Брой 9/2014
Как да изберем подходящ пациент и
какво да очакваме след процедурата?
Д-р К. Кичуков, д. м., доц. д-р И. Петров, д. м.
Клиника по кардиология, ангиология и
електрофизиология, „Сити Клиник“ – София
Въведение
Артериалната хипертония (АХ) е заболяване, което засяга около 25% от глобалната възрастна популация. Понастоящем има около 1 милиард хипертоници и прогнозите са през 2025-та година да нараснат до 1.5 милиарда. Артериалната хипертония отнема ежегодно живота на 7.5 милиона души, а за 2020 г прогнозите са, че броят им ще достигне 9.4 милиона. В световен мащаб постигнатият контрол на хипертонията е 30%, т.е. при един от 3-ма. За САЩ контролът е 67%, 2-ма от 3-ма хипертоници. За България контролираните хипертоници са според различни проучвания от 37% до 40%. Въпреки значително нарасналият брой на лекуваните хипертоници с постигнат контрол, част от хипертониците са с труднолечима хипертония и от тях се очертава делът на тези с резистентна хипертония.
Според критериите на The Joint National Committee 7 (JNC 7) резистентна хипертония се дефинира като такава, при която не се достигат прицелните нива на АН – под 140/90mmHg за общата популация и под 130/90mmHg за пациентите със захарен диабет и хронично бъбречно заболяване въпреки придържането към максимално толерирани дози на поне 3 антихипертензивни медикамента, включително диуретик. Като резистентни се третират и всички хипертоници с постигнат контрол, на фон на 4+ антихипертензивни медикамента. Гореупоменатата дефиниция не се отнася за пациентите с новооткрита АХ. Резистентната хипертония не е синоним на неконтролираната АХ. Последната включва всички хипертоници без оптимален антихипертензивен контрол на фон на неадекватна дозировка на медикаментозната терапия, лошо придържане към лечението (лош адхирънс), с вторична АХ, както и тези със съпътстваща некоригирана комобридност (обезитет, обструктивна сънна апнея).
Въпреки значително нарасналият брой на лекуваните хипертоници с постигнат контрол, според данните на медицинската статистика от 2014 г., в САЩ около 10% (3% от лекуваните) са с резистентна артериална хипертония. Мъжете и жените са със сходна честота, която нараства еднопосочно с възрастта в целия свят. Няма лонгитудинални проучвания, които специално да оценяват прогнозата на резистентната на лечение хипертония. Степента, до която се редуцира сърдечносъдовия риск с лечение не е известна, но ползата от успешно лечение е съществено значима. Известен статистически феномен е, че при пациентите с АХ редукцията на систолното артериално налягане с 20мм, а на диастолното с 10мм е с очаквана редукция на мозъчно-съдовите инциденти с 50%.
Как действа реналната симпатикусова денервация?
Идеята за симпатикусова денервация за лечение на резистентна АХ датира от средата на 20-ти век, когато тя е била провеждана по хирургичен способ. Методът е бил изоставен въпреки ефективността си поради висока честота на пероперативни усложнения. През 2009 година Henry Krum и сътрудници публикуват в списание Lancet първите данни от ренална денервация с ендоваскуларен катетър SymplicityTM. Тези катетри (системи) за ренална симпатикусова денервация използват радиофреквентна или ултразвукова енергия. Смисълът за действие на ренална денервация идва съвсем логично от повишената активност на симпатикусовата нервна система (СНС), която характеризира всички фенотипове на артериалната хипертония – есенциална хипертония, хипертония на бялата престилка, маскирана хипертония, асоциирана с non-dipping и extrеmе-dipping статус, хипертония индуцирана от бременността и разбира се резистентна хипертония. Най-значимо симпатикусовата свръхактивация въвлича бъбрека и нараства прогресивно паралелно с тежестта на хипертонията. Реналната денервация води до редукция на артериалното налягане на база на: редукция на катехоламиново изръсване, общо периферно съдово съпротивление, редукция на освобождаването на ренин, благоприятни промени във водно-солевия баланс, промяна на аферентната информация от бъбречните рецептори.
Какво представлява реналната денервация
Днес реналната денервация е минимално инвазивна процедура, която се извършва ендоваскуларно, т.е. с достъп от радиална, брахиална или феморална артерия. Процедурата е под местна анестезия за пункционния достъп и в условия на седация при извършване на самата ренална денервация. Катетърът за ренална денервация чрез прилагане на радиофреквентна енергия или ултразвук върху реналните артерии, постига унищожаване на нервните окончания в съдовата адвентиция. Това води до редукция на симпатиковата аферентна и еферентна активност с последващо понижаване на артериалното налягане. Не бива да се забравя, че ефектът от процедурата НЕ Е незабавен! Пациентите биват хоспитализирани за период от 24 до 48 часа, като според съдовия достъп след процедура се раздвижват от непосредствено след нея до 12 часа. Пациентите след проведена ренална денервация трябва да приемат антиагрегант – аспирин или клопидогрел за период от 1 месец. Често в хода на обследването при ренална денервация се разкриват и други състояния и заболявания, чието лечение може да се проведе ендоваскуларно едноетапно или стажирано след обсъждане с пациента и лекаря му. Например често при пациенти, насочени за ренална денервация се разкриват високостепенни стенози на бъбречни и коронарни съдове, които биват третирани интервенционално на първи етап, а реналната денервация се оставя като второ средство на избор.
Диагностичен подход при пациент с резистентна хипертония
В диагностичния алгоритъм следва да се изключат най-честите вторични хипертонии, които са с резистентност към обичайното лечение каквито са сънната апнея и първичният хипералдостеронизъм. Пациентите с резистентна хипертония се характеризират със следните белези: обичайно са в напреднала възраст, с високо изходно артериално налягане, със затлъстяване, ексцесивен прием на сол, със захарен диабет. В значително по-висок процент се установява левокамерна хипертрофия и микроалбуминурия.
Особено място в диагностичният алгоритъм има анализа на придържането към лечение. Факт от световната практика е, че пациентите масово не изпълняват точно терапията, назначена от личен лекар или специалист. Дори и в контролирани клинични проучвания 43 до 65,5% от резистентните хипертоници не се придържат към лечението си. Изясняването на този ключов момент може да спести на пациента, рефериращия го лекар и интервенционалния кардиолог излишни скъпо-струващи процедури, каквато е реналната симпатикусова денервация.
На какви критерии трябва да отговаря пациента, който насочваме за ренална симпатикусова денервация
За да се извърши успешна и безопасна денервационна процедура пациентът трябва да отговаря на редица условия, част от които стават ясни дори в хода на инвазивното изследване на бъбречните артерии. Но това е задача на екипа, отговарящ за болничното лечение на пациента. Личният лекар/доболничен кардиолог е достатъчно да си отговори на следните въпроси:
Офисно САН ≥160 mmHg (≥150 mmHg при диабетици) при лечение с ≥3 антихипертензивни медикаменти от различни класове в оптимални дози, единият от които задължително да е диуретик.
Скорост на гломерулната филтрация (eGFR) ≥45 ml/min/1.73m2 (незадължително условие)
Възраст ≥18 години
Ивназивният кардиолог в хода на болничното лечение трябва да отговори на много други въпроси. При пациенти с неподходяща анатомия на бъбречните артерии (малък калибър, неподходяща дължина, множествени съдове, налични стенози, калцификация, фибромускулна дисплазия) може да не бъде извършена ренална денервация. Същото касае някои пациенти с некоригирани тежки (критични) клапни лезии и стенози на каротидни съдове. В последната група пациенти спадането на САН може да доведе до нежелани последици. Ренална симпатикусова денервация може да бъде проведена при пациенти с резистентна артериална хипертония и хронична бъбречна недостатъчност, като това трябва да е консенсусно решение на нефролог и кардиолог. Най-важното послание е, че в лечението на пациентите с резистентна хипертония трябва да има континуитет, който се постига със системна връзка между пациент, личен лекар и кардиолог.
Какво да очакват пациентът и неговият личен лекар от процедурата
Много важно условие е, пациентът и неговият лекар да имат сходни очаквания от реналната денервация. Според данните на големите проучвания ефектът от реналната денервация настъпва след поне месец след нея, като ефектът достига своя максимум до шестия месец след процедурата. Очакванията са за спад на систолното артериално налягане с около 30mmHg, а на диастолното с около 10mmHg. Този пад е устойчив във времето и според данни на клиничните проучвания се задържа до третата година след процедурата. Ефект от реналната денервация (спад с поне 10mmHg на систолното артериално налягане) се наблюдава при около 84% от третираните болни. При останалите, при верификация на липса на ефект процедурата може да бъде повторена, но не по-рано от 6 месеца след първата и за предпочитане с друг източник на енергия, например ултразвуков.
От изключителна важност е след провеждането на ренална симпатикусова денервация медикаментозната терапия да не се променя поне до третия месец! Ако това се налага трябва да става стъпално! Пациентите не бива да остават с очаквания, че след ренална денервация могат да останат без медикаментозно лечение. Препоръка към всички пациенти и техните лични лекари е да се придържат към терапията си и при регистриране на ниски нива на артериалното налягане да се намалят (а не спират изведнъж) медикаментите, за предпочитане в следния ред: 1. централно действащи медикаменти, 2. алфа-блокери, 3. бета-блокери, 4. спиронолактон, 5. калциеви антагонисти и тиазидни диуретици. Принципно е удачно дори при отличен ефект от процедурата накрая пациентите да останат на лечение с ангиотензин-рецепторен антагонист (ACE-I, ARB), аспирин и статин.
