Брой 5/2020
Д-р А. Келчев,
Началник отделение „Кардиохирургия” към „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ” – София
Въведение:
Минимално инвазивната аортно клапна хирургия е отдавна известен метод на лечение на заболяванията на аортната клапа. За разлика от конвенционалната кардиохирургия, извършвана с цялостно разделяне на гръдната кост и оперативен разрез около 20 см, при минимално инвазивната хирургия се използват по-малки оперативни разрези с дължина 6-8 см. Водещо значение в тази хирургия има добре подготвения съвременен кардиохиругичен екип, включващ опериращ и асистиращ хирург, кардиоанестезиолог, сертифициран в използването на трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ), както и специалист по екстракорпорално кръвообращение, специализиран в минимално инвазивнате техники. Този добре стикован екип извършва минимално инвазивните процедури с резултати, еквивалентни на конвенционалната хирургия и покрива световните кардиохирургични стандарти за добра медицинска практика. В резултат пациентите получават по-малка хирургична травма, изразяваща се в намаляване на кръвозагубата, по-бързо възстановяване, намаляване на риска от лошо зарастване на гръдната кост и не на последно място – много по-добър козметичен резултат . Всичко това прави минимално инвазивната хирургия бъдещето на кардиохирургията.
Аортна стеноза:
Заболяванията на аортната клапа са широко разпространени в популацията, включват аортна стеноза и аортна регургитация, както и комбиниран аортен порок. Най-честото заболяване на аортната клапа е дегенеративната аортна стеноза, като около 5% от възрастните над 75 години имат високостепенна аортна стеноза, нуждаеща се от интервенция. Поради увеличената продължителност на живота и застаряването на населението, (особено валидно за развитите страни), аортната стеноза е най-често срещания клапен порок на сърцето в нашето съвремие. Като предразполагащи фактори за това заболяване се посочват дислипидемиите, артериалната хипертония, нарушения в калциевата обмяна, бикуспидната аортна клапа, като в обобщение генезата на аортната стеноза е мултифакторна.
Един от предиспозиращите фактори за възникването на аортната стеноза в по-млада възраст е бикуспидната аортна клапа. Това е най-честата вродена сърдечна малформация, засягаща около 2% от популацията. Установено е, че бикуспидната аортна клапа е свързана със склонността за развиване на аневризми на възходящата аорта, като се препоръчва по-ранна интервенция върху аортата при тези пациенти. При интервенция върху бикуспидна аортна клапа диаметърът на аортата, при който се препоръчва протезиране на възходящата аорта, е 45мм. Бикуспидната аортна клапа е асоциирана и с коарктация на аортата и с междукамерен дефект, така че пациенти, оперирани за корекция на тези пороци, трябва да бъдат проследявани ехокардиографски за по-ранно развитие на високостепеннен аортен порок и/или аневризма на възходящата аорта и своевременно насочвани за интервенция.
Аортна инсуфициенция:
Аортната инсуфициенция е по-рядко срещаният порок на аортната клапа, налагащ интервенция, особено след значителното намаляване на ревматизма в световен мащаб. Като причинители на аортната регургитация към момента най-често са бикуспидната аортна клапа, инфекциозният ендокардит и аневризмите на корена на аортата. Бикуспидната аортна клапа, освен склонна към развитие на аортна стеноза, в някой от случаите е причина за развитие на аортна инсуфициенция, най-вече по механизма на дилатиран аортен пръстен и пролапс на едно от платната.
Инфекциозният ендокардит е заболяване с все по-нарастващо социално значение. Предразположени за това заболяване са най-вече хора с лош зъбен статус, създаващ условия за транзиторни бактериемии, имунокомпрометирани пациенти, пациенти на хемодиализа и такива с имплантирани пейсмейкърни устройства и предходни клапни интервенции. При тези пациенти е уместна антибиотична профилактика при инвазивни зъбни, диагностични и терапевтични процедури. Аневризмите на аортния корен са срещана патология при пациенти с вродени заболявания на съединителната тъкан (Синдроми на Марфан, Loeys-Dietz, Ehlers Danlos), както и при пациенти с бикуспидна аортна клапа, при тези пациенти е наложително протезирането на възходящата аорта и ако е възможно реимплантирането на собствената аортна клапа ( операция на Дейвид).
Опитът на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ с минимално инвазивната и иновативната хирургия на аортна клапа
Пластика на аортна клапа
Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ започна програма за извършване на пластика на аортна клапа с участието на проф. Руджеро Де Паулис. Проф. Де Паулис е един от световноизвестните хирурзи, занимаващи се с тази иновативна процедура, както и с лечение на комплексна аортна патология. Под неговото ръководство в клиниката до момента са извършени 8 операции, включващи корекция на аортна инсуфициенция при пациенти с бикуспидна аортна клапа. Клиниката по кардиохирургия към Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ е единственото място в България където се извършва тази операция. Изборът за прилагане на тази техника зависи от специфичната морфология на аортната клапа, като всеки подходящ пациент е щателно изследван с трансезофагеална ехокардиография. В оценката на аортната клапа най-голямо значение има наличието на зачатък на комисура, т.нар рафе (raphe), наличието на тази псевдокомисура и придърпването на свободния ръб на платното от нея налага комплексен подход и субоптимални дългосрочни резултати, поради тази причина избягваме да прилагаме процедурата в тези случаи.
За интраоперативна преценка се използва специален инструмент, наречен аортен калипер, като с негова помощ се оптимизира геометрията на аортните платна. Освен моделиране на аортните клапни платна процедурата включва и укрепване на аортния клапен анулус. По този начин се спира разширението на аортния клапен пръстен и се осигурява оптимален дългосрочен резултат. Извършването на пластика на аортна клапа при пациенти с бикуспидна аортна клапа има за цел подобряване качеството на живот на пациентите след операцията, като те не се нуждаят от доживотен прием на антикоагулант. Това е особено важно, като се има предвид че става дума за пациенти най-често в третата декада от живота.
Аортно клапно съхраняващи операции
Операциите за корекции на аневризми на аортния корен са едно от предизвикателствата в съвременната кардиохирургия. Тук се включват няколко процедури, чиято цел е смяна или пластика на аортната клапа, заедно с част от възходящата аорта. Процедурите са:
1. Операция на Wheat. Тази операция включва изолирана интервенция върху аортната клапа и изолирано протезиране на възходящата аорта над нивото на синотубуларната връзка. Извършва се най-често при пациенти с бикуспидна аортна клапа. Към момента в клиниката се извършват рутинно такива операции, като техният брой е над 60 за последните две години.
Започнахме извършването на тази процедура и с горна парциална министернотомия, което дава оптимален козметичен резултат.
2. Операция на Bentall и De Bono. Тази операция включва протезиране на аортната клапа, както и корена на аортата и част от възходящата аорта. В съдовата протеза се реимплантират остиумите на коронарните артерии. В техническо отношение това е по-комплексна процедура. Тази процедура се извършва рутинно в клиниката като за последните две години има извършени над 50 такива операции с резултати, отговарящи на световните стандарти за добра медицинска практика. В някой случаи тази операция се извършва с парциална горна министернотомия.
3. Операция на David. Операцията на Дейвид е подобна на тази на Bentall, но при нея собствената аортна клапа се реимплантира в съдовата протеза заедно с коронарните артерии. Тази операция е едно от най-големите технически предизвикателства в кардиохирургията, тъй като включва сложна геометрична преценка и комплексен подход. При въвеждането на тази процедура в Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ отново активно помогна професор Де Паулис, с чиято помощ извършихме 4 такива операции. Гордост е за нас, че след това самостоятелно приложихме наученото при двама пациенти със синдром на Марфан, така общият брой извършени процедури по този метод е 6. При втория пациент, поради морфологична особеност на аортната клапа, се наложи и допълнителна пластика на две от аортните платна, което доведе до оптимален следоперативен резултат. Наличието на подходящ инструментариум е от критично значение за постигането на желания резултат. Основно предимство на тази операция е, че при млади пациенти не се налага имплантирането на механична клапна протеза, и отпада нуждата от доживотна антикоагулантна терапия.
Иновативният и комплексен подход с помощта на проф. Де Паулис позволи въвеждане на всички познати в кардиохирургичната практика аортни и аортноклапни процедури, което прави Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ център, покриващ съвременните изисквания за добра медицинска практика.
Горна парциална стернотомия при аортно клапно протезиране и протезиране на възходящата аорта
Горната парциална стернотомия за аортно клапно протезиране е отдавна въведен метод в кардиохирургичната практика. Към момента в Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ този достъп се извършва при над 90% от пациентите, нуждаещи се от смяна на аортна клапа. Практиката показва, че този достъп по нищо не отстъпва на конвенционалната тотална стернотомия, като предимствата за пациентите са: по-малко следоперативна болка, по-бързо възстановяване, по-малка нужда от кръвопреливане, както и намален риск от стернална дехисценция. Оперативният разрез е 6-8 см, като показания на снимката пациент е първият с тази техника за клиниката. Изграденият в болницата протокол за поведение при минимално инвазивната хирургия има за цел максимално редуциране на потенциалните следоперативни усложнения.
При всеки пациент, подложен на минимално инвазивна хирургия, се извършва рутинно трансезофагеална ехокардиография, при която се оценява функцията на лявата камера и се обръща внимание на клапния апарат на сърцето, за да се отхвърли съпътстваща друга клапна увреда, ухото на ляво предсърдие се оглежда за евентуална тромбоза при пациенти с предсърдно мъждене, междупредсърдният септум се оглежда за персистиращ форамен овале (наблюдаващ се при 25% от популацията), по време на екстракорпоралната циркулация се следи за оптималния дренаж на сърцето, а след приключване на операцията се потвърждава щателното обезвъздушаване на сърдечните кухини, както и функцията на имплантираната протеза или реконструираната клапа. Специални външни устройства за дефибрилация осигуряват възстановяването на сърдечния ритъм. Всичко това намалява до минимум потенциалните усложнения, като резултатите към момента са отлични. Развиването на тази техника, приложена вече при над 50 пациента, позволи да увеличим обема на оперативната интервенция през горна парциална стернотомия, като по този начин извършихме, освен аортно клапно протезиране, и протезиране на възходящата аорта. Така стъпка по стъпка намаляваме оперативната травма без това да увеличава риска за пациентите.
Дясна миниторакотомия при аортно клапно протезиране
Дясната миниторакотомия за аортно клапно протезиране има за цел съхраняване целостта на гръдната кост и още по-малка оперативна травма. Предимствата на този тип оперативен достъп е освен козметичния резултат и намалената кръвозагуба и възможността за бързо възстановяване без ограничения в двигателния режим и отсъствието тук на препоръка към пациента да спи по гръб. Това, заедно с намалената постоперативна болка, благодарение на паравертебралната нервна блокада, прави метода много подходящ при пациенти с очаквана трудност в раздвижването, например такива с коксатроза или придвижващи се с помощни средства. Процедурата за първи път в България извършихме с румънския кардиохирург професор Виктор Костаке, заедно с целия му екип от Болница „Полизано” в Сибиу.
Така бяха оперирани 3 пациентки с отличен резултат. Екипът на проф. Костаке предостави на нашия екип всичките си протоколи за поведение при тези операции, като това помогна за скъсяване на кривата ни на обучение. Следващите две такива интервенции извършихме под наблюдението на проф. Пицис от Болница „Св. Лука” в Солун. От януари месец 2020 г. започнахме извършването на аортно клапно протезиране през дясна миниторакотомия самостоятелно. Пациентите се избират много внимателно след извършен СТ на цяло тяло. Скенерът има за цел да се оцени местоположението на аортата и аортния клапен пръстен в торакса и да се изключи патология на феморалните съдове, през които се осъществява екстракорпоралната циркулация. През цялото време на оперативната интервенция се мониторира мозъчното кръвообращение с NIRS монитор, дренажа на сърцето с трансезофагеална ехокардиография, като в оперативното поле се инфузира с въглероден двуокис, с цел по-лесно обезвъздушаване на сърдечните кухини. След приключване на интервенцията с ТЕЕ се оценява функцията на имплантираната протеза и премахването на въздуха от сърдечните кухини.
Заключение:
В отговор на съвременните стандарти за добра медицинска практика в отделението по „Кардиохирургия” към Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ се въвеждат всички модерни процедури за корекция на клапните заболявания на сърцето. Тези процедури изискват отдаден и подготвен екип и инструментариум, с които отделението разполага. Наша цел е извършването на оперативната интервенция да е с минимална хиругична травма при максимална сигурност за пациента. Поради тази причина изборът на хирургичен достъп е индивидуален и се решава от хирурга и пациента в детайлна дискусия за предимствата и недостатъците.
