Брой 1/2010
Проф. Кунчо Кунев
Проф. Кунев, ваша пациентка каза, че имате златни ръце. Основно с карциноми ли се занимавате?
Аз съм поливалентен специалист няма нещо в нашата облает, което да не оперирам. От 10 години съм основен оператор на кохлеоимпланти на глухи деца.
Значи имате добра представа как общопрактикуващите лекари се справят на предната фронтова линия?
Да. Тъй като са първите, които се срещат с началните оплаквания на пациентите, те трябва да имат познания в нашата област, макар и не основни, но да знаят кого и към кого да насочат. вторият основен въпрос е: кога могат да си позволят да се занимават с терапия на УНГ болести и кога това не е тяхна работа, а довежда до излишно забавяне на болния. Не може туморите на сливиците да се бъркат с ангина, например, и пациентът да идва при нас в четвърти стадий, когато шансовете му за оцеляване са много малки!
Имате ли такива случаи?
Мойте впечатления са, че през последните години се наблк)дава забавяне на насочването на пациентите към специалисту и по-точно къено поставяне на диагнозата. 75-80% от пациентите с карцином идват в трети-четвърти стадий, което е лош белег за нашето здравеопазване. Защото, създавайки общопрактикуваиците лекари, ние ги натоварихме с една несвойствена за тях дейност те трябваше да поемат и профилактика, и оториноларингологична помощ, и детска консултация, и акушерогинекологична дейност. ОПЛ бяха накарани да оборудват в кабинетите си кътове за изследване на уши. в някои моменти аз бих се затруднил да поставя диагнозата остър отит на едно кърмаче, а колега с обща практика, като сложи фунийката, трябва да реши дали има отит. И за да бъдат всички по-спокоини, се даба антибиотик. Естествено, семейните лекари са прави за себе си, аз не ги обвинявам.
Кои са най-честите пропуски? Да започнем от катарите на горните дихателни пътища!
Много ОПЛ смятат, че катарите на горните дихателни пътища са банални и че всеки може да ги лекува. въпросът е там, че понякога те са мантия на нещо по-неприятно и сериозно. Пациент с рак на ларинкса, който е разположен не на гласните връзки, а във вестибула, идва на преглед с неконкретно оплаквания дискомфорт, чувство за чуждо тяло, тембърът му може да бъде леко променен. И семейният лекар казва: „Ти си настинал, ето ти антибиотик.“
След една седмица го сменя с втори, защото нещата не вървят, после с трети (да не говоря за резистентността, която се придобива!), без да се мисли за малигнен процес. Такива хора стигат и до нас, обикновено много къено.
Затова аз постоянно повтарям, че ОПЛ винаги трябва да имат минимална онкологична мисъл! По-добре излишно да разходят пациента при доктор, който гледа и вижда,
Проф. Кунчо Кунев е ръководител на клиниката и катедрата по УНГ при ИСУЛ, зам.ректор на МУ София и национален консултонт по оториноларингология.
(ненапразно употребявам този израз), отколкото карциномът да бъде пропуснат.
Какъв е последният случай, с който се сблъскахте?
Само преди няколко дни при мен дойде мъж на 28 години, който в рамките на последните 3 месеца забелязва първо промяна на тембъра, след това бучка на шията, дали му антибиотик и поставили диагноза лимфаденит. Човекът е с рак на ларинкса, който протича много коварно и безсимптомно. При наличие на подутина на шията не може да мислиш, че тя се дължи само на банален лимфаденит! При 95 % от лимфаденитите, причинени от метастаза, първичното огнище е в ушите, носа или гърлото.
Продължавайки в тази насока, бих искал да спомена друг проблем карциномите на назофаринкса (или епифаринкса), които сицо късно се диагностицират.
в епифаринкса се отваря евстахиевата тръба, тя изравнява налягането от двете страни на тъпанчевата мембрана и това е абсолк)тно условие за нормален слух. При един туморен процес в назофаринкса, особено ако е на страничната стена, най-често има намаление на слуха. Някои ОПЛ лекуват с антибиотик едностранно намаление на слуха и подутина на шията! Да не говорим за това, че понякога такива болни попадат при колеги, които сицо нямат онкологична насоченост, и говорят за катари на евстахиевата тръба.
Най-големият парадокс в диагностицирането са туморите на мезофаринкса с локализация на сливиците и на корена на езика. Симптоматиката на туморите на сливиците върви изцяло като при една ангина илла зачервяване на гърлото, неприятен дъх, възможен е и налеп, болки… Дават се с месеци антибиотици (ОПЛ: „Да, да, спокойно, няма проблем, ще сменим антибиотика!“). в резултат туморите на сливиците се откриват много късно, а са с такава локализация, че могат да се отстранят лесно и имат много добра прогноза.
Какво ще кажете за туморите на езика?
Те са в регион, който също е лесен за изследване, но за тях винаги се мисли продължително време. близките на болния казват: „Имаше афта, лекуваха го стоматолози…“. Тези карциноми протичат също много коварно и трябва колкото се може по-навреме да се хванат, след което да се проведе комплексно мултидисциплинарно лечение. По принцип в онкологията една птичка пролет не прави. Необходим е широк кръг от колеги, които имат достатъчно познания, за да се обсъди и изгради правилната стратегия на лечение дали ще се започне с хирургия, с лъчетерапия и последваща хирургия, или обратното, кога да се вкл1очи химиотерапия и т. н.
Покрай неоплазмите бих желал да напомня за един много, много неприятен процес, който набира сили през последните 20 години. От моята младост си спомням за папиломатозата в детската възраст. Имахме пациенти, които бяха минали през 70-80 общи анестезии, докато стигнат до пубертета. Смяташе се, че след него папиломите на фаринкса и ларинкса намаляват.
Какво е по-различно днес?
Hue наблюдаваме бум на папиломатоза при млади мъже и жени в областта на ларинкса и хипофаринкса. Това е доброкачествено заболяване, което се причинява от същия вирус, който причинява папиломатозата на влагалището и маточната шийка. И всичко това е свързано с оралната любов. На младите хора трябва да се разяснява хигиената на секса, защото веднъж закачат ли се за тези папиломи, отърваването е трудно. Патологоанатомично най-често се откриват вируси с номера 6,11,12. Шестицата е с по-добра прогноза, но всичко е много индивидуално. Освен хирургично лечение, ние правим и имунотерапия, но напоследък забелязваме не малко случаи, които малигнизират. Сега имам две пациентки и един 19-годишен мъж с папиломатоза на ларинкса. От опит знам, че колкото е по-млад човек, толкова последиците са по-лоши.
Как да се поддържа тази хигиена?
Да се внимава с партнъорите/ките, да се избягва безразборният секс…
Дойде ли октомври-ноември, пред кабинетите на ОПЛ като че ли има едни и същи разтревожени майки, които водят деца с КГДП.
Да. При по-задълбочен разговор с майката става ясно, че детето спи с отворена уста, вечер похърква. „Аз разборам кога ще се разболява носът му още повече се запушва, прави задна ангина и нощно време почва да кашля, понякога повръща, друг път изплючва храчки. Секретите не изтичат отпред, а като че ли нещо отзад е запушено. И ми се струва, че усилва звука на радиото и на телевизора“, разказва майката.
Това са децата с трета ели вица, която често се възпалява. По съседство процесът отива в евстахиевата тръба и може да доведе до остър отит. И се завърта един кръг от остри отити, тонзилити, аденоидити, сменят се антибиотици, родителите вземат болнични… в същия момент някои алерголози и педиатри много лесно отсучат, че детето е алергично и почват да го тъпчат с противоалергични лекарства. Това продължава 3-4 месеца и никой не се сеща, че детето има трета сливица, която е резервоар на инфекция.
Кое е правилното лечение?
Радикалното. Като чува това, майката казва: „Имам приятелка, която сподели, че детето й го оперирали и сливицата рецидивирала.“ Действително, има деца, при които третата сливица рецидивира. На тази майка трябва да се обясни, че е възможен рецидив след година-две, но през това време детето ще се стабилизира, ще закрепне, а една анестезия в повече не е фатална.
Има и друга група деца, които не боледуват често, но са с трета сливица и спят с отворена уста. При инфекция евстахиевата тръба се запушва, не се вентилира, образува се негативно налягане в средното ухо у излив на серозна течност в средното ухо получава се серозен отит.
Какви са симптомите?
Детето не чува добре и спи с отворена уста. Тъпанчевите мембрани са бледи и със заличени рефлекси нещо, което семейният лекар не би могъл да види. Ауодиограмата показва проводно намаление на слуха, а тимпанометрията сочи липса на проходимост на евстахиевата тръба. Тук възниква въпросът, който трябва да решат оториноларингологът, семейният лекар и майката.
Hue казваме, че детето трябва да се оперира, иначе тази течност ще се организира и ще се получи трайно намаление на слуха. Операцията е малка цепва се леко тъпанчевата мембрана и се слагат „макарички“. Те се държат няколко месеца и след като се подобри функцията на евстахиевата тръба, се отстраняват.
А какво очаквате да каже семейният лекар?
в този момент най-довереното лице на майката е семейният лекар. Тя отива при него и той трябва да й обясни, че наистина друг начин за лечение на тези отити няма. За детето няма нищо опасно, то няма да оглушее. Напротив, ако интервенцията не се предприеме, може да настъпят неприятии усложнения. Освен това трябва да се отстрани третата сливица.
Кои други заболявания са чести през зимния период?
Субхордалните ларингити. От тях боледуват предимно деца на 6-7-8 години. Колкото децата наближават 10та си година, толкова повече тези ларингити се разреждат. Заболяването е вирусно, детето може да е имало лека кашлица през деня, но без температура. През нощта майката скача, защото то е с пристъп, бори се за въздух, има лаеща кашлица и започват да се търсят доктори. Много път и, още на улицата, където въздухът е по-влажен, пристъпът се купира.
Къде е патологоанатомичният процес?
в тази възраст под гласните връзки има рехава съединителна тъкан. възпалението води до нейното набъбване и до стесняване на лумена на трахеята и затова има затруднено вдишване, не издишване това е характерното за субхордалния ларингит.
Често ли се среща в общата практика?
Много деца боледуват често някои може в продължение на години да правят по 3-4 пристъпа годишно. Hue години наред вече нямаме тежки случаи. Най-доброто лечение на субхордалния ларингит е, преди да се стигне до лекаря за първа медицинска помощ, детето да се изведе на чист въздух, където парциалното налягане на кислорода е по-голямо. Може да се направи и най-баналното в банята се пуска вода и детето се оставя да подиша влажен въздух. Инхалациите с лайка също помагат, макар че понякога тя изсушава лигавиците. Най-радикалното лечение е назначаването на кортикостероиду, които много бързо копират пристъпа.
Нека да се върнем на проблема с острите отити!
в средното ухо инфекцията попада по три пътя през евстахиевата тръба, по хематогенен път (особено при грип) и чрез тъпанчевата мембрана когато тя не е интактна. Най-честият път е през тръбата, например от хрема, която довежда до катар на евстахиевата тръба и последващо възпаление на средното ухо. Детето си ляга спокойно и през нощта се събужда с болки в ушенцето. Има у пациенти, които казват, че ухото ги боли при преглъщане. Но във всички случаи такава комбинация остър отит и нормален слух няма. Категорично! Няма болен орган без нарушена функция, а в случая това е слухип.
Как се лекува острият отит?
Семейният лекар трябва да обясни на майката, че найчести са вирусните отити, в началото на които все още няма бактерии. Затова на този етап в никакъв случай не трябва да се прилага антибиотично лечение. Когато бях млад лекар, баби и дядовци водеха внуците си на преглед и аз ги питах ти едно време как си лекуваше децата, когато имат болка в ушите? Отговорът беше: „Сложа му топличко, аналгинче и на другия ден може нищо да му няма“. Защо тогава помъкна посред нощ това дете ние какво повече ще му направим? Но в същия момент много лекари ще изпишат антибиотик, което категорично не е редно.
А какво трябва да се прави?
Инфекцията е тръгнала по евстахиевата тръба значи, тя трябва да се отпуши с капки и мехлем за нос. второ, да се затопли ухото, да се сложат капки, но те да съдържат не антибиотик, а локален анестетик/аналгетик. (При катарални отити няма никаква полза от капки с кортикостероиду и антибиотик.) След това е необходимо да се изчака ден-два, за да се преценят нещата. Организмът трябва сам да се пребори. Антибиотик трябва да се предписва много отговорно. Лично аз рядко изписвам антибиотик, но когато го правя, изписвам добър антибиотик.
Има много случаи на увреждане на слуховия нерв след КГДП. Ако се дава антибиотик още в началото, може ли то да бъде предотвращено?
Грипните вируси могат да увредят вътрешното ухо и да се получи внезапно намаление на слуха. При възрастни хора това е в резултат на спазми на лабиринтната артерия или на исхемичен инсулт. в повечето случаи слухът намалява внезапно. Пациентът казва: „Както си вървях, изведнъж ухото ми писна и спрях да чубам.“. Терапията е със съдоразширяващи средства и много витамини, но вероятността да се възстанови слухът е много малка. Смята се, че колкото повече време минава, толкова повече намаляват шансовете за възстановяване.
А ако лечението се почне още в началото на вирусната инфекция?
Никой не може да гарантира, че спазъмът ще се отпусне. Ако до един-два дни след терапията не почне леко възстановяване на слуха, резултатите ще бъдат минимални.
Въпросът е там, че в някои случаи човек въобще не подозира за това увреждане и едва след месец-два забелязва, че слухип му намалява.
вярно е. Това се случва при възрастни хора. Сега е на мода, заради клиничната пътека, такъв пациент да се хоспитализира и да му се вливат съдоразширяващи медикаменти.
Искате да кажете, че ползата не е голяма?
Това е на дървен крак компрес.
Напоследък много се говори за кохлеарни импланти, които се поставят на деца в ранна възраст. Каква е ролята на семейния лекар?
Първият, който се среща с новороденото след излизането му от родилния дом, е семейният лекар и негова е задачата да забележи дали то има слух. Колкото по-рано се открие глухотата, толкова по-големи са шансовете за предприемане на адекватни мерки.
Какво имате предвид?
Само няколко болници у нас извършват слухов скрининг 24 часа след раждането на детето. Затова най-често едва след като то стане на годинка, родителите споделят с лекаря, че казва само някакви срички. До преди десетина години децата, които не чуваха, бяха обречени да посещават училища за глухи и да се учат да общуват с мимически методи. През 1975 г. беше извършена първата кохлеоимплантация в света (в Австралия), а от 10 години тя се прави и у нас. На абсолютно глухи деца се поставя едностранно или двустранно специален апарат, като в кохлеята влиза електрод.
След това започва голямата борба на мама и тати, баба и дядо, защото майчин език се учи в семейството. Hue имаме около 300 оперирани деца и те са с прекрасни резултати. Но тук е изклкючително важна мотивацията на семейството то трябва да иска да има нормално чуващо и развиващо се дете. Разбира се, става въпрос за индивидуално развитие, което е различно и при децата с нормален слух, така че не може да се очаква имплантираните деца да проговорят по едно и също време. Но така или иначе семейните лекари са тези, които трябва да мислят за глухотата, и ако се касае за вродено заболяване, детето да се оперира.
Коя е оптималната възраст за кохлеоимплантация?
До 6-ия месец след раждането ние трябва да имаме ясна диагноза и детето да се протезира, за да знае, че около него съществуват някакви шумове. Имплантацията се извършва след първата годинка. Детето започва да възприема звуците, трасират се пътищата към мозъка и след година-година и половина се развива говорът му. Така на 6-7 години то ще може да отиде в нормално училище. Имаме деца с кохлеомипланти, които пеят, танцуват, учат езици…
Кохлеоимплантът веднъж завинаги ли се слага?
Божа работа имаме случаи, когато веднага се налага реимплантация. в същото време трябва да се има предвид фактът, че преди 10 години апаратите бяха с едни технически възможности, а сега са по-съвършени и това се отчита от самите деца.
Такава операция прави ли се и на възрастни хора?
Да наскоро оперирахме студентка, която беше оглушала двустранно след грип и днес тя живее и се чувства нормално. След менингит също е възможно двустранно
оглушаване. в такъв случай пациентът трябва да се оперира колкото се може no-рано, тъй като съществува опасност от калцифициране на кохлеята.
Да не пропуснем сливиците и големия въпрос да се оперират или не?
Да, въпрос, който се поставя непрекъснато. По принцип тонзилата е част от имунния апарат на човека, тя има около 26 квадратни сантиметра повърхност смятайте за какво бойно поле става дума! Махайки сливиците, ние лишаваме пациента от един имунен орган и отваряме широко входната врата за инфекциите, които много полесно ще могат да слизат надолу.
Пациентът казва: Да, ама на мен гърлото ми много често се зачервява и ме боли. На въпрос: Правиш ли ангини?, отговаря отрицателно. Като махнем сливиците, ти пак ще имаш тези оплаквания ще правиш много повече фарингити и ларингити! Да, ама на мен ми казаха, че иначе съм застрашен от ревматизъм. Аз питам: колко са тонзилитите, които довеждат до ревматизъм?
Все пак кои са обективните показатели за аденоектомия?
По принцип показателите за отстраняване на сливиците са от локално и общо естество. Прието е, че при 3-4 ангини, но гнойни, с налепи, може да се мисли за махане на сливиците. Но катаралните ангини в никакъв случай не са показател. Често пъти лекарите (случва се и на оториноларинголози) натискат сливицата и казват: „Ау, излиза гной!“. Това не е гной, а олющен епител, мъртви бактерии и остатъци от храна, които миришат неприятно. Сливицата има предна и задна дъга при съкращаването тя изхвърля тези неща и много пъти те се възприемат като гной и на пациентите се препоръчва операция. Смятам, че много прецизно трябва да се реши кога да се предприеме махане на сливиците и дали с това ще направим добро на пациента или ще му навредим. Спомням си, че предо години сливиците се отстраняваха поголовно, защото се смяташе, че причината за алопецията е фокално огнище в сливиците. Що сливици сме махали тогава, но не видяхме на никого да му поникне коса!
Връзката на кардиологичните и нефрологичните проблеми със сливиците трябва да се докаже и тогава те да се оперират. Честите перитонзиларни абсцеси са един от показателите от локално естество, но тази диагноза трябва да се постави много прецизно. Природата не е сложила сливиците за красота и те не са някаква нейна приумица!
Има ли терапия в света, която още не е стигнала до нас?
Не, всичко в областта на оториноларингологията се извършва и у нас. Може би в областта на парафарингеалните тумори има какво още да се направи. Но те са толкова малко дали имат и десетина случаи годишно.
Разговора води Павлина Михайлова
