Брой 5/2018
Доц. д-р Л. Демиревска, Проф. д-р И. Даскалов, д.м.
Клиника по Кардиология, МБАЛ – София, ВМА
Застаряването се приема като едно от най-големите социални и икономически предизвикателства пред европейските общества през 21-ви век. Очаква се броят на възрастните хора над 65 години в Европа непрекъснато да се увеличава, като до 2025 година повече от 20% от европейците ще бъдат над 65 години. Според Световната здравна организация като „възрастни“ се определят пациентите над 65 год. Възрастта от 75 до 89 години се означава като старческа, а индивидите над 90-годишна възраст се наричат дълголетници. Наблюдава се тенденция за особено бързо нарастване на броя на гражданите над 80-годишна възраст. 1 С увеличаването на възрастта се увеличава и броят на съпътстващите хронични сърдечни и несърдечни заболявания, от които водещо място заема артериалната хипертония (АХ). Над 70 годишна възраст честотата на АХ надвишава 70% за мъжете и 80% за жените.
Особености на старческия организъм
Редица особености на възрастния организъм определят и особености в лечението и прицелните стойности на артериалното налягане (АН) при АХ. Със стареенето настъпват физиологични промени, оказващи влияние върху лекарствената фармакокинетика и фармакодинамика. Възрастните по-често имат по-бавно стомашно изпразване, ниски нива на солна киселина, намалено с 40% кръвообращение на гастроинтестиналния тракт, атрофичен гастрит, което води до проблемна резорбция на медикаментите. Променя се и метаболитният капацитет на черния дроб. Така някои лекарства имат повишено активиране, а други намалено. Застаряването често се свързва с намаляване на телесната маса и на общата телесна вода и относително увеличаване на телесните мазнини. Тези промени водят от една страна до по-малък обем на разпределение и по-високи плазмени концентрации на хидрофилните лекарства, а от друга страна до по-ниски плазмени концентрации на липофилните лекарства. Влошава се и бъбречната функция, което води до намаляване на клирънса на някои медикаменти.3
С остаряването се променя физическият и когнитивният капацитет, а от там и качеството на живота. Комуникацията с пациентите в старческа възраст е затруднена и това се отразява върху лечебния процес и крайния изход. Допълнителни затруднения внася и полипрагмазията, породена от множеството съпътстващи сърдечни и несърдечни заболявания. Тя води до повече странични ефекти и медикаментозни взаимодействия и до затруднения в придържането към терапията. 4
Допълнително утежняващо обстоятелство е, че много рандомизирани клинични проучвания изключват възрастните пациенти, особено над 80 години. При тях и при групата на т.нар. „frailty’’ (немощни пациенти със силно изразени функционални нарушения) няма достатъчно доказателства и няма ясно определение за оптимално АН.
Особености на АХ в старческа възраст
За старческата възраст е характерна изолираната систолна АХ. Освен повишеното систолно АН, повишени са и пулсовото АН, общата съдова резистентност, артериалната ригидност и левокамерната мускулна маса. В същото време тази популация се характеризира с намаление на сърдечния дебит, сърдечната честота и бета-адренергичната активност. Понижени са и бъбречният кръвоток, рениновата активност и нивата на ангиотензин II и на алдостерона, артериалният къмплаянс, диастолното АН и продукцията на азотен окис. Често срещано е наличието на автономна дисфункция с понижен барорефлексен отговор и влошена мозъчна авторегулация, което може да доведе до ортостатична хипотония и до ортостатична хипертония или хипертония в легнало положение, която е рисков фактор за левокамерна хипертрофия, исхемична болест на сърцето и мозъчно-съдова болест. 5,6 Ортостатичната хипотония е рисков фактор за падания, понижена мозъчна перфузия, исхемични церебрални симптоми и дори лакунарни инсулти и увреждане на когнитивната функция. Постпрандиалната хипотония също е предиктор за смъртност при възрастните.7
Като ефект на J-кривата се описва обратната връзка между ниското АН, особено ниското диастолно АН, и сърдечно-съдовите усложнения. Този ефект и по-силно изразен при пациенти с коронарна болест, АХ и левокамерна хипертрофия, защото коронарните артерии се перфузират предимно в диастола. Тъй като, АХ в старческа възраст е предимно систолна, по-интензивното лечение води и до повишение на диастолното АН и до увеличаване на пулсовото налягане (разликата между систолното и диастолното АН), което може да причини повече сърдечно-съдови усложнения.8 По-широкото пулсово налягане е свързано с повишена честота на деменция.9
Важно при определянето на лечението е разграничаването на истинската АХ от пседвохипертонията, която е честа в тази възраст. Псевдохипертонията се дефинира като фалшиво повишено систолно АН в резултат на изразени склеротични промени на артерията, която не колабира при раздуване на маншетата. Разпознаването на подобно състояние е необходимо, за да се избегне свръхлечението и трябва да се подозира при пациенти в напреднала възраст, с резистентна АХ, но без органно увреждане. Хипертонията на бялата престилка също е по-често срещана в напреднала възраст.
Последствия от лошия контрол на АН в старческа възраст се изразяват в по- висока честота на МСБ, съдова деменция, когнитивна дисфункция, Болест на Алцхаймер, нарушения в левокамерната структура и функция, исхемична болест на сърцето, ритъмно-проводни нарушения, аортна и периферносъдова болест, хронична бъбречна недостатъчност (ХБН), офталмологични нарушения.
Цели на терапията на АХ в старческа възраст
Основните цели при лечението на всяка АХ са свързани с достигане на желаните таргентни стойности и с понижение на сърдечно-съдовия риск. За съжаление, обаче, в старческа възраст няма ясна дефиниция за оптимално и прицелно АН, защото те се базират по-скоро на мнението на експерти, отколкото на данни от големи рандомизирани клинични проучвания и все още не е ясно дали желаното систолно АН при пациенти на възраст над 80 години трябва да е същото както при тези във възрастовия диапазон 65 до 79 години. Повечето препоръки през годините са свързани с прицелни стойности на АН под 150/90 mmHg при пациентите над 80 годишна възраст. На следващата таблица 1. са представени таргентните стойности на АН при възрастни пациенти и при млади без и със захарен диабет (ЗД) и с ХБН според различните препоръки през годините.10-15 Последните препоръки на American College of Cardiology/American Heart Association (АCC/AHA) от 2017 година въобще на разглежда тази група пациенти, а определя прицелни стойности на АН от 130/80 mmHg при пациенти над 65 годишна възраст.12 Тези препоръки са базирани отчасти на проучването SPRINT и в това число на SPRINT Elders с пациенти над 75 години, което показва ползи от интензивното понижение на систолното АН под 120 mmHg. Но при него са изключени пациентите с преживян инсулт, захарен диабет, ортостатизъм и други високорискови състояния, което прави включената в него популация не съвсем реална. В него е установено и сигнификантно влошаване на бъбречната функция при интензивното антихипертензивно лечение. 16
Лечение на АХ в старческа възраст
Лечението на АХ включва предприемане на общи марки и медикаментозно лечение. Общите мерки са насочени към откриване и третиране на вторични причини за повишение на АН, в това число съпътстващи заболявания и медикаменти/субстанции (НСПВС, алкохол и др.), редукция на приема на сол, редукция на наднорменото тегло и повишение на физическата активност.18, 19
Както при всяка АХ, преди започване на лечение са необходими са стриктно снемане на анамнеза, извършване на физикален преглед и лабораторни изследвания (анализ на урина за албуминурия; серумен калий и креатинин с оценка на гломерулната филтрация; липиден профил и кръвна глюкоза на гладно, включително гликиран хемоглобин при съмнение за захарен диабет (ЗД). Електрокардиограмата също е част от рутинната начална оценка за откриване на левокамерна хипертрофия и дисфункция.
В старческата възраст медикаментозната антихипертензивна терапия трябва да се прилага с внимание, поради по-големия риск от ортостатична хипотония и по-честата изява на странични ефекти. Така при диуретиците по-често се наблюдава ортостатична хипотония, електролитни нарушения, увеличаващи риска за камерни аритмии и внезапна сърдечна смърт, хиперурикемия, глюкозен интолеранс и дислипидемия. АСЕ инхибиторите по-често предизвикват хипотония, суха дразнеща кашлица, хиперкалиемия и влошаване на бъбречната функция, особено при предхождаща влошена бъбречна функция. При приложение на дихидропиридинови калциеви антагонисти по-изразени са ефектите, свързани с вазодилатация (оток на глезените, главоболие, постурална хипотония). Проблемите при използване на бета-блокери в старческа възраст са свързани с повишаване на периферна съдова резистентност, метаболитните ефекти, ефекти от ЦНС (сънливост, депресия, умора, нарушения в съня), брадикардия и нарушения в проводимостта. Затова терапията в тази възраст се започва в най-ниски дози и да се титрира бавно и търпеливо. Според последните препоръки на АCC/AHA от 2017 година първа линия на терапия са тиазидните и тиазидно-подобните диуретици, АСЕ инхибиторите, ангиотензин рецепторните блокери (АРБ) и дълго-действащите калциеви антагонисти. Бета-блокерите са втора линия на терапия и се прилагат при наличие на специфични индикации: ИБС, сърдечна недостатъчност с редуцирана систолна функция, определени аритмии, мигренозно главоболие, сенилен тремор и сърдечносъдови симптоми, свързани с хипертиреоидизъм.12, 18,19
По-подходящи при пациентите в старческа възраст са диуретиците и калциевите антагонисти. Тиазидните диуретици понижават изразено систолното АН и тъй като АХ в старческа възраст е предимно систолна, те са особено ценни и са средство на първи избор. Освен това те имат и други положителни ефекти точно в тази популация като подобрение на костната минерална плътност и повишаване на серумните калциеви нива и са евтини и добре поносими. Предимство по отношение на изявата на странични ефекти имат АРБ, особено при съчетание със захарен диабет. Калциевите антагонисти са доказали своята безопасност и ефикасност при лечението на АХ в напреднала възраст. Те имат неутрален метаболитен ефект и липсват ефекти от ЦНС. Могат да са от полза и при АХ, усложнена с ИБС или с надкамерни аритмии. Важни са в превенцията на инсулта и деменцията. Когато се назначават бета-блокери в тази възраст, се предпочитат високоселективни бета-1 блокери като bisoprolol или такива с вазодилатативен ефект като nebivolol. Всички медикаменти трябва да се съобразяват със съпътстващите заболявания.
Алфа-блокерите, въпреки своята ефикасност, не се препоръчват в напреднала възраст, поради повишена честота на неблагоприятни сърдечносъдови събития при прием на doxazosin. Поради неблагоприятните си странични ефекти неспецифичните вазодилататори hydralazine и minoxidil също са по-малко подходящи при тези пациенти. Приемливо е използването им само като част от комбиниран режим. Същото важи и за централно-действащите агенти (например clonidine) в резултат на предизвикваната от тях седация и брадикардия, както и склонността към рязко повишаване на АН при преустановяване на приема им.19,20
Практически подход за лечение на АХ при пациенти в напреднала възраст
Започване на терапия трябва да се обсъди при систолно АН ≥ 160 mmHg, измерено в седнало положение. Целта е да се достигне систолно АН в седнало положение 140-150 mmHg при пациенти в добро функционално състояние и при липса на ортостатична хипотония и други странични ефекти. Задължително трябва да се оценява наличието на ортостатизъм. При добра поносимост може да се цели и систолно АН по-ниско от 140- 130 mmHg. При възрастни в лошо функционално състояние с очаквана кратка продължителност на живота се цели систолно АН 160-190 mmHg.
Спиране или намаляване на терапията може да се обсъди при систолно АН в седнало положение < 140 mmHg. Много важно е да не се допуска понижение на диастолното АН под 60-65 mmHg и на систолното АН <115 mmHg, поради повишена смъртност.21 Няма причина, обаче, да се намали или прекрати добре толерирано лечение при възрастните пациенти.
Медикаментозно лечение се започна с най-ниската доза на един медикамент, която постепенно се увеличава и след това се добавя друг медикамент.
Заключения
Артериалната хипертония в старческа възраст е предимно систолна АХ.
Таргентните стойности на систолното АН при възраст ≥ 80 години са 140-150/90 mmHg, като трябва да се избягва понижаване на диастолното АН под 65 mmHg.
Първа линия на терапия са ниските дози тиазидни диуретици, АСЕ инхибитори/АРБ и калциеви антагонисти с предимство на диуретиците и калциевите антагонисти в старческа възраст и на АРБ пред АСЕ инхибиторите. Втора линия са бета- блокерите с висока β1-селективност при определени индикации. В тази възраст не е желателно използването на алфа1 блокери, централни алфа- агонисти и вазодилататори, ако е възможно.
Антихипертензивната терапия в старческа възраст се започва бавно и постепенно при съобразяване с особеностите на възрастния организъм, при следене за странични ефекти и особено за ортостатична хипотония.
Библиография:
1. Образование и качество на живот на възрастните граждани. Pilar Escuder-Mollon, Roger Esteller-Curto. Университет Jaume I, Испания, ИД Принт, София, 2013, 5-6.
2. Kearney PM, Whelton M et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005 Jan 15-21;365(9455):217-23.
3. Cusack, B.J. Pharmacokinetics in older persons. – Am J Geriatr Pharmacother. 2, 2004, 274-302.
4. Larsen, P.A Review of Cardiovascular Changes in the Older Adult.– Gerontology Update. 2008/2009;3-9.
5. Lakatta, E.et al. The aging heart: structure, function and disease. In: Braunwald E, ed. Heart Disease. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997,1687-1703.
6. Aronow W., Fleg J., Pepine C. et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2011; 57:2037-2114.
7. Gangavati A, Hajjar I, Quach L, et al. Hypertension, orthostatic hypotension, and the risk of falls in a community-dwelling elderly population: the maintenance of balance, independent living, intellect, and zest in the elderly of Boston study. J Am Geriatr Soc 2011; 59:383.
8. Cruickshank JM. Coronary flow reserve and the J curve relation between diastolic blood pressure and myocardial infarction. BMJ. 1988;297:1227–1230.
9. Peters R, Beckett N et al. Increased pulse pressure linked to dementia: further results from the Hypertension in the Very Elderly Trial – HYVET. J Hypertens. 2013 Sep;31(9):1868-75.
10. Chobanian et al. SEVENTH REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION, AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE. DOI: 10.1161/01.HYP.0000107251.49515.c2.
11. Hypertension in adults: diagnosis and Hypertension in adults: diagnosis and management. British Journal of General Practice 2017 VOL 67 PP e306-e313.
12. Whelton PK et al. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2017;HYP.0000000000000065.
13. Authors/Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, Volume 34, Issue 28, 21 July 2013, Pages 2159–2219.
14. James PA et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in AdultsReport From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.
15. Rosendorff C et al. Treatment of Hypertension in Patients With Coronary Artery Disease. Hypertension. 2015;65:000-000.
16. Ambrosius WT, Sink KM et al. The design and rationale of a multicenter clinical trial comparing two strategies for control of systolic blood pressure: the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Clin Trials. 2014 Oct;11(5):532-46.
17. Bavishi C, Bangalore S, Messerli F. Outcomes of Intensive Blood Pressure Lowering in Older Hypertensive Patients. J Am Coll Cardiol. 2017 Feb 7;69(5):486-493.
18. Acelajado МС.Optimal management of hypertension in elderly patients. Integr Blood Press Control. 2010; 3: 145–153.
19. Stokes G S. Management of hypertension in the elderly patient. Clin Interv Aging. 2009; 4: 379–389.
20. Beckett NS, Peters R, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358:1887.
21. Rhonda M. Cooper-DeHoff et al. INVEST Revisited: A Review of Findings from the INternational VErapamil SR-Trandolapril STudy (INVEST). Expert Rev Cardiovasc Ther. 2009 Nov; 7(11): 1329–1340.
