Варици на долните крайници

Брой 11/2009

Доц. Марио Станкев, д-р Наделин Николов
Национална кардиологична клиника София

Терминът варикоза произхожда от латинската дума varicose (разширение). Той обозначава състоянието на разширение, увиване и елонгиране на вените. въпреки че варикозитетът може да се появи навсякъде във венозната систе­ма, включително и в долната част на езофага, аноректалната обдаст и сперматиковата връв, най-честата изява на варикозната болест е в додните крайници и то в nogkoленния сегмент на голямата повърхностна вена (ГПВ), последвана от надколенния сегмент на сърцата и на сафенофеморалната връзка.

Честота

Днес от хронична венозна недостатъчност (ХВН) страда над 30 % от възрастното население в Ев­ропа. Според автори, публикували данни от проведени проучвания в различни страни, тази цифра варира от 20-38 % в зависимост от икономо-демографските фактори. От всички пациенти, потърсили лекарска помощ, 58.6% са във възрастовия диапазон 18-60 години. Разпределението между половете е за сметка на жените 2,5:1.

Етиология

От всички предполагаемо рискови фактори като възраст, пол, бременност, тегло, ръст, диета и хранителни навици, употреба на контрацептиви, професия, принудително изправено или седнало поло­жение, прекарана дълбока венозна тромбоза и наследственност, последните два са със най-отчетливо значение, факторът преживян тромбофлебит е един сериозен знак за заплашващ в бъдещето рецидив. Колкото по-напреднал е класът, според СЕАР, толкова по-висок е процентът на пациентите, имали вече тромботични смущения. Смята се, че генетичната информация се предава в 50 % от случаите, като засяга по-често жените, отколкото мъжете, и е съществено по-силно
изразена в случаите, когато страдат двамата родители, фамилната обремененост присъства в 68,05 % от пациентите, като 13,5 % но­сят наследственост от бащата и 39,7 % от майката.

Патоанатомия и патофизиология

От всички ходещи същества на земята само човекът с неговата пригоденост да върви изправен страда от такива абнормални състояния на венозната система. в изправе­но положение кръвта от краката трябва да се придвижи обратно към сърцето, като преодолява земното притегляне. Деликатните клапи във венозната система прекъсват колоната на кръвта, движеща се от глезените към атриума, като препятстват връщането й надолу към глезените вследствие на земната гравитация и по този начин не позволяват развитието на екстремно високо налягане във вените на гле­зените.
От друга страна, и най-слабото движение на краката води до съкращаване на подбедрената муску­латура, която тласка кръвта във венозната система в посока към сърцето (мускулно-фасциална пом­па).
За разлика от артериите, вените се разделят на повърхностни и дълбоки. Повърхностните вени са големи, с относително дебела мускулна структура на стената, разположени непосредствен© под кожата.
Основните повърхностни вени са голямата и малка повърхностни вени на краката, вена цефалика и вена базилика на ръката, както и външната югуларна вена на шията.

Дълбоките вени противополож­но на повърхностните са с тънки стени и са по-малко мускулести, но, за разлика от повърхностните, са защитени от мускулатурата на крайниците и дълбоката фасция; придружават и носят същото име­
на като паралените им артериии и са с три пъти по-голямо напречно сечение. През повърхностните вени на крака минава около 1/10 от кръв­та, оттичаща се от долния крайник.
Перфорантните вени свързват дълбоката с повърхностната веноз­на система, преминавайки през фасцията, която обгражда дълбоката венозна система. Те също имат клапен апарат, който е устроен така, че да пропуска кръвта в посока от повърхностните към дълбоките вени.
От особено важно значение за патофизиологията на венозната ста­за на долните крайници представлява серията от приблизително 6 медиални перфорантни вени на подбедрицата, които съединяват задната тибиална вена с вена сафена магна. Тази област е подложена на най-високо венозно налягане и на това място има възможност да се оформят венозни улцерации.

Наи-важната анатомичка и функционална характеристика на вените представлява наличието на деликатно, но изключително здрави бикуспидни клапи. Голям синус, разположен на всяко от платната, позволява клапите да се отварят широко, без да се допират до стените на вената. Така, кога­то венозният кръвоток започне да се връща обратно назад, бързото затваряне на клапите го задържа. Дълбоките вени притежават повече клапи от повърхностните. във всички области на краката и ръцете клапните платна са ориентирани така, че да насочват кръвния ток в централна посока и да предпазват венозния рефлукс.
Каквото и да е иницииращото събитие, се наблк>дават няколко специфично анатомични и биохимични нарушения при пациенти­те с варикозни вени.
Стените и на нормалната, и на варикозната ГПв се характеризират с три отделни мускулни слоя.

Медията съдържа вътрешен надлъжен и външен циркулярен слой, а адвентицията рехав надлъжен слой. в нормалната ГПв тези мускулни слоеве са съставени от гладкомускулни клетки с вретеновидна форма, т. е. с контрактилен фено­тип. Тези клетки лежат в голяма близост една с друга и са обградени от снопове правилно (паралелно) организирани колагенови фибрили. При варикозните вени правилната подредба на мускулните слоеве е за­менена от значително отлагане на дезорганизиран колаген. Колагеновите депозити разделят нормално сближените гладкомускулни клетки и са най-характерни в медията. Тези гладкомускулни клетки съдържат ко­лагенови вакуоли и са с овална фор­ма, т. е. със секреторен фенотип. Не е известно кое причинява диференциацията на гладкомускулните клетки от контрактилни в секреторни. Тази промяна довежда до нарушаване в контрактилността и в отговора на венозната стена към различни стимули като норадрена­лин, KCL, ендотелин, ангиотензин II идр.
Фиброзата на венозната стена и загубата на клапна компетен­ция водят до венозна хипертензия. Предаването на високото венозно налягане на дермалната микроциркулация предизвиква екстравазация на макромолекули и еритроцити, които служат като стимул за възпаление. в резултат на това на мястото на увредата мигрират клетки на възпалението, отделят се различни медиатори (цитокини и растежни фактори), което, от сбоя страна, води до значителна дермална фибро­за и тъканно ремоделиране.

Класификация

От 1994 г. за определяне на ста­дия на заболяването се използва
класификацията СЕАР. Тя съдържа четири компонента клиничен (С), етиологичен (Е), анатомичен (А) и
патофизиологичен (Р).
♦ Клас С:
СО никакви видими или палпируеми белези на венозно заболяване;
С1 телеангиектазии, ретикуларни вени;
С2 варикозни вени;
СЗ едем, без кожни промени;
С4 кожни промени, дължащи се на венозното заболяване пигмен­тация, венозна еюема, липодерма­
тосклероза;
С5 кожни промени и излекувана язва;
С6 кожни промени и активна язва.
♦ Клас Е:
Ес конгенитална;
Ер първична (идиопатична);
Es вторична.
♦ Клас А:
As 1-5 повърхностни вени;
Ad6-16 дълбоки вени;
Ар17-18 перфорантни вени.
♦ Клас Р:
Рг рефлукс;
Ро обструкция;
Рг,о рефлукс и обструкция.

Клиника

варикозната болест е хронична. Характеризира се с бавно, постепен­но прогресиращо развитие. в началните класове (СО, С1) болните нямат оплаквания, наблъдават се единични, неголеми разширени вени и болните (предимно жени) търсят лекарска помощ от козметични съображения.
в по-късните класове се появяват непостоянни оплаквания от тежест, дискомфорт, леки отоци около и над глезените, лесна уморяемост на краката. всички тези оплаквания са бързопреходни и след продължително статично натоварване на краката в правостоящо положение, обикновено в края на деня. След краткотрайна почивка в хоризонтално положение бързо отзвучават. Оплакванията са по-изразени през топлите сезони, а при жени и по време на мензис.
При обективно изследване се установяват незначителни варикозни промени в системата на голямата и малката подкожна вена без изме­нение на клапния им апарат. Разширените вени обикновено не проминират над кожата, те са меки, неболезнени, лесно се изпразват при натиск. Кожата на долните крайници е непроменена.
При класове след СЗ оплакванията се засилват, стават по-дълготрайни, преминават по-трудно след почивка. Появяват се тъпи болки и парене в областта на разширените вени. Понякога, обикно­вено нощем, се образуват мускулни крампи, съпроводени с остри болки. Отоците стават задължителни след претоварване на краката и преминават само след продължи-
телна нощна почивка. По долните крайници се виждат частично или изцяло разширени подкожни магис­трали и техните притоци. вените са меки, неболезнени, проминират над кожата, започват да се елонгират и нагъват, оформят се типичните варикозни възли. Кожата в зоните на разширени вени е по-топла поради венозния застой. Поради забавения кръвен ток и увредената венозна стена все по-често се появяват тромбофлебити.

В последните класове болните имат постоянно тъпи болки и тежест в засегнатия крайник, не могат да стоят продължително време прави, работоспособността им е ограничена в различна степен. Появяват се сърбежи, които поняко­га са много упорити. Кожата на подбедрицата, предимно в дисталната и половина, е с трофични промени, уплътнена. Характерна за заболява­нето е кафеникавата пигментация с индурация на кожата (хемосидеро­за), разположена в зоната над глезена, по вътрешната повърхност на подбедрицата. Краен етап на този процес е еюематозната мацерация на кожата и оформяне на единична или множествени варикозни язви, които са доста болезнени. Размерът и дълбочината им са в зависимост от степента на деструктивните промени. Язвите могат да отделят секрет или да са със сухо, атонично дъно. При продължително съществуващите варикозни язви се оформя плътен калозен ръб.

Диагноза

1. Анамнеза.
2. Статус оглед, палпация, аускултация (при големи артериовенозни анастомози).
3. функционални проби:

а) перкусионно-палпаторна проба на Schwartz провежда се в право или легнало положение на болния. Едната ръка се поставя в периферния край на изследваната повърхностна вена, а с другата тя се перкутира в централния й край. При недостатъчност на клапите палпиращата ръка усеща предадените тласъци;

б) проба на Brodie-Trendelenburg болният се поставя легнал на гръб с повдигнат отвесно крак. Изпразването на варикозните вени се улеснява с масиране от стъпалото към ингвиналната облает. Притиска се с пръет или се пристяга с есмархов бинт устието на vena saphena magna в зоната на fossa ovalis и болният се изправя. Ако в продължение на 20-30 секунду vena saphena magna и притоците й останат празни и след това бавно се изпълнят отдолу нагоре, това говори за здрав клапен апарат. Бързото изпълване на вените е показателно за недостатъчност на перфорантните вени. Ако в изправено положение се премахне притискането и vena saphena magna се изпълни бързо отгоре надолу, тогава е налице недос­татъчност на остиалната и подлежащите й клапи с рефлукс от vena femoralis, докато бавното, за 20-30 секунди, изпълване в обратна посока демонстрира здрави клапи.

в) проба на Hackenbruch ръката на изследващия притиска леко изследваната вена и болният се помолва да се изкашля. При недостатъчност на венозните клапи палпиращата ръка усеща тласъците на ретрог­радно движещата се кръв;

г) проба на Delbet-Perthes (маршова проба) в право положение на болния и изпълнени повърхностни вени се поставя есмархов бинт или маншета за кръвно налягане в средната трета на бедрото с цел прекъсване на кръвния ток в повърхностните вени. Болният трябва да ходи енергично 5 минути. Ако повърхностните вени се изпразнят постепенно, това говори за проходими перфорантни и дълбоки вени и пробата се отчита като положителна. Тя е отрицателна, когато вените са напрегнати и има болезненост в крака. Това означава, че има непроходимост на перфорант­ни или дълбоки вени;

д) проба на Mayo-Pratt като маршовата, но целият крак се намотава с бинт;

е) проба на Pratt при първия ва­риант (Прат I) болният се поста­вя легнал на гръб с повдигнат крак и венозната кръв се изтласква чрез масиране в централна посока. От върха на пръстите до ингвиналната гънка се намотава стегнато еластичен бинт, а в основата на крака се поставя есмарх за притискане на устието на vena saphena magna. След това в изправено по­ложение на болния бинтът започва бавно да се снема отгоре надолу. Ко­гато бинтът слезе под мястото на перфорантна вена с недостатъчна клапа, тя изпъква и мястото се маркира. По този начин се отбелязват всички недостатъчни перфорантни вени на крака.

При втория вариант (Прат II) след намотаването на бинта и поставянето на есмарх болният се из­правя и започва снемането на бин­та. Когато той се развие на 10 см, отгоре надолу, започва навиването на друг бинт. в непристегнатата зона между двата бинта се маркира изпъкваицата инсуфициентна пер­форантна вена.
4. Кожна термометрия.
5. флебография.
6. Доплерова ултрасонография неинвазивно изследване с голяма информативна стойност. То дава възможност да се изясни наличието на клапната инсуфициенция, веноз­ната проходимост, точните мес­та на инсуфициентни перфорант­ни вени, посоката и скоростта на кръвния ток.
Усложнения
Тромбофлебитите са най-честото усложнение на повърхностните разширени вени. Увредената венозна стена и забавеният кръвен ток предразполагат тяхното възникване. Кръвоизливите от разширени вени не са рядка проява. възникват най-често от повърхностни раз­ширени вени с изтъняла надлежа­ща кожа, през която прозират. Тези кръвоизливи се получават при малка травма, рязко повишаване на венозното налягане (кашлица, дефекация) или спонтанно. Не се чувства болка. Необходимо е пациентът да се постави легнал с пов­дигнат крак и стегната компресивна превръзка.

Лечение

1. Важно условие в комплексното лечение на болните с разширени вени е рационалният начин на бит и работа. За тях са противопоказани професии, свързани с продължително стоене прав или седнал без движение, с големи физически натоварвания, както и работа в гореща и влажна среда.
2. Медикаментозното лечение се провежда с препарати, които тонизират и укрепват венозната стена, редуцират нейната пропускливост и намаляват отоците. Такива пре­парати са Troxevasin, Peflavit, Peflavit С, Troxerutin, Detralex, Endotelon, Phlebodia, Calcium Dobesulate и gp.
3. Еластичнокомпресивни превръзku. Използват се еластични чорапи или бинтове. Необходимо е еластичните чорапи да бъдат изработени според индивидуалния размер на болния, докато за бинтовете това, разбира се, не е необходимо. Еластичнокомпресивни превръзки се поставят сутрин, още в леглото и се свалят вечер предо лягане.
4. Цинк-желатинова превръзка по Unna по-известна като ботуш на Unna. Съдържа цинков оксид, глице­рин, каламин, сорбитол, желатин и магнезиевоалуминиев силикат и служи не само за компресия, но и за локална терапия.
5. Склерозираща терапия принципът на този метод се състои в увреждане на венозния ендотел чрез подходящ химичен или физичен агент. венозната стена реагира с асептично възпаление, което води до облитерация на варикозната вена. Най-често се използват 3 % натриев тетрадектил сулфат (Тромбовар, Сотрадекор, С.Т.Д.) или Етоксисклерол, които са доказали своята ефективност и сигурност.
6. Радиофреквентна аблация (VNUS Closure of the Saphenous Vein) това e минимално инвазивна манипулация, която може да се извърши и в амбулаторно условия с местна (тумесцентна) анестезия, като пациентът може да напусне лечебното заведение половин до един час след манипулацията. Принципът на тази методика се основава на ендолуменна аблация под ехографски контрол на голямата повърхностна вена със специален катетър и температурно контролирана радиофреквентна енергия. високата температура предизвиква свиване на колагена във венозната стена и затваряне на лумена на вената. Така венозната кръв се пренасочва към здрави венозни съдове.
7. Лазерна аблация (EVLA endovenous laser ablation) принци­път на методиката е подобен на
предходния, като тук използваната енергия е лазерен катетър.
8. Оперативно лечение вариантите са няколко и се използват самостоятелно или в комбинация: лигиране на vena saphena magna (високо, ниско или и двете), стрипинг (stripping) на ГПв пълен (от глезена до сафенофеморалната връзка) или частичен, ексцизия на варици и ли­гиране на перфорантни вени.