Остри исхемични коронарни синдроми

Брой 2/2002

Д-р Е. Гошев

Дефиниция

В понятието ОСТРИ КОРОНАРНИ ИНЦИДЕНТИ се включват състоянията:

• ОСТРА обратима или необратима, ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО (ИБС):
• НЕСТАБИЛНА СТЕНОКАРДИЯ,
• ОСТЪР МИОКАРДЕН ИНфАРКТ, ВНЕЗАПНА СЪРДЕЧНА СМЪРТ.
• Някои автори причисляват към тази зрупа и ВАРИАНТНАТА СТЕНОКАРДИЯ на PRINZMETAL, както и КАРДИОГЕННИЯ ШОК (като усложнение на миокардния инфаркт).

Нестабилна стенокардия

Дефиниция

Нестабилната стенокардия е клиничен синдром на ИБС израз на остра и прогресибно нарастбаща коронарна недостатъчност, с обратим харак­тер.

Класификация (класическа)

• Новопоявила се стенокардия (от един месец).
• Прогресивно нарастваща стенокардия тип КРЕСЧЕНДО.
• Стенокардия в покой ДЕКУБИТАЛНА

Патоанатомия и патофизиология

Усложнена атеросклеротична плака с тромбоцитно-фибринен тромб.

Голяма неусложнена атеросклеротична плака с високостепенно запушбане на коронарната арте­рия и прибавен спазъм на съда.

3. Голяма атеросклеротична плака с високосте­пенно запушване на съда и значително повишена кислородна консумация на миокарда.

Диагноза

I. Основни диагностични методи* са:

1. Анамнеза (критерии за гръдна болка от сърдечен произход субстернална ли е болката; предизвиква ли се от физическо натоварване; изчезва ли до 10 мин в състояние на покой или под влияние на нитроглицерин)
2. физикално изследване
3. ЕКГ в покой (критерии хоризонтална или десцендентна ST-депресия >1 мм).

II. Допълнителни диагностични методи:

1. Ехокардиография ЕхоК (установява наруше­ния в сегментаната кинетика, но тази находка поради преходността си, практически не е много честа; освен това, методиката е скъпа и изисква съответна апаратура и опит).
2. Радиоизотопна миокардна сцинтиграфия
3. ЕКГ при натобарбане
4. Коронарна ангиография.

*Тези методи се използват в общата медицинска прак­тика и могат да дадат необходимата сигурност при поставяне на диаанозата!

В диференциалната диагноза трябба да се има предвид гръдна болка от несърдечен произход, при:

• Небрологични и психиатрични заболявания: невроциркулаторна дистония, депресия, сърдечна психоза („органна фиксация“), симулация, плексит, радикулит, интеркостална невралгия;
• Заболявания на гръдната стена: остеоартро­за (спондилоартроза цербикална, торакална), мускулна болка, синдром на Tietze (остеохондрит на стернокосталното съчленение);
• Заболявания на белия дроб и плеврата пнев­мония, белодробни тумори, плеврит и т.н.;
• Заболявания на гастроинтестиналния тракт езофагоспазъм, езофагит, (заболяванията на хранопробода са най-трудни в диференциалнодиагностично отношение, защото болката е ретростернална и се поблияба от нитропрепарати), язвена болест, панкреатит, холелитиаза.

Лечебен план

Целта на лечението на НЕСТАБИЛНАТА ANGINA PECTORIS (НАП), е да се възстанови проходимостта на напълно или частично запушената от тромб, тромбоцитна агрегация, фибринна мрежа и/или спазъм, коронарна артерия, както и да се намали кислородната консумация на миокарда. По този начин се купират пристъпите на миокардна исхемия и се предотвратява поябата на коронар­на ретромбоза, миокарден инфаркт, и рецидиви на НАП.

Принципи на лечението

1. Намаляване на дисбаланса „снабдяване“ потребност на миокарда, чрез понижаване на кисло­родната му консумация: бърза хоспитализация на болния и обездвижване на легло, включване на седативни средства (диазепам), |3-блокер до получаване на хемодинамично значима блокада, нитрати, ефективно обезболяване (венозно фентанил или морфин).

2. Антитромбозна и коронародилатираща медикаментозна терапия; коронарна реваскуларизация:
а) Антикоагуланти (Heparin), антиагреганти (Acetisal)*
б) Коронарни вазодилататори
в) При рефрактерни случаи спешна коронарография и ангиопластика.

3. Предотвратяване на коронарна ретромбоза, рецидиви на НАП и усложнение с остър миокарден инфаркт (в no-късния период):
а) продължителен (най-малко една година), прием на антиагрегант Acetisal 80-325 мг/дневно
б) след стабилизиране на състоянието (минимумдесетдневен период без болка), се прави работна проба и се преценява необходимостта от КАГ, евентуално реваскуларизация.

4. Контрол на рисковите фактори.

5. Контрол на екстракардиалните причини, които повишават кислородната консумация и/или намаляват кислородното снабдяване на миокарда.

6. Лечение на усложненията

Задачите на общопрактикиващия лекар са:

• да диагностицира заболяването (при достатъчна степен на сигурност), включително да направи и диференциалната диагноза,
• да извърши обезболяването,
• да дaдe АНТИАГРЕГАНТИ,
• да започне (при необходимост) лечение на ост­ро настъпилите усложнения и
• по най-бързия начин да организира ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА на пациента.

Изключително важна е ролята на ОПЛ при кон­трола на рисковите фактори, разясняването на проблемите, осигуряването на „сътрудничество на пациента“ при извършване на допълнителни изследвания, оказването на помощ при социалната и професионалната му адаптация.

Остър миокарден инфаркт (ОМИ)

Дефиниция

ОСТРА ИСХЕМИЧНА НЕКРОЗА на част от сърдечния мускул, в резултат на бързо настъпило, значимо и продължително намалябане и/или прекъсбане на кръвотока в една или побече коронарни артерии.

Патоанатомия и патофизиология

Стенозираща коронарна атеросклероза (90-95% или 95-98%); неатеросклеротични увреждания на коронарните съдобе (5-10% или 2-5%); усложняване на плаката; тромбоза; коронарен спазъм; повишена кислородна консумация.

Класификация

а) по време остър (до 3 седмици), подостър (до 3 месеца), хроничен (над 3 месеца);
б) по степен на ангажиране на миокарда трансмурален, нетрансмурален (Q, non-Q т. е. с оформяне или не на патологичен Q зъбец в ЕКГ);
8) според локализацията предсърдия, дясна ка­мера (ДК), лява камера (ЛК); преден, заден, латерален, комбиниран.

Клинична картина и диагноза Основни диагностични методи*

В ОБЩАТА МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА, са:

• анамнеза,
• физикално изследване, ЕКГ,
• лаборатории изследвания основни и второстепенни;

Допълнителни диагностични методи:

• ЕхоК,
• радиоизотопни изследвания,
• КАГ (разрешаващ метод),
• коронарна ангиография.

СРК-Мв сензитивност 98%; специфичност 89%

ЕКГ сензитивност 91%, специфичност 39% При възможност се използват Troponin-T и Myoglobin-mecmoвeme, които са много специфични и високо чувствителни при доказване на миокардна лезия (показват наличие на некроза в зона с тегло <1 д).

Диференциална диагноза на острия миокараен инфаркт

I. волна: перикардит, дисекация на аортата, бе­лодробна патология (плеврит, пневмония + плеврална реакция, пневмоторакс), езофагеални и стомашни заболявания, остър медиастинален процес, интеркостална невралгия, остеоартроза, синдром на Tietze, депресия.

II. ЕКГ динамика: елевация на ST-сегмента при синдром на скъсена реполаризация, перикардит; Q и ST промени при БТЕ, ЛББ, ЛПХБ, WPW, остри STи Тпромени от неисхемично естество.

III. Повишаване на ензимните марнери за миокардиа некроза: миокардит, миоперикардит, хемо­лиза, мускулни заболябания, БТЕ, ресусцитация, остри мозъчни и чернодробни заболявания, мус­кулни инжекции.

Причини на смърт* при ОМИ

1. Остра сърдечна слабост +/кардиозенен шок 60%
2. външна или вътрешна руптура на миокарда 20%
3. Ритъмни и проводни нарушения 15%
4. Други усложнения 5%

*ПРИ 50% ОТ ПОЧИНАЛИТЕ ПАЦИЕНТИ, СМЪРТТА Е НАСТЬПИЛА В ПЪРВИТЕ ЕДИН ДВА ЧАСА.

Терапевтична стратегия и поведение:

1. ПОКОЙ И СПЕШНА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ
2. АНТИКОАГУЛАНТ HEPARIN
3. АНТИАГРЕГАНТ АСПИРИН И/ИЛИ ДРУГИ АНТИАГРЕГАНТИ
4. ОБЕЗБОЛЯвАНЕ НИТРОГЛИЦЕРИН, фЕНТА­НИЛ, МОРФИН
5. КИСЛОРОД ПРИ НЕОБХОДИМОСТ
6. АНТИАРИТМИЧНА ПРОфИЛАКТИКА

Профилактика

1. ПЪРВИЧНА ПРОФИЛАКТИКА: профилактика на основните рискови фактори за ИБС.
2. ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКА: диспансериза­ция, контрол на рисковите фактори;
(3-блокери, антиазрезанти, АСЕ-инхибитори при данни за ЛК-дисфункция (ремоделиране), КАГ +/АКБ, или ПТКА.
3. ТРЕТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА.

Внезапна сърдечна смърт (ВСС)

Дефиниция на внезапната смърт (ВС): настъпва за по-малко от един час след появата на първите симптоми при клинично здрави лица или болни в сравнително добро общо състояние (според критериите на СЗО този срок е шест часа, а според no-стара дефиниция 24 часа).

Етиология на внезапната смърт: кардиални причини се доказват при 80-90% от случайте; некардиални при 10-20%; рискови­те фактори са същите както при ИБС; вС е три пъти по-честа при мъжете, в сравнение с жените; обичайната възръст за настъпването й е 45 69 години; според проучването във фрамингам, рискът нараства при наличие на камерни екстрасистоли от бисок клас и ЕКГ-белези за левокамерна (ЛК-) хипертрофия.

Патоанатомия: в 90% от слу­чайте на ВС е налице ИБС, като при 70% се касае за тежко увреждане на значителен брой съдове.

Патогенеза: в 80-90% от слу­чайте са установени камерни та­хиаритмии и в 10-20% камерни тахикардии, камерно мъждене, брадиаритмии, асистолия.

Съществуват хипотези за камерна екстрасистолна и/или суб­стратна нестабилност (т.е. електрическа нестабилност и/или морфологичен субстрат, който тризерира ритъмни нарушения).

Определяне на риска от внезапна сърдечна смърт: анамнеза, физикално изследване, ЕКГ, рутинни лаборатории изследвания, усилена сигналосреднена ЕКГ, ЕфИ, ЕхоК-функция на ЛК, холтерЕКГ. Наличието на камерни екстрасистоли, пристъпи на краткотрайна репететивна камерна тахикардия или продължителна такава, ФИ < 40% и късни потенциали, обуславя висок риск от вСС. Рискът е особено голям, когато два или повече от посочените белези се установят при болен, преживял наскоро миокарден инфаркт, сърдечен „арест“ или продължителен пристъп на камерна тахикардия.

Съраечно-белодробна ресисцитация: въпреки повишените познанията за извършване на ресус­цитация, само1/3 от болните с настъпила извън болниците ВС, могат да бъдат спасени!

Профилактика: първична, вторична и третична

Р-БЛОКЕРИТЕ СА ЕДИНСТВЕНИТЕ МЕДИКАМЕНТИ ОТ ГРУПАТА НА АНТИАРИТМИЧНИТЕ СРЕДСТВА С ДОКАЗАН ЕФЕКТ ЗА НАМАЛЯВАНЕ НА РИСКА ОТ ВСС ПРИ БОЛНИТЕ С ПРЕЖИВЯН МИОКАРДЕН ИНФАРКТ (редуциране на смъртността с 28-48%, р<0,01).

Най-новите данни от обширни съвременни рандомизирани проучвания показват, че АСЕ-инхибиторите TRANDOLAPRIL, LYSINOPRIL, САРТОPRIL, наред с широко известните им благоприятни ефекти, повлияват и т. нар. „отдалечена преживяемост“ при пациентите с прекаран миокар­ден инфаркт.