – инжекциите се свеждат до 4-5 пъти годишно, което е голямо предимство на препарата. Другото му преимущестно е, че нивото на тестостерона в организма под влияние на това лечение се задържа стабилно, без резки колебания. Nebido трябва да се инжектира много бавно в глутеалната мускулатура.
Андрогените може да се вкарват и през кожата. Импрегнирани с чист, естествен тестостерон лепенки се поставят върху богато кръвоснабдения скротум или другаде по тялото. Така се постига равномерно насищане на организма с тестостерон. За пълноценното заместване с андрогени обаче лепенката трябва да бъде сравнително голяма, с по няколко mg тестостерон. Често кожата на мястото на аплицирането се възпалява. Поради кинетиката на препаратите лепенките трябва да се поставят всеки ден във вечерните часове и да се носят най-малко 20 часа.
Разработени са препарати с тестостеронов гел с хидроалкохолни носители. Прилагат се всекидневно и са подходящи за случаи, при които се цели постигането на бърз терапевтичен ефект. Въздействие върху други хора (съпруга, деца) е малко вероятно след изпаряването на алкохолния вехикулум. Такъв препарат е AndroGel. Използва се за пълноценно хормонозаместване. Нанася се веднъж дневно върху кожата по раменете и корема (но не и върху гениталиите!).
У нас засега разполагаме с три препарата за лечение с тестостерон: Omnadren 250, Nebido и AndroGel. За съжаление цената на Nebido и AndroGel е твърде висока и затова не всички болни могат да се възползват от предимсвата на тези нови и добри препарати!
Вече се наложи убеждението, че няма възрастови ограничения при мъжете за заместващо лечение с андрогени. На практика тестостерон може да се приема във всеки период от живота след пубертета, включително и в напреднала възраст, стига приложението му да е показано. Никой не е стар за хормонозаместващо лечение с тестостерон! Не годините на мъжа, а оплакванията, съответно симптомите, както и серумното ниво на тестостерона, а също и известните противопоказания са трите решаващи фактора за включването на заместващото лечение с андрогени. Според утвърдени международни препоръки заместващо лечение е показано, когато общият тестостерон е под 8 nmol/l. Обратно, при серумно ниво над 12 nmol/l се приема, че няма недостиг на мъжки полови хормони и не е необходимо приложението им. Ако стойността на общия тестостерон е между посочените (8 и 12 nmol/l), налага се по-подробно изследване (например определяне нивото на пролактина), за да се вземе решение относно терапевтичния подход.
Под влиянието на внасяния отвън тестостерон сънят се подобрява, намаляват страховите изживявания и депресията, засилва се сексуалният интерес, повишава се качеството на ерекциите, укрепва издръжливостта към физически и психически натоварвания. Заместването подобрява умствената дейност.
При заместващото лечение с андрогени се увеличава масата, а и силата на мускулите, минералната плътност се подобрява, главно на трабекуларната архитектура. Мастната тъкан намалява, увеличава се чистата телесна маса. През 1997 г. е изказано предположението, че мъжкият полов стероид намалява теглото и мастната тъкан чрез модулиране на нейния специфичен хормон лептин. Обратно, за мъжкия хипогонадизъм е характерен неблагоприятен липиден профил. Поддържането на нивото на тестостерона във физиологични граници не съдейства за атерогенеза у стареещите мъже, а също повлиява благоприятно факторите на кръвосъсирването.
Няма причинно-следствена връзка между високите тестостеронови концентрации и риска от сърдечно-съдови заболявания при мъжете. При лечение с тестостерон не е наблюдавано зачестяване на случаите с миокарден инфаркт или с мозъчен удар между лекуваните.
Лечението с мъжки стероидни хормони е абсолютно противопоказано при рак на простатата. В много от случаите той е андрогенозависим. Тестостеронът е естествен хормон, свойствен на организма. Той не предизвиква, а само ускорява развитието на появил се вече карцином, като заболеваемостта не се увеличава. Следователно прилагането на тестостерон не води до появата на аденокарцином на простатата, но може да стимулира развитието и метастазирането на съществуващ рак. Не е известно дали тестостеронът има пряко отношение към патогенезата на доброкачествената простатна хиперплазия. Ако тя е в напреднала фаза, хормонът не бива да се прилага.
Наложително е ракът на простатата да бъде изключен преди и по време на терапията с андрогени. В хода на заместващото лечение трябва да се контролира редовно състоянието на жлезата с палпация per rectum и чрез проследяване на серумното ниво на специфичния простатен антиген (PSA).
Другото абсолютно противопоказание е ракът на гръдните жлези. У мъжете той се среща рядко. Поради ароматизирането на тестостерона в организма има опасност, особено у по-възрастните, от увеличаване на естрогените по време на лечението с произтичащите неблагоприятни последици върху растежа на такъв злокачествен тумор.
При повишаване на андрогенните нива понякога настъпва полицитемия. Тя може да доведе до хипервискозитет с опасност от сърдечен инфаркт или мозъчен удар. Предизвиканата от заместващото лечение полицитемия е и рискова за апнея по време на сън. Хематокритът и хемоглобинът у мъжете над 60 години нарастват в по-голяма степен, отколкото у по-младите, ала има и големи индивидуални различия. Ето защо тези показатели също трябва да се следят редовно. При покачване на хематокрита над 50% дозата трябва да се намали или лечението да се прекрати. Усложнението обикновено се преодолява след спиране на тестостероновото прилагане.
Ако съществува апнея по време на сън, тя може да се задълбочи от приложението на хормона, особено у болни с обезитет или с хронични белодробни заболявания.
Внимание е наложително също при стероидна мигрена и при епилепсия.
При лечението, обикновено в първите месеци от началото му, може да се стигне до задържане на течности и на електролити, но то не е в такава степен, както при употребата на оксандролон и други анаболни стероиди. Необходима е предпазливост при болни със сърдечна недостатъчност. В такива случаи освен прекратяването на заместващото лечение може да се наложи и използването на диуретици. Съвременните препарати не оказват странични действия върху хепатоцитите, когато поддържат концентрацията на хормона във физиологични граници. Въпреки това се препоръчва контролиране на чернодробните функции.
Следователно абсолютно противопоказани за лечение с тестостерон са болни с:
– рак на простатата,
– рак на гръдните жлези,
– свръхчувствителност към андрогенните стероиди.
Прилагането на тестостерон е относително противопоказано при:
– сърдечна недостатъчност,
– оточни състояния,
– доброкачествена простатна хиперплазия,
– установена или предполагаема обструктивна апнея по време на сън,
– полицитемия,
– стероидна мигрена,
– епилепсия.
Възможните странични действия от лечението с тестостерон са:
– акне,
– гинекомастия,
– полицитемия,
– апнея по време на сън.
Прилагането на тестостерон е от решаващо значение за мъжете с хипогонадизъм, но – както и при жените – заместващото лечение трябва да се назначава и периодично да се проследява от специалисти, които са в състояние да поставят точната диагноза, а също да разпознаят и предотвратят неблагоприятните странични действия.
