Брой 5/2020
Д-р М. Пехливанова,
Клиника по Кардиология и инвазивна кардиология към УМБАЛ Софиямед – София
След първите докладвани случаи на остро респираторно заболяване, причинено от нов корона вирус в Китай /SARS-CoV2 или COVID 19/ през месец декември, инфекцията се разпространи в целия свят, предизвиквайки пандемия с регистрирани над милион заболели и повече от 50 хиляди смъртни случаи в света. С цел ограничаване на заразата и предотвратяване претоварването на здравните системи се въведоха мерки за изолация на населението, без аналог в досегашната история.
От първи публикации през януари стана ясно, че пациентите с исхемична болест на сърцето, захарен диабет, артериална хипертония, сърдечна недостатъчност са с по-висок риск от заразяване и клинична проява на болестта, както и с по-голяма честота на тежко протичане и фатален край.
Това налага повишено внимание към пациентите със сърдечно-съдови заболявания, адекватно проследяване в амбулаторни условия и повишено внимание при хоспитализираните в инфекциозните отделения.
Новият коронавирус, причиняващ заболяване, известно като тежък остър респираторен синдром /SARS- CoV 2 или COVID 19/ се характеризира с висока инфекциозност, възможност да се предава дори и при липса на симптоми, както и относително ниска вирулентност. Тези му свойства дадоха възможност за пандемично разпространение на заболяването.
Основна клинична проява на заболяването е остра респираторна инфекция, изявена с различна тежест – от почти безсимптомно протичане с грипоподобни прояви до тежка белодробна инфекция с фатален край.
Общата смъртност при заболяването е сравнително ниска- около 2.3%, но при възрастни и коморбидни пациенти е значително по-висока и може да достигне 15% при болни над 80 год.
Както и при други белодробни инфекции, поради тясната връзка сърце-бял дроб, предшестващо сърдечно заболяване може да доведе до по-тежко протичане на инфекцията, или тя от своя страна да доведе до влошаване на подлежащата сърдечна болест.
Известно е, че вирусът навлиза в клетките, свързвайки се с АСЕ 2 рецепторите, които са свързани с мембранни протеини на белодробните и миокардни клетки. Въпреки че първоначално се засяга респираторния тракт, сърдечно-съдовата система може да бъде включена в патогенетичния механизъм по няколко начина:
1. Директна увреда на миокардните клетки от вируса, развитие на остър миокардит и сърдечна недостатъчност.
2. Миокардна увреда вследствие на възпалителния процес, като част от синдром на системно възпаление и цитокинова буря.
3. Миокардна увреда като резултат на несъответствие между кислородните изисквания и доставка в условията на белодробна инфекция и хипоксия.
4. Увреда на миокардната микроциркулация – ДИК синдром
5. Руптура на плака и съдова тромбоза в условията на стрес и повишена тромбогенност от системното възпаление.
6. Електролитен дисбаланс, водещ до повишена вулнерабилност на миокарда и разнообразни аритмии. Най-често те са свързани с наличната хипокалиемия, дължаща се повишената загуба на калий в следствие на фебрилно-интоксикационния синдром. Някои автори свързват хипокалиемията с взаимодействието на коронавируса с ренин-ангиотензин-алдостероновата система.
7. Странични ефекти на прилаганата медикаментозна терапия – противовирусни медикаменти, кортикостероиди, хининови производни и др.
Роля на подлежащата сърдечно-съдова патология
Пациентите с предшестваща сърдечно-съдова патология, особено тези с ИБС и предшестваща сърдечна недостатъчност, имат значително по-голяма вероятност да развият по-тежко заболяване с по-чест неблагоприятен изход. Наличието на захарен диабет и хипертония удвоява риска от тежко заболяване и нуждата от интензивно лечение.
Засягане на сърцето при пациенти с COVID 19
1. Остра миокардна увреда – най-често описваното сърдечно засягане, дефинирано като повишение на маркерите за миокардна некроза, най-често на тропонина с или без ЕКГ промени, с или без ЕхоКГ промени. Честотата варира между 8-12% от позитивните пациенти.
Серумните нива на тропонина са повишени по-често при пациенти с по- тежко протичане на болестта. Повишения тропонин, особено в комбинация с ЕКГ и Ехо КГ промени, се свързват с по-лоша прогноза. Всеки един от механизмите, описани по-горе, могат да бъдат причина за засягане на миокарда, но първите три са по-чести. Има описани случаи на миокардит, както и на стрес-индуцирана кардиомиопатия /Takotsubo синдром/ при инфектирани с коронавирус. Описани са случаи с ОМИ с ST елевация при пациенти с COVID 19. С цел неразпространение на инфекцията и предпазване на персонала в някои държави се препоръчва фибринолиза, вместо първична ангиопластика при позитивни пациенти.
2. Сърдечна недостатъчност се наблюдава значително по-често при пациенти с тежко протичане на заболяването. Независимо дали се касае за предхождаща СН, или за развила се в хода на инфекцията, тя се свързва по-често с фатален изход.
3. Сърдечни аритмии-описани са както тахи-, така и брадиаритмии, които очаквано са по-чести при пациентите, лекувани в интензивни отделения.
Tе могат да бъдат както проява на миокардната увреда, така и резултат от прилаганото лечение с противовирусни препарати, или предизвикани от проаритмичния ефект на някои медикаменти, използвани за лечение на пациенти с COVID 19 /хлорохин, хидроксихлорохин/.
По-високата заболеваемост и смъртност сред коморбидни пациенти поставят няколко основни задачи пред лекарите от доболничната помощ и работещите в специализирани кардиологични отделения:
1. Първоначалната симптоматика при пациенти с COVID 19 могат да се припокриват с оплаквания като при ОКС или прояви на левостранна сърдечна недостатъчност. Анамнестичните данни за предшестващо сърдечно заболяване, възможното повишение на серумния тропонин в резултат на миокардна увреда от вирусната инфекция, бързо настъпилият задух, може допълнително да затруднят своевременното поставяне на диагнозата.
2. Страхът от заразяване при евентуално посещение в болница води до късно търсене на лекарска помощ и по-тежко и с повече усложнения протичане на основното сърдечно заболяване.
3. Пациентите със спешни състояния, нуждаещи се от специализирана помощ, трябва да я получат без съществено забавяне и да бъдат взети всички мерки за избягване на заразяване по време на болничния престой.
4. Прецизиране на понятието планова процедура, с оглед времето в което тя може да бъде отложена, без повишаване на риска от влошаване на заболяването.
Подробната епидемиологична анамнеза, насоченото търсене на други симптоми на болестта, допълнителни инструментални и лабораторни изследвания – Ре графия, ПКК, С- реактивен протеин и др, могат да помогнат за своевременното поставяне на диагнозата.
Максимално краткият престой на пациентите с остри и обострени сърдечни заболявания в болничните отделения е задължителен, с оглед намаляване възможностите за среща с вируса на тази високорискова група.
Ограничаването на плановите процедури вероятно ще претърпи известна преоценка. При всички случаи решението за осъществяване на една планова процедура ще трябва да се вземе след обсъждане между пациента, личния лекар и кардиолога, с оглед максимално ефективно решаване на сърдечния проблем и минимизиране на риска от инфекция.
Обучението на високорисковите пациенти за спазване на ограничителните и хигиенни мерки, разясняването на важността от правилен диетичен режим, физически упражнения, недопускането на повишаване на телесното тегло, спирането на тютюнопушенето, познаването на хроничното заболяване и активното включване на пациента в неговия контрол са важни стъпки в ограничаване разпространението на заразата в рисковите групи.
В условията на епидемична обстановка повечето кардиологични клиники дават възможност за консултации по телефона или през Скайп, Фейсбук и др. и пациентите трябва да се насърчават да ги използват, още повече, че засега не е ясно колко време ще ни се наложи да се съобразяваме с мерките за ограничаване разпространението на инфекцията.
Контролирането на хроничното заболяване е свързано и с насърчаване на пациентите за придържане към медикаментозната терапия, с цел предотвратяване на хоспитализаците, поради влошаване на заболяването.
Първоначалните данни от Китай, че АХ е свързана с по-висок риск от усложнения и фатален изход, както и връзката между АСЕ 2 рецепторите и навлизането на коронавируса в клетките, доведе до хипотезата, че лечението с АСЕ инхибитори и АРБ е с потенциално неблагоприятен ефект върху развитието и изхода на заболяването. Засега това е само хипотеза и няма преки доказателства за нейната достоверност. Съществуват и теории, според които АСЕ инхибиторите и АРБ могат да засилят протективния ефект на АСЕ 2, който е инхибитор на ангиотензин II.
Ролята на АСЕ инхибиторите и АРБ в лечението на АХ, ИБС и сърдечната недостатъчност е ключова и спирането на лечението с тези медикаменти при пациенти в стабилно състояние може да доведе до влошаване на заболяването.
В тази връзка Съветът по хипертония към Европейското кардиологично дружество настоятелно препоръчва на лекарите и пациентите да продължат лечението си, тъй като засега няма доказателства, налагащи спирането на тези медикаменти поради инфекцията с COVID 19.
Пандемията от коронавирус промени начина на живот на милиони хора – млади и стари, здрави и болни, лекари и пациенти. Всички жертви, които прави отделния човек и обществото като цяло, са свързани със запазване на човешкия живот – на нашите пациенти, на нашите близки, нация. Спазването на противоепидемичните мерки и опазвайки здравето си, ще можем по-ефективно да помагаме на пациентите. Бъдете здрави!
