Брой 5/2024
Д-р Б. Кръстев, Д-р Н. Спасова, Чл. кор. проф. д-р А. Гудев, д.м.
Клиника по кардиология, УМБАЛ “ Царица Йоанна – ИСУЛ ”, Медицински Университет – Сoфия
Различни вродени и придобити заболявания се отразяват неблагоприятно върху сърдечносъдовата система. Диагностицирането на сърдечносъдова увреда в ранен етап е изключително важно за далечната прогноза на болните. Познаването на специфичните форми на сърдечно засягане при определени състояния има ключова роля за провеждане на адекватен и целенасочен скрининг при такива пациенти, което е от значение за профилактика и ранно лечение.
Заболявания на ендокрината система
Захарен диабет
Още с Фрамингамското проучване стана известно, че захарният диабет увеличава значително риска от нежелани сърдечносъдови събития както при мъжкия, така и при женския пол (1). Причината за това е бърза прогресия на атеросклерозата в резултат на повишен оксидативен стрес и високи нива на крайните гликирани продукти, които по различни механизми увеличават възпалението, липидното натрупване и тромбообразуването. Неензимното гликиране представлява ковалентно свързване на редуциращи захари към свободни аминогрупи на белтъци и липиди. Благодарение на RAGE рецептор, който представлява сигнал, пренасящ рецептор, се активират различни механизми, водещи до акцелирация на атеросклерозата (2). Освен това, крайните гликирани продукти имат неблагоприятно влияние върху хемостатзата като намаляват активността на антитромбин III и протеин С – важни физиологични инхибитори на коагулацията. Промените, които настъпват в енергийния метаболизъм на сърцето и дисфункцията на автономната нервна система, са други механизми, които оказват негативно влияние върху сърдечната функция (3).
За да бъдат минимизирани тези нежелани въздействия на захарния диабет е необходимо не само добър контрол на кръвната захар, но и агресивен такъв над останалите рискови фактори, които можем да повлияем, а именно: контрол върху липидния профил, артериалното налягане, телесното тегло, отказ от вредни навици и т.н. Редовните физически упражнения и придържането към Средиземноморската диета са други ключови моменти, намаляващи сърдечносъдовия риск. Регулярните кардиологични проследявания са задължителни при пациенти със захарен диабет, целящи превенция и ранно лечение на настъпили усложнения.
Хипералдостеронизъм
Първичният хипералдостеронизъм (ПХА) е една от най-честите причини за вторична артериална хипертония при приблизително 7 до 10% от пациентите с хипертония и до 20% от пациентите с резистентна хипертония (4). Заболяването се причинява от прекомерна алдостеронова секреция в резултат на идиопатичен (двустранен) хипералдостеронизъм, едностранен алдостерон-продуциращ аденом или надбъбречна хиперплазия. Алдостеронът се продуцира от zona glomerulosa и е под контрола на ренин-ангиотензиновата система. ПХА увеличава задръжката на натрий и повишава загубите на калий и магнезий през бъбреците.
Различни проучвания показват, че увеличената алдостеронова секреция повишава стойностите на кръвното налягане, водейки до сърдечносъдови увреждания, а именно: левокамерна хипертрофия, фиброза, съдово ремоделиране и т.н (4).
Заболяването успешно се лекува медикаментозно с прилагането на минерал-кортикоиден рецепторен антагонист като спиронолактон и еплеренон. При определени случаи се обсъжда хирургично отстраняване на едностранни или двустранни надбъбречни аденоми.
Заболяването трябва винаги да се обсъжда при пациенти с трудно повлияваща се артериална хипертония и хипокалиемия.
Хипертиреоидизъм
Хормоните на щитовидната жлеза увеличават метаболизма на организма, кислородната консумация и косвено увеличават сърдечната работа. С други думи те оказват влияние върху сърцето, подобно на адренергичната стимулация с положителни инотропен, хронотропен и дромотропен ефект. Влияят върху минутния обем на сърцето, контрактилитета и съдовата резистентност. Често срещани сърдечносъдови прояви при хипертиреоидизъм са тахикардия, палпитации, задух при усилия, намален физически капацитет, предсърдно мъждене. Синусова тахикардия присъства при повечето пациентите, докато пристъп от предсърдно мъждене се наблюдава в 15-25 % от случаите. Бета-блокерите с титриране на дозата са медикаменти на първи избор за контрол на симптомите в изчакване на отговор от тиреостатичната терапия. При непровеждане на своевременно лечение е възможно да се развие тахикардия-индуцирана кардиомиопатия със сърдечна недостатъчност с намалена помпена функция (5).
Хипотиреоидизъм
Клиничната картина при пациенти с хипотиреоидизъм е коренно различна от тази при хипертиреоидизъм и включва брадикардия, намален сърдечен дебит, близо 1/3 от пациентите могат да се презентират с перикарден излив, дължащ се на повишен капилярен пермеабилитет.
Електрокардиографските (ЕКГ) промени се свързват със синусова брадикардия, намален волтаж, неспецефични реполяризационни промени. Повишените нива на холестерол и повишеното диастолно артериално налягане са други характерни особености на хипотиреоидизма (5).
Синдром на Cushing
Характеризира се с повишена секреция на глюкокортикоиди в резултат на повишена секреция на адренокортикотропен хормон (АКТХ) от аденоми на хипофизата. Хиперкортицизмът е свързан с повишено артериално налягане, централен тип обезитет, инсулинова резистентност, дислипидемия и нарушения в коагулацията. Всички тези прояви на това заболяване повишават допълнително базисния сърдечносъдов риск.
Артериалната хипертония е в резултат на нарушения в регулацията на плазмения обем и увеличеното съдово съпротивление. Тя се установява при около 80% от пациентите с този синдром.
Нарушенията в липидната обмяна са свързани с повишени стойности на Lp(a), триглицериди и намалени стойности на HDL, като тежестта на посочените промени са в пряка връзка с продължителността на заболяването (6).
Повишените нива на кортизол увеличават синтезата на различни фактори на кръвосъсирването и намаляват активността на фибринолитичната система. Освен това се увеличава и ендогенната секреция на катехоламини, която също е неблагоприятен рисков фактор.
Често настъпват структурни промени в сърдечния мускул, изразяващи се с левокамерна (ЛК) хипертрофия и диастолна дисфункция.
Ревматологични заболявания
Системен лупус еритематодес (СЛЕ)
При определени пациенти се наблюдава засягане на сърцето в хода на СЛЕ. Най-честата проява на това засягане представлява перикардит с перикарден излив – състояние, което се наблюдава при близо 2/3 от пациентите. Тази изява има сравнително бенигнен ход и рядко води до усложнения като перикардна тампонада. Друга изява представлява т.нар Libman-Sacks ендокардит при СЛЕ. Заболяването се характеризира с брадавицовидни вегетации по клапните платна и е форма на небактериален тромботичен ендокардит. Измененията най-често се установяват върху повърхността на задно митрално платно откъм страната на лява камера. Пулмоналната хипертония се наблюдава при пациенти със системен лупус с по-голяма давност на заболяването и често късно или въобще не бива диагностицирана (7).
Ревматоиден артрит (РА)
Представлява автоимунно заболяване, което предилекционно засяга ставния апарат и води до възпаление, деструкция, болка, скованост и оток. Освен това РА може да засегне всички сърдечни структури, а именно: перикард, миокард, клапен апарат, аорта, коронарни артерии, проводна система (8).
Антифосфолипиден синдром
Характеризира се с тромбоемболични инциденти и спонтанни аборти, свързани с наличието на антитела срещу аполипопротеин β2GPI. Тромбемболичните инциденти могат да се случват в артериалната и/или венозната система. Леката тромбоцитопения, хемолитична анемия и livedo reticularis са също характерни изяви на заболяването. Засягането на сърдечносъдовата система е свързано с директното действие на антителата върху ендотела. Бърза прогресия на атеросклерозата също е характерна за това заболяване. Окислително редуцираният LDL се свързва с антителата, образувайки високореактивни комплекси, които са силно имуногенни и биват „поглъщани“ от макрофагите, формирайки пенести клетки (9). Заболяването трябва винаги да влиза в съображение при спонтанни аборти и необясними артериални и/или венозни тромбемболии, ранна изява на ИБС и други.
Хематологични заболявания
Анемия
Анемията е най-често срещаният в клиничната практика синдром, свързан със заболявания на различни органи и системи. Представлява намаление на хемоглобина и/или еритроцитите в единица обем кръв. Свързваната с анемията хипоксия, често има неблагоприятни ефекти върху миокарда, водейки до процеси, свързани с неговото ремоделиране.
Поддържането на адекватна тъканна оксигенация при анемични пациенти се постига чрез нехемодинамични и хемодинамични адаптационни механизми. Нехемодинамичните промени включват увеличаване производството на еритропоетин и повишаване на еритроцитните концентрации на 2,3-дифосфоглицерат. Хемодинамичните промени включват системна артериална дилатация, която води до намалено системно съдово съпротивление и повишено преднатоварване, поради намаления вискозитет на кръвта, което увеличава венозното връщане. Активирането на симпатикусовата нервна система и последващото нарастване на сърдечната честота водят до увеличен ударен и минутен обем на сърцето.
В дългосрочен план адаптациите, които първоначално увеличават сърдечния дебит, могат да доведат до дилатация на лявата камера и нейната ексцентрична хипертрофия.
Хроничната анемия може също така да повлияе неблагоприятно и големите кръвоносни съдове като промените се свързват с хипертрофия на гладкомускулния слой и последващо ремоделиране на съда, възникващи в резултат на работа при продължително увеличен сърдечен дебит. Анемичните състояния намаляват прага на ангинозната болка и такива пациенти често се представят с ЕКГ промени и имат повишен тропонин (10).
При пациенти с таласемия се наблюдава повишено натрупване на желязо в миокарда в резултат на екстраваскуларни хемолизи и честите хемотрансфузии, налагащи се при такъв тип болни. Това може да доведе до нарушения в систолната и диастолната функция, които могат да прогресират до сърдечна недостатъчност. Засягане на проводната система също може да се наблюдава при такива пациенти, с изява на разнообразен спектър от ритъмно-проводни нарушения.
Неврологични заболявания
Мускулни дистрофии (МД)
Представляват хетерогенна група наследствени заболявания, характеризиращи се с прогресивен ход и слабост на скелетната мускулатура. При някои форми на МД възниква сърдечна дисфункция.
Ранното откриване на кардиомиопатията, свързана с МД, е важно, тъй като въвеждането на кардиопротективна терапия може да забави нежеланото сърдечно ремоделиране и да облекчи симптомите на сърдечна недостатъчност при тези пациенти. Въпреки че електрокардиографията и ехокардиографията (ЕХОКГ) обикновено се препоръчват за скрининг, сърдечносъдовият магнитен резонанс е по-обещаваща техника за установяване на ранно сърдечно засягане (11).
Мускулните дистрофии на Duchene и Becker са Х-свързани генетични заболявания, засягащи синтеза на дистрофин – голям сарколемен протеин, който липсва при Duchene и е с намалено количество или променен размер при пациенти с мускулна дистрофия тип Becker. Дистрофинът осигурява връзката между голям комплекс от гликопротеини в мускулната клетъчна мембрана (наречен дистрофин-гликопротеинов комплекс) и вътреклетъчните актинови нишки, като по този начин предава силата, генерирана от свиването на саркомера към извънклетъчния матрикс (11).
Дистрофинът има и важна роля в стабилизацията на клетъчната мембрана както на скелетните, така и на сърдечните миоцити и неговата липса води до слабост на сарколемата и дегенерацията на кардиомиоцити.
Почти всички пациенти с мускулна дистрофия тип Duchene, които оцеляват до третата декада, развиват кардиомиопатия.
Често сърдечните прояви на пациентите се пропускат, особено в началото, тъй като те са олигосимптомни поради факта, че са физически слабо активни, което намалява техните оплаквания.
Характерните ЕКГ промени се свързват с висок R зъбец в V1 и повишено R/S отношение в десните прекордиални отвеждания, както и се наблюдават дълбоки Q зъбци в латералните отвеждания, поради пределкционното засягане на постеро-латералната чат на лява камера.
Ехокардиографското изследване често установява различна по тежест митрална регургитация вследствие на папиларна дисфункция и/или дилатация на митралния клапен пръстен. Дилатация на предсърдия и камери също може да е налице.
Миастения гравис
Миастения гравис е хронично автоимунно невромускулно заболяване, което причинява слабост в скелетните мускули, което е резултат от антитела, които блокират или унищожават никотиновите ацетилхолинови рецептори в нервно-мускулните синапси. Това нарушава връзката нервен импулс – мускулна контракция.
Отличителният белег на миастения гравис е мускулна слабост, която се влошава след физическа активност и се подобрява след периоди на почивка.
Сърдечното засягане при миастения гравис може да има форми, вариращи от асимптоматични ЕКГ промени до камерна тахикардия, миокардит, нарушения на проводимостта, сърдечна недостатъчност (12).
Болести на натрупването
Амилоидоза
Представлява заболяване, свързано с натрупването в интерстициума на различни органи на протеина амилоид. Често този белтък се отлага около съдове, папиларни мускули, ендокард, проводна система, клапи. Съществуват различни форми: първична форма, свързана с миелом и отлагане на имуноглобулинови леки вериги; фамилна форма с автозомно доминантно унаследяване и с отлагане на транстиретин; вторична форма с отлагане на неимуноглобулинов протеин, която се асоциира с възпаления и сенилна форма.
ЕКГ-то на такива пациенти е с нисък волтаж и различни ритъмно-проводни нарушения. При ехокардиографското изследване се установяват различна по тежест левокамерна хипертрофия, гранулиран септум, дилатирани предсърдия, рестриктивен тип диастолна дисфункция, като систолната функция може да е запазена, но при напредналите форми на заболяване е често намалена. Характерна особеност при speckle tracking ехокардиоградията е намаления лонгитудинален стрейн във всички сегменти, с изключение на сърдечния връх. Наблюдават се и промени в клапния апарат (13,14).
Ранното откриване на заболяването и своевременното започване на лечение е от ключово значение за прогнозата на болните.
Болестта на Fabry
Представлява Х-свързано генетично заболяване, водещо до нарушение във функцията на лизозомите, причинено от мутации в гена GLA и недостатъчна активност на α-галактозидазата. Това има за резултат натрупване на гликосфинголипиди в различни органи. Фенотипната изява на заболяването варира от „класическия“ фенотип, с педиатрично начало и мултиорганно засягане до по-късно начало с предимно сърдечна манифестация. Жените боледуват по-леко, тъй като при тях съществува и нормален ген в другата Х-хромозома. Ензимната заместителна терапия и допълнителната кардиотерапия подобряват състоянието и прогнозата при такива болни.
Сърдечните прояви на болестта на Fabry включват ЛК хипертрофия и фиброза, задебеляване на клапните платна с различни по тежест инсуфиценции, сърдечна недостатъчност със систолна и/или диастолна дисфункция, аритмии (15)
ЕКГ промените включват, скъсен PR интервал, AV блокове и реполяризационни промени.
В заключение бихме могли да подчертаем необходимостта от мултидисциплинарен подход при всички пациенти с хронични заболявания, с особен акцент върху кардиологичното им проследяване, с оглед ранна детекция на различните сърдечносъдови нарушения, които могат да се наблюдават и произхождащата от това необходимост от започване на навременно лечение с цел превенция на усложненията.
Използвана литература:
1. Kannel W B, McGee D L. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study. JAMA. 1979 May 11;241(19):2035-8.
2. Ramasamy R, Yan SF, Schmidt AM. Receptor for AGE (RAGE): signaling mechanisms in the pathogenesis of diabetes and its complications. Ann N Y Acad Sci. 2011 December 1243: 88–102.
3. Mark A. Creager MA, Lüscher TF. Diabetes and Vascular Disease. Circulation.Volume 108, Issue 12, 23 September 2003; Pages 1527-1532
4. Calhoun DA. Hyperaldosteronism as a common cause of resistant hypertension. Annu Rev Med 2013;64:233–47.
5. Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation116 (15):1725-1735.
6. Whitworth JA, Mangos GJ, Kelly JJ. Cushing, cortisol and cardiovascular disease. Hypertension 36:912,2000.
7. Moder KG, Miller TD, Tazelaar HD. Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus. Mayo Clin Proc 74:275-284,1999
8. Kitas G, Banks MJ, Bacon PB. Cardiac involvement in rheumatoid disease. Clin Med 1:18-21,2001
9. Denas G et al. Antiphospholipid syndrome and the heart: a case series and literature review. Autoimmun Rev.2015 Mar;14(3):214-22
10. Metivier F., Marchais S. J., Guerin A. P., Pannier B., London G. M. Pathophysiology of anaemia: focus on the heart and blood vessels. Nephrology Dialysis Transplantation. 2000;15(3):14–18.
11. Lapidos KA, Kakkar R, McNally EM. The dystrophin glycoprotein complex: Signaling strength and integrity for the sarcolemma. Circ Res 94:1023,2004.
12. Călin C, Savu O, et L. Cardiac involvement in myasthenia gravis–is there a specific pattern? Rom J Intern Med. 2009;47(2):179-89.
13. Kittleson MM, Mathew S et al. Cardiac Amyloidosis: Evolving Diagnosis and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. Volume 142, Issue 1, 7 July 2020; Pages e7-e22
14. Е. Кинова и А. Гудев. Ехокардиография при хипертрофична кардиомиопатия: Значение за фенотипната характеристика, диагнозата и терапевтичното поведение. Българска Кардиология, том ХXII, 2016, № 3
15. Azevedo O, Cordeiro F. Fabry Disease and the Heart: A Comprehensive Review. Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 4434.
Ключови думи: заболявания, сърдечносъдова система
Адрес за кореспонденция:
д-р Божидар Кръстев
Клиника по кардиология,
УМБАЛ “Царица Йоанна – Исул ”
ул. “Бяло море” 8
1527 София
тел: 02 9432 297
e-mail: krustev80@abv.bg
