Хипертиреоидизъм

Брой 2/2003

Д-р В. Христов, д-р М. Боянов
Определение
При тиреотоксикозата е налице излишък на щитовидни хормони, а в повечето случаи и повишена функция на щитовидната жлеза (хипертиреоидизъм). Изключение от тoвa правило е ятрогенната тиреотоксикоза при лечение с тиреоидни хормони („Hyperthyreosis facticia1).
Клиничната класификация на тиреотоксикоза­та включва следните най-чести нозологични единици:
♦ автоимунни заболявания на щитовидната жлеза: Базедова болест, тиреоидит на Хашимото.
♦ автономии заболявания: автономен аденом (фокална автономия); базедовифицирана струма (мултифокална автономия).
♦ възпалителни процеси: подостър тиреоидит на де Кербен, пострадиационен тиреоидит.
♦ екзогенен „внос“ на тиреоидни хормони (hyper­thyreosis facticia).

Клинична картина
Субективните оплаквания на пациента включват:
♦ непонасяне на топлина, потливост,
♦ повишена жажда и апетит при отслабване на тегло,
♦ чести изхождания,
♦ повишена нервна възбудимост, повишена уморяемост, безсъние,
♦ сърцебиене, задух при физически усилия
♦ промени в менструалния цикъл при жените, евентуално стерилитет.

Важно е да се има предвид, че при тиреотоксико­за умората настъпва предимно вечер, докато при депресии и неврози обикновено сутрин. При последните две състояния пулсът се учестява само при психическо напрежение, а дланите най-често са потни, но хладни (вегетативна дистония), като нагоре по кожата на предмишницата, липсват промени.

При физикално изследване се търсят:
♦ пулсова честота в покой (например, след 5 мин., почивка в легнало положение)
♦ вид на кожата при допир: „кадифена кожа“
♦ тремор на ръцете при затворени очи и разперени пръети
♦ очни симптоми (проследява се движещ се пръет нагоре, надолу и настрани, на разстояние около 40 см от лицето на пациента). Трябва да се търсят активно и признаци на т.нар. ендокринна офталмопатия: парези на очедвигателни мускули наблюдава се изоставане на окото при следене на движещия се пръст; перибулбарен оток; конюнктивална инекция.
♦ сърдечни шумове евентуално систоличен шум.
♦ артериално налягане склонност към ниска диастолна (60 тт Нд), при повишена систолна стойност (140 тт Нд).
♦ палпация на щитовидната жлеза, която може да се извърши по няколко начина:
а) лекарят стой зад пациента, палците на двете му ръце са поставени върху спинозните израстъци на прешлените, а с показалеца и средния пръст се палпират двата лоба на жлезата. Съществува и модификация на метода, при която с едната ръка „се избутват“ единият лоб на жлезата и трахеята, а контралатералният лоб се палпира с другата ръка;
б) лекарят стой пред пациента и палпира жлеза­та с палци, а останалите пръети са постабени отзад на шията;
6) жлезата се палпира отпред с една ръка, като се намира между палеца и останалите пръети.
Степените на гушавост са пет по Швейцарската скала и четири според СЗО.
Според Швейиарсната спала. съществуват следните степени:

1. жлезата се палпира увеличена при преглъщане, но не се визуализира.
2. жлезата се палпира увеличена и без преглицане, но не се визуализира.
3. жлезата се палпира увеличена и това се вижда.
4. жлезата се палпира увеличена и се наблюдава като „значителна изпъкналост“.
5. жлезата деформира шията.
6.
Описаните клинични белези се откриват при различните форми на тиреотоксикоза, но едновременното им наличие не е задължително. Напри­мер, може да липсва увеличаване на обема на щи­товидната жлеза. При възрастните хора са чес­ти олигосимптомните и моноформите, при които съществуват оплаквания само от една система най-често от сърдечно-съдовата (тахикардии, ритъмни нарушения) и храносмилателната (чес­ти изхождания).

Диагностичен подход
1. Клиничната картина представлява основа за доказване на диагнозата тиреотоксикоза/хипертиреоидизъм.
2. При типична или съмнителна клинична карти­на, ОПЛ трябва да насочи пациента към специалист-ендокринолог, който осъществява по-нататъшните изследвания на структурата и функцията на щитовидната жлеза.

Основополагащи принципи на специализиранаша диагностика:
1. При всяко заболяване на щитовидната жлеза е необходимо да се проведат два вида изследвания фуннционални (хормонални) и на струнтурата на жлезата (средство на избор е ехографията).
2. За скрининг на функцията на щитовидната жлеза е достатъчно определяне на базалното ниво на тиреотропния хормон (ТТХ). При нормална стойност на ТТХ, не е необходимо измерване на нивата на периферните хормони (те също ще бъдат нормални).
3. За изключване на тиреотоксикоза е дос­татъчно да се определи серумното ниво на ТТХ. За доказване на тиреотоксикоза е необходимо определянето на общия Т4 /ТЗ или на свободните им фракции fT4 и fT3.

Установяването на тиреотоксикоза с помощта на хормонални изследвания все още не е дос­татъчно за поставяне на клинична диагноза, съобразена с отделна нозологична единица. в този смисъл тиреотоксикозата е общо състояние при различии заболявания на щитовидната жлеза.

При наличие на тиреотоксикоза, ехографското изследване може да дaдe полезни насоки на диагностично търсене.
С помощта на сцинтиграфията се изобразява големи кисти с диагностична и/или терапевтична цел.
Важно правило: Дифузната струма не изиснва задължително сцинтиграфсно изследване. Наличието на възли задължително налага сцинтиграфия на жлезата и евентуално последваща тънкоиглена аспирационна биопсия (ТАБ). Изследването на антитиреоидните антитела се налага найчесто при дифузни гуши с подозирана автоимунна генеза.

Лечение на тиреотоксикозата
Провежда се от специалист-ендокринолог. Прилагат се следните основни лечебни принципи:
♦ медикаментозни средства,
♦ оперативна намеса,
♦ радио-йод терапия.
Целта е да се постигне еутиреоидизъм с помощ­та на медикаменти и след тоба да се прецени да­ли да се опита дефинитивно лечение с консерватибни или радикални методи:
Медикаментозното тиреостатично лечение най-често се пробежда с препаратите Metizol® (табл, х 5 тд) и Propycil® (табл, х 50 тд). При Базе­дова болеет обикнобено се опитба дефинитивно лечение с тиреостатици. Оснобните препарати, техните дози и продължителността на лечение – функциониращият жлезен паренхим. Участъците на намалено или липсващо натрупване на 99тТс (технеций) се изобразяват като „студени11; тези с повишено като „топли“ или „горещи“. Когато в тези участъци се опипва възел (при палпация), той се означава като „студен“, „топъл“ или „горещ“. След частична резекция на щитовидната жлеза, остатъчният паренхим понякога се изобразява по-добре сцинтиграфски, отколкото ехографски. Това важи особено за състояния след тиреоидектомия при диференциран тиреоиден кар­цином.

Като допълнително симптоматично лечение в началото може да се включат (3-блокери (предпочита се Propranolol). При силна нервно-психическа възбудимост се добавя (в продължение на четири шест седмици) и бензодиазепиново средство.

При Базедовата болест шансът за спонтанна ремисия е около 50%, но са чести ранните (в рамките на няколко месеца) и късните (настъпили след години) рецидиви. При рецидив се пристъпва към радикално лечение оперативна намеса или радио-йод лечение. Тиреоидитът на Хашимото се лекува само медикаментозно, като в много редки случаи при опасност от канцерогенеза, се прилага оперативна резекция.

При автономии процеси в жлезата, след спиране на mupeocmamuннomo лечение настъпва рецидив на хипертиреоидизъм. Аечението на избор не е тиреостатично, а радикално операция, радио­-йод лечение. Най-честата причина е приложението на йодсъдържаици препарати при неразпозната автоно­мия на щитовидната жлеза.

При мдлтифокална или дисеминирана автономия, средство на първи избор е радио-йод лечението.

Изборът на подходящо лечение трябва да бъде индивидуален и да се извършва от специалист-ендопринолог.
При проследяване на рездлтатите от тиреостатичното лечение, ОПЛ има следните три основни задачи:
♦ Да следи за нежелателни странични ефекти главно върху костномозъчната левкопоеза (гранулоцитопении) и тромбоцитопоеза (тромбоцитопении в по-малко от 1%), посредством ежеседмичен или двусёдмичен контрол на левкоцитите, евентуално ДКК и тромбоцитите (поне през първите два месеца). Пациентите трябва да бъдат добре информирани, за да търсят лекарски съвет при всяка ангина, придружена с фебрилитет.
♦ Да следи за поява на нежелан хипотиреоидизъм (засилване на екзофталма, увеличаване на гушата, поява на запек, рязко наддаване на тегло). С оглед избягване на хипотиреоидизма, някои ендокринолози съчетават тиреостатичното лече­ние с минимални дози L-Thyroxine (25-50 рд, след четвъртата шестата седмица).
♦ Да търси прояви на евентуален рецидив на хи­пертиреоидизъм.
След достигане на поддържаицата доза на тиреостатика, пациентите се проследяват в продължение на три месеца.

След провеждане на радикалното лечение, обицопрактикуващият лекар продължава да следи за появата на рецидив или обратно на хипотиреои­дизъм. През първата година прегледите са по-чести на всеки три месеца, а след това се правят ежегодно.

Усложнения на тиреотоксикозата
Тиреотоксичната криза представлява опасно за живота влошаване на тиреотоксикозата. Тя може да насптьпи както при автономните, така и при автоимунните заболявания на щитовидната жлеза. Отключващи фактори за появата й могат да бъдат недостатъчната тиреостатична тера­пия или други заболявания.

От клинична гледна точка, според степента на тежест на тиреотоксичната криза, са описани три стадия на протичане:
♦ 1-ви стадий: тахикардия над 150 удара в мин., ритъмни нарушения, хипертермия, адинамия, дехидратация, засилен тремор;
♦ 2-ри стадий: симптоми, характерни за първия стадий, но при нарушено съзнание сомнолентност, ступор, дезориентация за време и място;
♦ 3-ти стадий: симптоми като при първия ста­дий, но настъпва пълна загуба на съзнание.
Напредналата възраст влошава прогнозата във всични стадии на тиреотонсична приза.

Лечение на тиреотоксичната криза в първичното медицинско звено

Медикаментозно лечение на първи избор:
1. Гликокортикоиди: първоначално 1 тд Prednisolon/kg тегло i.v., в болницата в инфузия
2. Р-блокер (при нужда) евентуално по 1 тд Obsidan бавно i.v., през 5 мин., до обща доза 5 тд или понижаване на сърдечната честота до 140/мин.
3. Заместително лечение с бодни и електролитни разтвори напр. една банка 500 ml Serum Glucosae 5 %, за 1-2 часа (например по време на транспортиране).
4.
Други терапевтични подходи:
4. Евентуален блокаж на щитовидната жлеза с високи дози йод (Endojodin 200 тд i.v.) или тиреостатик във високи дози по-добре е да се проведе в специализирано меди­цинско звено (ако е възможен бърз транспорт).
5. Лечение на хипертермията с физикални сред­ства (например банки с лед).

Тиреотоксичната криза е животозастрашаваща ситуация! Тя се лекува по правилата на интензивната медицина, като освен тиреос­татичното лечение, особено внимание се отделя на общите мероприятия. Смъртността при разгърната тиреотоксична криза надхвърля 50%!

Хронични усложнения на тиреотопсинозата, пато тиреотопсично сърце или ендопринна офталмопатия, също налагат специализирани понсултации с ендопринолог.