Брой 4/2022
Д-р К. Георгиев, специалист по съдова хирургия
Амбулатория по съдова хирургия, Стоматологична поликлиника – В. Търново
Резюме
Ендотелът играе основна роля в сърдечносъдовата система, образувайки интерфейс между кръвта и съседните тъкани като регулира съдовия тонус чрез синтез на азотен оксид (NO), простагландини и други релаксиращи фактори. При здрав ендотел липсва образуване на атеросклеротична плака, съдова стеноза и вазоспазъм. Ендотелната дисфункция води до образуване на атеросклеротични плаки, развитие на атеросклероза, исхемична болест на сърцето (ИБС) и сърдечна недостатъчност (СН). Установено е, че ендотелната дисфункция е често срещан патогенетичен фон и при инфекция от COVID-19. Поради това ЕД е логична терапевтична цел при COVID-19, a и при редица други клинични състояния (10,11). Следователно при лечение на пациенти в съдово-хирургичната клинична практика с диагнози като хронична венозна болест (ХВБ), хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК), е особено важно да се търсят медикаменти за преодоляване на ендотелната дисфункция. В клиничната ми практика по съдова хирургия имам богат опит и отлични терапевтични резултати с природния универсален съдов протектор Entan VGcaps при пациенти с ХВБ и ХАНК. Редица научни доказателства представят Entan като важен съдов протектор с максимален ефект върху ендотелната функция. Поради това Entan e добре да се включва в лечението на заболявания, чиято патогенеза се базира на ендотелна дисфункция.
Ендотелът се счита за най-големият орган в човешкото тяло. Той е съставен от един слой ендотелни клетки (EК), покриващи вътрешната повърхност на кръвоносните и лимфните съдове (1). Ендотелът играе основна роля в сърдечносъдовата система, образувайки интерфейс между кръвта и съседните тъкани като регулира съдовия тонус чрез синтез на азотен оксид (NO), простагландини и други релаксиращи фактори. Ендотелът е метаболитно активна повърхност, която контролира и физиологичния внос на холестерол. Излишъкът се компенсира чрез елиминиране на мембранния холестерол от HDL. Ендотелът контролира също и навлизането на макрофагите, цитокините, възпалението и оксидативните процеси. Следователно, при здрав ендотел холестерол прониква толкова, колкото е необходим.
Холестеролът не се окислява и респективно не се образува атером от фагирането му от макрофагите. При този нормален процес и атеромът не се възпалява, което означава, че атерогенезата е ограничена. Ендотелът контролира и вазомоторния тонус чрез баланс между вазоконстриктори – ендотелин и вазодилататори – простагландини, което определя наличието или отсъствието на съдов спазъм. Контролирани от ендотела са и други вазоактивни вещества като ацетилхолин, простациклин, ангиотензин II и др. Анализирайки биохимичните процеси при здрав ендотел, естествено се налага изводът, че в този случай липсва образуване на атеросклеротична плака, съдова стеноза и вазоспазъм. Патологичен процес е ендотелната дисфункция. Ендотелната дисфункция води до образуване на атеросклеротични плаки, развитие на атеросклероза, исхемична болест на сърцето (ИБС) и сърдечна недостатъчност (СН). 65% от СН е следствие от ИБС.
Следователно има пряка връзка между ендотелна дисфункция, атерогенеза, ИБС и СН. Общите характеристики на ендотелната дисфункция и сърдечната недостатъчност (СН) са непроменливите – възраст и пол, и променливите – дислипидемия, тютюнопушене, диабет. Следователно съществува пряка патофизиологична зависимост между ендотелна дисфункция, атеросклероза, ИБС и сърдечна недостатъчност. Тази зависимост е много по-изразена при диабет. Диабетът нарушава кръвообращението на ниво микроциркулация. Атеросклерозата атакува кръвообращението на ниво големи съдове. От друга страна микроциркулацията определя функционирането на големите съдове и сърцето.
Инсулинът от своя страна е физиологичен вазодилататор. Зависимостта диабет, ИБС и СН е от изключително значение в патогенетичен и лечебен аспект. Ендотелните клетки (ЕК) са в състояние да реагират на редица хуморални и хемодинамични стимули, като произвеждат широк спектър от медиатори, регулиращи съдовия тонус, клетъчната адхезия, коагулацията, пролиферацията на гладкомускулните клетки и възпалението на съдовата стена (1). Следвайки темата за биологичните свойства на ендотела, един от най-важните негови медиатори е азотният оксид (NO) (2). NO е разтворим газ, синтезиран от аминокиселината L-аргинин от калций/калмодулин-зависимата NO синтаза (NOS) (2). Въпреки това, редица NO-зависими и NO-независими пътища са поставени под въпрос, за да се обяснят хомеостатичните функции на ендотела. Въпреки различните фенотипни характеристики, показани от ЕК в различни органи и тъкани, ендотелната дисфункция (ЕД) споделя някои общи характеристики като вазоконстрикция, възпаление, оксидативен стрес и повишен тромботичен риск (3). При хипертония ендотелната дисфункция може да участва в инициирането и развитието на съдово възпаление, съдово ремоделиране и атеросклероза и е независимо свързана с повишен сърдечносъдов риск.
Налага се научната констатация, че ендотелната дисфункция се идентифицира като ключов и ранен патогенетичен механизъм за редица остри и хронични заболявания, включително инфекции, онкологични заболявания, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), сърдечна недостатъчност, белодробна хипертония, метаболитни и автоимунни нарушения (4,5). Най-важното е, че ендотелната дисфункция допринася за инициирането и прогресията на атеросклеротична плака, което се счита за най-ранния стадий на повечето сърдечносъдови заболявания (ССЗ) (6). Трябва да се отбележи, че проявите на ендотелна дисфункция могат да предшестват развитието на хипертония (7). Есенциалната хипертония се характеризира с функционални и структурни промени в резистентните артерии, които водят до повишено периферно съдово съпротивление (8). Ендотелната дисфункция може да допринесе за повишеното периферно съпротивление чрез няколко механизма, които водят до засилена констрикция, съдово ремоделиране, т.е. структурни, механични и функционални промени на резистентните артерии, което е свързано с развитието и на усложненията на хипертонията (8).
Натрупаните научни данни относно пандемията от COVID-19 на свой ред посочват, че ендотелната дисфункция е често срещаният патогенетичен фон на коронавирусната инфекция както в острата фаза, така и в условията на възстановяване. Това е така, тъй като ЕК са основна цел при новия остър респираторен синдром, който е характерен за тежко протичане на инфекция от SARS-CoV-2 (9). Ендотелната дисфункция (ЕД) при COVID-19 има системен характер, обратима е в ранните етапи на заболяването и може да се проследи клинично и лабораторно. Поради това ЕД е логична терапевтична цел при COVID-19, a и при редица други клинични състояния (10,11).
Разглеждайки съдовата патология от друга перспектива отвъд съдово-хирургичната клинична практика, се налага категоричният извод, че съдовите нарушения са комплексни и засягат артерии, вени, капиляри и лимфни съдове. Съвременните проучвания върху ролята на ендотелната функция за протичането и прогнозата на хроничните съдови заболявания демонстрират, че нейното подобряване, а защо не и възстановяване, е ключов болестопроменящ фактор. Следователно, при лечение на пациенти в съдово-хирургичната клинична практика с диагнози като хронична венозна болест (ХВБ), хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК), е особено важно да се търсят медикаменти за преодоляване на ендотелната дисфункция. Не бива да подценяваме и факта, че пациентите с ХВБ и ХАНК са и с придружаващи заболявания като артериална хипертония, диабет и др, които със сигурност са съпроводени с ЕД. поставят въпроси за универсална съдова протекция с максимален ефект върху ендотелната функция.
Спецификата на тези заболявания поставя изисквания за универсални съдови протектори, които въздействат на артерии, вени, капиляри и лимфни съдове, както и постоянно въздействие върху ендотелната функция. Изискването за постоянно въздействие води до търсене на съдови протектори с висок профил на безопасност при постоянна употреба. В клиничната ми практика по съдова хирургия имам богат опит и отлични терапевтични резултати с природния универсален съдов протектор Entan VGcaps при пациенти с ХВБ и ХАНК. Освен това колектив Тишева и Господинов в свой научен обзор (12) разглеждат Entan не само като съдов протектор, а и като кардио-васкуларен протектор, което разширява терапевтичните възможности за дългосрочен контрол при пациенти с комплексна съдова патология. Entan представлява пълна и рационална природна комбинация от биофлавоноиди с цялостен ефект върху кръвоносните съдове.
Съдържа високопречистени и стандартизирани екстракти, които представят оптимални количества от биологично активните вещества проантоцианидин 80 мг и флавон гликозиди и терпин лактони 40 мг. Проантоцианидин повишава експресията на ензима NO-синтаза и последващата продукция на NO от ендотелните клетки. Проучвания доказват ефекта на проантоцианидин върху ендотел-зависимата вазодилатация (13). Двойно-сляпо, рандомизирано плацебо контролирано проучване оценява отговорите на кръвния ток на предмишницата към ацетилхолин, който е ендотел-зависим вазодилататор и към натриев нитропрусид, ендотел-независим вазодилататор. Изследват се здрави млади мъже преди и 2 седмици след ежедневно перорално приложение на 180 mg проантоцианидин или плацебо. Кръвният ток на предмишницата се измерва чрез плетизмография. Групата участници, които приемат проантоцианидин повишават отговора към ацетилхолин от 13,1 +/- 7,0 до 18,5 +/- 4,0 mL/min на 100 mL тъкан (p<0,05), а групата плацебо не променя отговора към ацетилхолин. Системната хемодинамика не се променя и в двете групи. Натриев нитропрусидн стимулираната вазодилатация е подобна преди и две седмици след лечние и в двете групи – проантоцианидин и плацебо. Прилагането на N(G)-монометил-L-аргинин, който е инхибитор на NO-синтазата, напълно премахва индуцираното от проантоцианидин увеличаване на отговора към ацетилхолин.
Тези открития предполагат, че проантоцианидин увеличава ендотел-зависимата вазодилатация чрез увеличаване производството на NO. Изводът от проучването е, че проантоцианидин би бил полезен за лечение на различни заболявания, чиято патогенеза включва ендотелна дисфункция (13). Освен синтеза на NO, проантоцианидин повишава ендогенния антиоксидантен капацитет с минимум 40% чрез въздействие върху ендогенните ензимни системи супероксиддисмутаза (SOD), глутатион пероксидаза и др. (14). Притежава и мощно противовъзпалително действие чрез инхибиране на циклооксигеназа 1 и 2 (COX1,2) (14). От своя страна флавон гликозидите и терпин лактоните (ФГТЛ), които представляват втората съставка на Entan, предотвратяват ендотелното увреждане, предизвикано от супероксидни процеси, понижават риска от развитието на атеросклеротични увреждания, повишават полуживота на ендотел-релаксиращите фактори и следователно предизвикат релаксация на кръвоносните съдове (16,17,18).
Сравнително разглеждане между флавон гликозиди и терпин лактони (Entan), Captopril и Aspirin установява значителен потенциал на ФГТЛ за забавяне на сърдечното ремоделиране след остър инфаркт на миокарда (19). Стандартната дозировка, в която е добре да се назначава Entan е 3 пъти по 1 капсула след хранене минимум 3 месеца. При пациенти с хронична съдова патология е желателно Entan да се използва постоянно (12). Базирайки се на научните данни за отделните екстракти в Entan, клиничните проучвания за двукомпонентния Entan, а също и преките наблюдения върху пациенти със съдова патология определят продукта като надеждна природна терапия. Entan се оформя като важен съдов протектор с максимален ефект върху ендотелната функция. Поради това Entan e добре да се включва в лечението на заболявания, чиято патогенеза се базира на ендотелна дисфункция. Високият профил на безопасност дава възможност Entan да се прилага постоянно от пациенти със съдови заболявания, артериална хипертония и диабет.
Библиография
1) Vane, J.R.; Anggard, E.E.; Botting, R.M. Regulatory functions of the vascular endothelium. N. Engl. J. Med. 1990, 323, 27–36.
2) Tare, M.; Parkington, H.C.; Coleman, H.A.; Neild, T.O.; Dusting, G.J. Hyperpolarization and relaxation of arterial smooth muscle caused by nitric oxide derived from the endothelium. Nature 1990, 346, 69–71.
3) Feletou, M.; Vanhoutte, P.M. Endothelial dysfunction: A multifaceted disorder (The Wiggers Award Lecture). Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2006, 291, H985–H1002.
4) Ambrosino, P.; Lupoli, R.; Tortora, A.; Cacciapuoti, M.; Lupoli, G.A.; Tarantino, P.; Nasto, A.; Di Minno, M.N. Cardiovascular risk markers in patients with primary aldosteronism: A systematic review and meta-analysis of literature studies. Int. J. Cardiol. 2016, 208, 46–55.
5) Ambrosino, P.; Lupoli, R.; Iervolino, S.; De Felice, A.; Pappone, N.; Storino, A.; Di Minno, M.N.D. Clinical assessment of endothelial function in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review with meta-analysis. Intern. Emerg. Med. 2017, 12, 877–885.
6) Zeiher, A.M.; Drexler, H.; Wollschlager, H.; Just, H. Modulation of coronary vasomotor tone in humans. Progressive endothelial dysfunction with different early stages of coronary atherosclerosis. Circulation 1991, 83, 391–401.
7) Savoia C, D’Agostino M, Lauri F, Volpe M. Angiotensin type 2 receptor in hypertensive cardiovascular disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. (2011) 20:125–32.
8) Savoia C, Schiffrin EL. Vascular inflammation in hypertension and diabetes: molecular mechanisms and therapeutic interventions. Clin Sci. (2007) 112:375–84.
9) Ambrosino, P.; Papa, A.; Maniscalco, M.; Di Minno, M.N.D. COVID-19 and functional disability: Current insights and rehabilita- tion strategies. Postgrad. Med. J. 2021, 97, 469–470.
10) Cornelissen, V.A.; Onkelinx, S.; Goetschalckx, K.; Thomaes, T.; Janssens, S.; Fagard, R.; Verhamme, P.; Vanhees, L. Exercise-based cardiac rehabilitation improves endothelial function assessed by flow-mediated dilation but not by pulse amplitude tonometry. Eur. J. Prev. Cardiol. 2014, 21, 39–48.]
11) Kourek, C.; Alshamari, M.; Mitsiou, G.; Psarra, K.; Delis, D.; Linardatou, V.; Pittaras, T.; Ntalianis, A.; Papadopoulos, C.; Panagopoulou, N.; et al. The acute and long-term effects of a cardiac rehabilitation program on endothelial progenitor cells in chronic heart failure patients: Comparing two different exercise training protocols. Int. J. Cardiol. Heart Vasc. 2021, 32, 100702.
12) Тишева С, Господинов К. Принос на Entan за профилактика и лечение на съдови увреди при COVID-19. GP news 2020 (5)
13) Nishioka K, Hidaka T, Nakamura S, Umemura T, Jitsuiki D, Soga J, Goto C, Chayama K, Yoshizumi M, Higashi Y. Pycnogenol, French maritime pine bark extract, augments endothelium-dependent vasodilation in humans. Hypertension Research, 30(9), 775–780.
14) Deveraj S et all. Lipids – 2002; 37(10): 931-934
15) Schafer A et all. Biomed Pharmacoter.2006; 60(1):5-9
16) Liu et al, 2004
17) Schafer A et all. Biomed Pharmacoter.2006; 60(1):5-9
18) Liu, et al, 2004: Antidiabetic effect of OPC in patients with diabetes type II
19) Santibañez JF, Quintanilla M, Bernabeu C. TGF-β/TGF-β receptor system and its role in physiological and pathological conditions. ClinSci. 2011;121:233–51.
