Брой 12/2012
Колева Р.1, М. Константинова2, К. Коприварова2, И. Влахова2, П. Средкова3
1ДКЦ I гр. Ст. Загора,
2СБАЛДБ София, Клиника по ендокринология, диабет и генетика, Отделение диабет
3Педиатър-семеен лекар – Гурково
Ключови думи: кистична фиброза (муковисцидоза (CF). Захарен диабет, свързан с CF (CFRD)
Въведение: Муковисцидозата (CF) е най-честото генетично заболяване сред Кавказката популация. За пръв път нарушен глюкозен толеранс при CF е описан през 1955 год.(3) Комбинацията между двете заболявания се асоциира с 6 пъти по-висока заболеваемост и смъртност. Захарният диабет, свързан с CF (CFRD) се очертава като най-честото съпровождащо CF състояние – 50% от пациентите с CF развиват захарна болест след 30 год.възр. Средната възраст на CFRD е 19-21 год.възр. Рискът за възникването му нараства средно с 5-8% сред 5-10 годишни пациенти с CF, около 12% – сред подрастващите и до 70-90% при пациентите над 40 год.възр. (2, 3).
Представяме момиче с диагностицирана CF от неонатална възраст, усложнена с диабет на 7 год.възр. Първите симптоми при нашата пациентка са задръжка на тегловната и растежна крива (фиг. 1) и влошаване на белодробната функция. Началото е по типа на “стрес-хипергликемия” след затегната пневмония и приложение на кортикостероиди. В рамките на 1 мес. са обективизирани гликемии на гладно м/у 6-8 ммол/л.
Анамнеза: Момиче, родено от IIра нормална бременност и раждане с тегло 2 900 г, дължина 49 см. Фамилна анамнеза – негативна за АХ, ЗД, ранни сърдечно –съдови инциденти. Заболяване на щитовидната жлеза – баба по майчина линия. Затлъстяване – родителите.
На 20 дневна възраст заболява от пневмония със затегнато протичане и дихателна недостатъчност, придружена от метаболитна алкалоза, хипотрофия и мускулна хипотония. По този повод е проведен потен тест (хлор 66 mЕq/l) и генетично изследване (мутация 7q31.2 – ΔF508, I507 del, 16775 Adel), потвърждаващи диагнозата муковисцидоза. До 7 год.възр. е преболедувала двукратно от пневмонии с изолиране на Pseud. Aeroginosa. Провежда лечение с Pulmosin, ACC, Tobi, както и заместително лечение с панкреасни ензими – Kreon. На 71/12 год.възр. по повод тежка белодробна инфекция, наложила приложение на кортикостероиди, са обективизирани гликемии между 6-11 ммол/л. Детето е проследявано от семейния лекар в продължение на 1 мес. като са измервани кръвни захари на гладно между 6-8 ммол/л. Не съобщава за полидипсо-полиуричен синдром, загуба на тегло, повишен апетит, но имала непостоянен сърбеж по гениталиите. Насочено към детски ендокринолог.
Статус: кожа чиста с редуцирана подкожна мастна тъкан, запазен тургор. Хиперсонорен перкуторен тон, непостоянно средни влажни хрипове. Черен дроб на 1 см. подребрена дъга с меко еластична консистенция, неболезнен при палпация. Лек вулвовагинит. Липсват патологични отклонения от останалите органи и системи.
Изследвания:
1. Орален глюкозо-толерантен тест (ОГТТ) – данни за захарен диабет, потвърден и повишения НвА1с 12.5%.
Мин.
0
30
60
90
120
Кр. глюкоза ммол(л
10.5
22.6
24.8
22.3
18
2. Без патологични отклонения в чернодробните показатели.
3. HLA-генотип DRB1*04(DRB4), *07(DRB4*), DQB1*0203
(рискови за тип 1 диабет генотипове: HLA DR3 – DQA1*0501-DQB1*0201
HLA DR4 – DQA1*0301-DQB1*0302)
Допълнителни изследвания: без промени в ехографския образ на щитовидната жлеза и коремни органи с изключение на лекостепенна хепатомегалия.
Костна възраст – дисхармонична, изоставаща с около 1 год. (в рамките на физиологичните колебания).
Лечение: интензифицирано инсулиново лечение с аналози при повишен калориен внос.
Фиг. 1 *
Налице е децелерация на растежната и тегловна крива преди изявата на CFRD и степенно подобрение след започване на заместителното инсулиново лечение. Растежната крива не се различава от тази на връстниците. Все още ръстът е далеч под генетичната прогноза, която е между 90ти -97ми р. (по Станимирова, Пенева: SDSMPH + 0.9 vs SDSакт. ръст + 0.002). Задръжката на тегловната крива през последната година е поради капризния апетит и 2-кратните екзацербации на дихателни инфекции. ИТМ 16.6 кг/м² ( Р 50ти). Гликиран хемоглобин между 7-7.8%. Началото на пубертетното развитие е на 96/12 год.възр. с пубархе.
Обсъждане: При представения случай е налице тип 3 диабет – други специфични типове захарна болест. Най-честата мутация при CFRD е ΔF508, която е установена и при нашата пациентка (4). Според литературни данни CFRD преобладава при женския пол в по-ранна възраст, както и при пациенти с чернодробни нарушения (4). Липсва рисков генотип за тип 1 дибет. На този етап не сме изследвали автоантитела. Патогенетичните механизми са свързани с намалена инсулинова секреция поради гъстите секрети, увреждащи панкреасна ендокринна тъкан, както и с увеличената инсулинова резистентност поради хроничната инфекция и приложение на кортикостероиди (1, 2, 4). Сравнително ранно начало на CFRD на фона на дискретна симптоматика и активно проследяване от страна на семейния лекар. Необяснимото влошаване на дихателната функция при деца с CF изисква измерване на гликемията (2). Златният стандарт за оценка на гликемичния статус при деца с CF е ОГТТ като времето за провеждане след 5 (2) или 10 год.възр. (4) според различните автори. По-чест мониторинг на гликемията на гладно и 2 ч. след хранене трябва да се осъществява по време на периоди с остър стрес, напр. белодробни екзацербации (3). Влошаването на ауксологичните показатели както при здравите, така и при деца с хронични заболявания е ранен маркер за преоценка на терапевтичното поведение и търсене на съпътстващи състояния (2). Микроваскуларни усложнения са значимо по-малко отколкото при другите форми на диабет, но все пак е важно да се скринират усложненията след 5 год. давност на заболяването (3). Прогнозата при жените е по-лоша отколкото при мъжете. Снижаването на смъртността е резултат от ранно откриване на нарушенията във въглехидратната обмяна, както и агресивно лечение на белодробните екзацербации. Нарастналите терапевтични възможности за болните от CF удължават продължителността на живот, което води до по-честа изява на други усложнения, каквото е диабетът, свързан с муковисцидоза.
Литература:
1. Галева И. Муковисцидозен захарен диабет. Педиатрия LII, 2012 г
2. ISPAD – Guidelines, 2009
3. Stephen M.P. et al.Cystic Fibrosis-Related Diabetes in Childhood, Horm Res Paediatr 2010;73:15-24 (DOI: 10.1159(000271912)
4. Malay Rana; et al Cystic Fibrosis-Related Diabetes in Children Nature Reviews Endocrinology 05.25.2010
