Брой 5/2022
Д-р Б. Кръстев, Д-р Н. Спасова,
Д-р Р. Савова, Д-р Д. Марков,
Д-р А. Боризанова,
Д-р Н. Георгиева, Д-р Р. Илиева,
Чл. кор. проф. д-р А.Гудев, д.м.
Клиника по кардиология, УМБАЛ “ Царица Йоанна – ИСУЛ ”, Медицински Университет-СОФИЯ
Резюме
Редовните физически натоварвания оказват положително въздействие върху сърдечносъдовата система. Те повлияват редица процеси, имащи отношение към намаляване честотата от неблагоприятни събития. В същото време, тежките физически натоварвания поставят на изпитание сърдечносъдовата система. Ето защо, при професионални спортни занимания е от изключителна важност нейната базисна оценка, с цел откриване на подлежаща патология и превенция на инциденти. При голяма част от активно спортуващите се откриват различни отклонения в сърдечната структура и електрическата ѝ функция, които представляват нормални адаптационни процеси. Тяхното разграничаване от подлежаща патология е от първостепенно значение в проследяването и рисковата стратификация на атлетите.
Благоприятните ефекти на спорта и редукцията на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност са основната причина, мотивираща медицинската общност да препоръчва практикуването на спорт. Физическите упражнения имат положителен ефект не само върху поддържането на нормално телесно тегло, но имат и протективен ефект по отношение на диабет, остеопороза, атеросклероза, онкологични заболявания и много други състояния. Освен това, голяма е и ролята им в поддържането на добро психическо здраве, което в съвременния динамичен живот е изключително важно. От друга страна обаче, интензивните упражнения могат да доведат до различни сърдечносъдови инциденти в контекста на индивидуалния риск и подлежащо заболяване.
Тук е моментът да си припомним трагичния инцидент с датския футболист Кристиан Ериксен на Европейското първенство по футбол през 2021 г., който изпадна в клинична смърт и само бързата намеса на медиците го спаси. Това поставя въпроса за правилната оценка и проследяване не само на атлетите, но и на хората, занимаващи се активно със спорт. Само прецизното им мониториране и преценка могат да предотвратят възникването на нещастни случаи. Чести причини за фатални инциденти са вродени заболявания като кардиомиопатии, патология на йонни канали, аномалия на коронарни артерии и други.
На първо място е важно да сме запознати с типовете спорт и до какви натоварвания водят. Най-общо, физическите натоварвания могат да се разделят на две големи групи.
• Първата група са динамични или аеробни упражнения, които в най-голяма степен адаптират кардио-пулмоналната система и тренират организма към издръжливост. Те се изразяват в повтарящи се изотонични контракции на дългите скелетни мускули. Към тази група се отнасят натоварванията при дисциплини като бягане, плуване, катерене, футбол, тенис и други.
• Вторият тип натоварвания са статични – за сила срещу определено съпротивление. Те в по-голямата си част са анаеробни и изометрични – фитнес, вдигане на тежести и т.н.
Работата на сърдечносъдовата система зависи от вида практикуван спорт и степента на натоварването, което тази активност изисква. Взимайки това предвид, Mitchel и сътрудници правят опит за класификация на различните видове спорт. Важното е да се отбележи, че при всеки вид дейност има в различна степен статични и динамични натоварвания.
Физическите натоварвания се измерват не само с тяхната продължителност и честота, но и с нивото на интензивност. За тази цел се използват следните показатели: метаболитни еквиваленти (МЕТ), максимална кислородна консумация (V̇О2max) и сърдечна честота като % от максималната за възрастта.
Метаболитните еквиваленти отразяват скоростта на разхода на енергия по време на тренировка, като 1 MET е равен на метаболитната скорост в покой от ≈3,5 ml O2/ kg/min. Друга единица, която измерва интензитета е аеробната мощност, изразяваща се като процент от VO2max. Сърдечната честота (СЧ), достигана при физически натоварвания, е лимитирана от възрастта, като максималната се определя по следната формула: СЧ = 220 – възраст.
Хемодинамика и спорт
Още в началото на физическото натоварване сърдечният мускул реагира с увеличен ударен обем, порaди по-голямото венозно връщане, което от своя страна увеличава крайното диастолно налягане на лява камера (ЛК) и оттам контрактилитетът ѝ. Вазодилатацията на съдовете в работещите мускули води до намаляване на резистентността и подобряване на перфузията. Систолното артериално налягане се покачва, за разлика от диастолното, което остава непроменено или спада леко. Пулмоналната циркулация се различава определено от системната по това, че е с ниска резистентност и голям капацитет. По този начин тя получава целия дебит на лявата камера при многократно по-ниско налягане. Това е дало отражение в големината и дебелината на дясната камера, далеч по-малка от тази на лява камера. По време на големи физически натоварвания сърдечният дебит може да достигне 35-40 L/min, нещо, което увеличава многократно налягането, но това се балансира от намаляване на резистентността на съдовете и увеличаване на комплайънса.
Структурни промени
Кратките физически натоварвания не водят до структурни промени, за разлика от дългите, които обикновено се асоциират със структурни промени на лява камера, зависещи от вида на практикувания спорт. Енергичните изотонични натоварвания, използвани за издръжливост, водят до увеличаване на ЛК обем и дебелината на стените – ексцентрична хипертрофия. Това позволява на сърцето да се адаптира към повишения минутен обем на сърцето, който спортната активност изисква.
При изометричните натоварвания, каквито са вдигането на тежести, се увеличава ЛК маса, без да се променя обема – промени, свързани с повишеното системно следнатоварване – концентрична хипертрофия.
Индивидите, практикуващи спорт с високи изотонични и изометрични натоварвания като академично гребане, имат промени и от двата типа.
Интересно е да се отбележи, че тези изменения търпят обратно развитие при преустановяване на активната спортна дейност, нещо, което ги отличава от патологичната ЛК хипертрофия в следствие на различни заболявания.
Понякога е трудно разграничаването между т.нар. „работна“ хипертрофия при атлети с кардиомиопатии, свързани също с хипертрофия. В тези случаи допълнителна информация ни дават данните от speckle tracking ехокардиографията и картата „bull’s eye”. При спортното сърце обикновено има леко намаление на лонгитудинлния стрейн в базалните сегменти, като глобалният стрейн може да е нормален или леко намален, докато при кардиомиопатии, свързани с патологична хипертрофия, тези промени са значително по- изразени. От друга страна, хипертрофията при спортисти рядко надхвърля 13-14 мм, а диастолната функция е нормална.
Електрически промени
Практикуването, най-вече на динамични спортове, каквито са колоезденето и гребането, се характеризират с повишен вагусов тонус, който е свързан със синусова брадикардия, синусови паузи, AV блок -I и II ст. – Mobitz тип I. Тези промени присъстват в покой, особено през нощта и изчезват при физически усилия. Друга характеристика при атлетите е повишен волтаж на QRS комплекса и ранна реполяризация, която се изразява с повишен стоеж на точката J спрямо ST сегмента и се манифестира особено в долно-латералните отвеждания. Ранната реполяризация се дължи на повишената вагусова стимулация и изчезва при физически усилия. Описаните промени са бенигнени и се дължат на активната спортна дейност. Отрицателните Т вълни от V1-V3 под 16-годишна възраст, както и отрицателни Т вълни от V1-V4 при афроамериканци са също обичайна находка при активно занимаващите се със спорт. Ектопичен предсърден ритъм, ритъм от AV съединението, непълен десен бедрен блок (НДББ) са също нерядко срещани и са част от нормалните промени при такива лица.
Скрининг
Анамнезата заема важна част от прегледа на спортиста. Особено важно е да бъде разпитан за фамилната обремененост за сърдечносъдов инцидент (мъже <55 г. и жени < 65 г.), както и за наличието на известни ритъмно-проводни нарушения (РПН) в семейството. Персоналната анамнеза трябва да е свързана с гръдна болка при физически усилия, синкопи и пресинкопи, аритмичен пулс, повишено артериално налягане и други. При статуса е важен оглед за Марфаноиден хабитус, аускултация и търсене на систолни шумове с интензитет >2/6 и диастолни шумове, фиксирано раздвоен или акцентуиран втори тон и други.
ЕКГ е от съществено значение за правилната преценка на риска. Търсят се потенциално опасни състояния като синдром на скъсения или удължен QT интервал, Бругада, Ленегре, WPW синдром и т.н. Възможностите на ЕКГ за диагноза на ранна коронарна болест или аномалия на коронарните артерии е лимитирана. При такива пациенти е уместно да бъде направен стрес тест. Холтер ЕКГ влиза в съображения при оплаквания от сърцебиене, палпитаций, неритмичен пулс от страна на спортиста.
Всички пациенти с отклонения в статуса, ЕКГ, както и с неясна анамнеза, включително и фамилна, подлежат на детайлен ехокардиографски преглед. Там обръщаме внимание на размера на сърдечните кухини, дебелина на стени, клапни промени, кинетика, систолна и диастолна функция. На таблица 2 са изброени основни РПН и тяхната характеристика.
Аномалии на коронарните артерии често са свързани с внезапна сърдечна смърт при атлети, но рядко след 40-годишна възраст. Причина за това може да се търси в повтарящи се епизоди на исхемия и развитие на миокардна фиброза и склонност за развитие на камерни аритмии при усилена тренировка. Често тези съдове, поради аномалното си излизане, могат да бъдат компресирани от други структури. Тази вродена патология се диагностицира с различни контрастни образни методи като компютърна томография, ЯМР и т.н.
Миокардният мост е състояние, при което миокардът покрива епикарден сегмент от коронарната артерия, водещ до компресия и ефект на Вентури (засмукване) с индуциране на исхемия, особено при физически усилия.
В заключение бихме могли да кажем, че активно спортуващите трябва да имат регулярни комплексни прегледи за оценка на сърдечносъдовата функция. Бъдещата превенция на нещастните случаи, свързани със спорт, трябва да се базира на продължаващи усилия, с които да разберем по-добре субстрата и механизмите на внезапната сърдечна смърт, които ще ни помогнат да изработим по-добри скринингови критерии за рисковите индивиди. Необходима е тясна колaборация между медицинските и спортните организации.
Използвана литература:
1. 2020 ESC Guidelines on Sports Cardiology and Exercise in Patients with Cardiovascular Disease.ESC Clinical Practice Guidelines
2. Zorzi A, Corrado D. IL cuore d’atleta e la prevenzione della morte improvvisa nello sport. Manuale di Cardiologia 2019
3. Sharma S, Drezner JA et al. International reccomendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes. J Am Coll Cardiol 2017 Feb 28;69(8):1057-1075
4. Corrado D, Pelliccia A et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J. 2010 Jan;31(2):243-59
5. Е. Кинова и А. Гудев. Ехокардиография при хипертрофична кардиомиопатия: Значение за фенотипната характеристика, диагнозата и терапевтичното поведение. БЪЛГАРСКА КАРДИОЛОГИЯ том ХXII, 2016, № 3
Адрес за кореспонденция:
д-р Божидар Кръстев, Клиника по кардиология,
УМБАЛ “Царица Йоанна – ИСУЛ ”
ул. “Бяло море”, 8
1527, София
e-mail: krustev80@abv.bg
