Брой 10/2014
Д-р М. Николов
Ръководител сектор ендокринология, отделение по вътрешни болести, Сити Клиник – София
Захарният диабет е всепризнат еквивалент на сърдечно-съдово заболяване. Докато в миналото диабетиците масово са умирали от остри метаболитни декомпенса-
ции – диабетна кетоацидоза, диабетна хиперосмоларнa некетогенна кома, днес 65-80% развиват фатални инфаркти и инсулти.
80-90% от диабетиците страдат от така наречения диабет тип 2. В основата на захарния диабет тип 2 е нарушеното действие на инсулина (инсулинова резистентност), която според някои автори е причина за друг значим сърдечно-съдов рисков фактор – артериалната хипертония. Дислипидемията, изразяваща се в малки плътни и атерогенни LDL-частици, високи триглицериди и нисък HDL холестерол, е описана отдавна и е характерна за захарния диабет. Неслучайно съвременните гайдлайни изискват прием на статин при захарен диабет в съчетание с друг сърдечно-съдов рисков фактор, независимо от нивото на холестерола. Американската агенция по лекарствата и храните изисква всеки регистриран антидиабетен медикамент да е с доказана сърдечно- съдова безопасност.
Освен чисто теоретично, статистически са налице еднозначни данни. При жените със захарен диабет съществува 5 пъти по-висок риск от миокарден инфаркт. Диабетът повишава риска от инсулт от 2 до 4 пъти. При поставяне на диагноза захарен диабет честотата на ХАНК е 2.5 – 5 пъти по-висока от тази при недиабетиците.
Болницата разполага с голям арсенал от апаратура и възможности при диабетиците за оценка риска от сърдечно-съдов инциденти и ВСС (внезапна сърдечна смърт). Такива са лаборатория с възможност за изследване на урина за микроалбумин, функционални кардиологични кабинети, където се провежда 24 часов Холтер ЕКГ, Ехокардиография, Стрес тест. Екип от ангиолози прави последователно Ехо-доплер на каротидни, ренални, илиачни и феморални артерии.
Сред приетите сърдечно-съдово болни много често се среща и захарен диабет, който се оценява и лекува своевременно. Данните от началото на 2014 година сочат, че от новоприетите в клиниката по кардиология и ангиология, средно 35 % са диабетици. Ретроспективният анализ за приетите пациенти в клиниката показва, че от пациентите, на които се е наложила PTA (percutaneus translumenal angioplasty) около 50% са диабетици. При тези с PTCA (percutaneus trаnaslumenal coronary angioplasty), честотата е малко по-ниска, но за съжаление значителна – 29%. Честотата на захарния диабет сред пациентите на които се наложи радиофреквентна аблация се изчисли на 40%. За месец юли 2014 година са приети 20 пациенти с диагноза остър миокарден инфаркт, от които 10 са със захарен диабет – 50%. В периода 01-31 юли 2014 година са приети 14 пациента с мозъчен инсулт, от които 3 са с диабет или 21%. От началото на 2014 година досега на 63 пациента е поставен аортно-коронарен байпас. От тях 33 са със захарен диабет, което прави честотата 52%. Средният болничен престой при аортно-коронарен байпас за пациентите, които не страдат от диабет се изчисли на 11 дни, а за диабетиците – 16 (разходите са за 5 дни повече).
При прием на пациенти със захарен диабет в отделението по инвазивна кардиология и ангиология се налага провеждане на катетеризационна процедура, при което бъбреците се натоварват с контрастно вещество. При недобра компенсация на диабета съществува известен риск от ОБН (остра бъбречна недостатъчност). Освен това много от диабетиците приемат метформин, чиято употреба е свързана теоретично с риск от лактоацидоза. На този етап световните препоръки налагат изследване на бъбречната функция при такива пациенти и спирането му при ограничена функция минимум за 24 часа преди инвазивната процедура. При пациентите със запазена гломерулна филтрация употребата може да продължи, като се следи диурезата на пациента и се проконтролират стойностите на креатинина. Преди процедура пациентите не се хранят, като при хипергликемии – кръвни захари над 10 mmol/l, се инфузира глюкоза с калий и инсулин. При такава инфузия диабетикът влиза в катетеризационната лаборатория, при което се следи диуреза, кръвна захар и серумен калий. След приключване на процедурата и преминаване към нормален хранителен режим се пристъпва към подкожно лечение с инсулин – базал-болусна схема. Кръвната захар се следи четирикратно дневно, като преди храна се амплицира бързодействащ човешки или аналогов инсулин, а вечер преди лягане се амплицира базален аналог. При дехоспитализацията на пациентите с недобър гликемичен контрол (гликиран хемоглобин над прицелните за възрастта и патологията стойности) се правят корекции в терапията. Пациентите с диабет тип 2, които не са приемали към дадения момент метформин и нямат специфични противопоказания за това, стартират прием. Залага се на доказания му ефект върху кръвната захар, телесното тегло, липсата на риск от хипогликемии, кардиопротективен и антиканцерогенен ефект. Извън глюкоцентричния подход се оптимизира и антихипертензивната и антилипемичната терапия. Предвид и на сравнително високия сърдечно-съдов риск, пациентите остават и на антиагрегантна терапия с аспирин, а след стентиране и на двойна антиагрегантна терапия. Индивидуално се оценяват и микроваскуларни увреди (невро, ретино и нефропатия), при съответни показания пациентите се насочват за специфично лечение.
Преди кардиохирургична интервенция диабетиците преминават на интензифицирано лечение с инсулин, с изключение случаите на добре контролиран диабет на монотерапия. По време на операция хипергликемиите се контролират с трайна инсулинова инфузия под контрол на кръвната захар. След стабилизиране на гликемиите (трайно под 11) на фона на ниска скорост на вливания инсулин, се преминава отново на подкожно инсулиново лечение по интензифицирана схема, като дозировката се определя на базата на влятия за 24 часа бързодействащ инсулин. От изтеклия на перфузор за едно денонощие инсулин се определят 80%, които се разделят по равно като базален аналог преди лягане вечер и бърз аналог преди всяко хранене. Не са редки случаите на регистрирани за първи път високи кръвни захари по време на операция, при неизвестен до момента диабет. В такива случаи се изследва HbA1c (гликиран хемоглобин), като при стойности над 6.1% се приема новооткрит захарен диабет, който подлежи на системно лечение.
